Austauschbluttransfusion

Austauschtransfusion

Die Austauschtransfusion nimmt einen einzigartigen Platz in der Geschichte der neonatalen Gelbsucht ein, da sie die erste Intervention war, die eine wirksame Kontrolle der schweren Hyperbilirubinämie ermöglichte und Kernikterus verhinderte. Zusätzlich zur sofortigen Kontrolle der Hyperbilirubinämie erreicht eine Austauschtransfusion bei immunvermittelten hämolytischen Erkrankungen auch (1) die Entfernung von antikörperbeschichteten roten Blutkörperchen (eine Quelle für „potenzielles“ Bilirubin), (2) die Korrektur von Anämie (falls vorhanden) und (3) die Entfernung von mütterlichen Antikörpern. Ein „doppelter Volumen“ -Austausch bezieht sich auf einen Austausch des doppelten Blutvolumens des Neugeborenen oder ungefähr 170-200 ml / kg und entfernt ungefähr 110% des zirkulierenden Bilirubins (extravaskuläres Bilirubin gelangt während des Austauschs in das Blut), aber nur 25% des gesamten Körperbilirubins. Die Austauschtransfusion ist bei der Entfernung von Gesamtkörper-Bilirubin viel weniger effizient, da sich der Großteil des Bilirubins des Säuglings im extravaskulären Kompartiment befindet (Valaes, 1963). Die Bilirubinspiegel nach dem Austausch liegen ungefähr bei 60% der Werte vor dem Austausch, aber die schnelle (~ 30 min) Reäquilibrierung von Bilirubin zwischen den vaskulären und extravaskulären Kompartimenten führt zu einem Rückprall der Serumbilirubinspiegel auf 70% -80% Vor dem Austausch (Brown et al., 1957).

Austauschtransfusionen werden am einfachsten über die Nabelvene unter Verwendung eines 5- oder 8-French-Nabelschnurkatheters durchgeführt, der gerade weit genug eingeführt wird, um einen freien Blutfluss zu erhalten (normalerweise nicht mehr als der Abstand zwischen dem Xiphoid-Prozess und dem Nabel). Die „Push-Pull“ -Methode mit einer einzigen Spritze und einem speziellen Vierwegehahn ermöglicht es einem einzigen Bediener, den Vorgang abzuschließen (Abb. 84.12; (Watchko, 2000). Da die Wirksamkeit eines doppelten Volumenaustausches eine direkte Funktion der ausgetauschten Albuminmasse ist (Valaes, 1963), sollte die ideale Ersatzflüssigkeit sowohl ein hohes Plasmavolumen als auch eine hohe Albuminkonzentration aufweisen, um die Menge an bilirubinfreiem Albumin zu optimieren eingeführt in den Kreislauf des Säuglings. Dementsprechend wird rekonstituiertes Vollblut, d.h. gepackte rote Blutkörperchen, die mit frischem gefrorenem Plasma zu einem Hämatokrit von ungefähr 40% gemischt werden, bevorzugt. Das adulte frischgefrorene Plasma sorgt für eine hohe Albuminkonzentration und der Hämatokrit von 40% für ein hohes Plasmavolumen. Rekonstituiertes Vollblut sollte im Falle einer immunvermittelten hämolytischen Erkrankung weniger als 72 Stunden alt und frei von dem betreffenden Antigen sein.

Obwohl das Risiko für eine Graft-versus-Host-Erkrankung nach einer Austauschtransfusion äußerst selten ist, sollte Blut für die Austauschtransfusion bestrahlt werden. Das Blut sollte durch einen Blut- / Flüssigkeitswärmer auf Körpertemperatur erwärmt werden. Der tatsächliche Austausch sollte langsam in Aliquots von 5-10 cc / kg Körpergewicht durchgeführt werden, wobei jeder Entzugsinfusionszyklus eine ungefähre Dauer von 3 Minuten hat (Aranda und Sweet, 1977). Bei diesem Ansatz sollte ein doppelter Volumenaustausch ungefähr 1,5 ± 0,5 Stunden dauern und schädliche hämodynamische Veränderungen vermeiden (Aranda und Sweet, 1977).

Während des Austauschs sollten die Vitalfunktionen des Kindes genau überwacht werden, einschließlich Elektrokardiogramm, Atmung, Sauerstoffsättigung, Temperatur und Blutdruck. Die zusätzliche Calciumgluconatverabreichung während der Austauschtransfusion hat wenig Einfluss auf serumionisiertes Calcium (Maisels et al., 1974; Ellis et al., 1979; Wieland et al., 1979), und eine zu schnelle Infusion von Kalzium kann Bradyarrhythmien oder Herzstillstand verursachen. Wenn sich eine symptomatische Hypokalzämie entwickelt, ermöglicht ein vorübergehendes Absetzen des Verfahrens die Wiederherstellung normaler Kalziumspiegel, da das Citrat (das Kalzium bindet) von der Leber metabolisiert wird. Postexchange-Studien sollten Bilirubin, Hämoglobin, Thrombozytenzahl, ionisiertes Calcium, Serumelektrolyte und Serumglukose umfassen.

Die unbeabsichtigten Folgen einer Austauschtransfusion umfassen unter anderem kardiovaskuläre, hämatologische, gastrointestinale, biochemische und infektiöse Gefahren (Watchko, 2000). Die zuvor gemeldeten Gesamtmortalitätsraten im Zusammenhang mit Austauschtransfusionen lagen zwischen 0,3 und 0,95 pro 100 Verfahren (Hovi et al., 1985; Keenan et al., 1985), und eine signifikante Morbidität (Apnoe, Bradykardie, Zyanose, Vasospasmus, Thrombose) wurde bei 6,7% der Säuglinge beobachtet, die in der NICHD Collaborative Phototherapy Study (Keenan et al., 1985). Diese Raten sind jedoch möglicherweise nicht auf die aktuelle Ära verallgemeinerbar, wenn wie bei den meisten Verfahren die Häufigkeit der Leistung eine wichtige Determinante für das Risiko darstellt und die Erfahrung mit Austauschtransfusionen abnimmt (Newman und Maisels, 1992). Es ist durchaus möglich, dass die Mortalität (und Morbidität) für dieses jetzt selten durchgeführte Verfahren höher ist als zuvor berichtet. Auf der anderen Seite enthielt keiner der Berichte vor 1986 zeitgemäße Überwachungsfunktionen wie Pulsoximetrie. Jackson (1997) berichtete über eine Gesamtmortalitätsrate von 2% (2/106) im Zusammenhang mit Austauschtransfusionen zwischen 1980 und 1995. Bei kranken Säuglingen bestand ein Risiko von 12% für schwerwiegende Komplikationen aufgrund einer Austauschtransfusion (Jackson, 1997). Darüber hinaus betrug bei Säuglingen, die zusätzlich zur Hyperbilirubinämie als krank mit medizinischen Problemen eingestuft wurden, die Inzidenz von Komplikationen im Zusammenhang mit Austauschtransfusionen, die zum Tod führten, 8% (Jackson, 1997). Es gab keine verfahrensbedingten Todesfälle bei 81 gesunden Säuglingen (Jackson, 1997). Symptomatische Hypokalzämie, Blutungen im Zusammenhang mit Thrombozytopenie, katheterbedingte Komplikationen und Apnoe-Bradykardie, die eine Wiederbelebung erforderten, waren häufige schwerwiegende Morbiditäten, die in dieser Studie beobachtet wurden. Schließlich, obwohl das Risiko jetzt sehr gering ist, sind die Risiken pro getesteter Einheit für bekannte transfusionsübertragene Viren in den Vereinigten Staaten wie folgt: für das humane Immundefizienzvirus 1: 1.467.000; für das Hepatitis-C-Virus 1: 1.149.000; und für das Hepatitis-B-Virus 1: 282.000 (Carson et al., 2012).