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Behandlung / Management

Das Management von BPSD umfasst die Auswahl eines geeigneten Umfelds, die Behandlung von Beschwerden, die Implementierung nicht-pharmakologischer Interventionen und die Durchführung systematischer Studien mit evidenzbasierten pharmakologischen Therapien. Sofern die Patienten sich selbst oder andere nicht gefährden, sollten die Interventionen erst beginnen, nachdem eine Basislinie festgelegt wurde, indem die Zielsymptome wie oben beschrieben identifiziert und quantifiziert wurden.

Wählen Sie eine geeignete Einstellung: Der erste Schritt im Management besteht darin, über die richtige Einstellung für die Behandlung zu entscheiden und Sicherheitsprobleme anzugehen. Patienten mit Delirium werden oft am besten in einem Krankenhaus behandelt, um die medizinische Beurteilung zu erleichtern und weil parenterale Medikamente erforderlich sein können. Die Überweisung an eine geropsychiatrische Einheit ist für medizinisch stabile Patienten geeignet, die sich selbst oder andere gefährden (Aggression mit Verletzung oder Verletzungsfähigkeit, Verweigerung von Flüssigkeiten oder grundlegender Hygiene, suizidales Verhalten), insbesondere wenn die Pharmakotherapie abgelehnt wurde oder unwirksam ist. Bis zum Transfer müssen Patienten, die sich selbst oder anderen gefährlich sind, mit einer Einzelbeobachtung überwacht werden, und die Behandlung mit Antipsychotika ist in der Regel nach einer Risiko-Nutzen-Diskussion mit ihren Leihmüttern oder Erziehungsberechtigten erforderlich.

Beschwerden behandeln: Vor BPSD-spezifischen Eingriffen sollten alle Patienten wie oben beschrieben auf Ursachen von Beschwerden (z. B. Schmerzen, Verstopfung, Harnverhalt, ist die Umgebung zu warm / kalt / laut) untersucht und behandelt und angemessen behandelt werden.

Nicht-pharmakologische Interventionen bei BPSD

Der nächste Schritt im Management ist die Implementierung nicht-pharmakologischer Interventionen, die allein bei leichter BPSD ausreichen können und immer mit einer Pharmakotherapie einhergehen sollten. Geriatrie-Organisationen und Experten befürworten die Verwendung von nicht-pharmakologischen Interventionen für BPSD, obwohl eine Meta-Analyse von 10 randomisierten kontrollierten Studien bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Demenz keinen Nutzen ergab, mit Ausnahme der Musiktherapie bei der Verringerung der gesamten BPSD und der Massagetherapie bei der Verringerung der Depression.

Ausbildung zum Pflegepersonal: Diese Metaanalyse schloss jedoch Interventionen aus, die sich auf das Training von Pflegekräften konzentrierten, was sowohl bei der Reduzierung einer Reihe von BPSD als auch bei der Verbesserung des Wohlbefindens von Pflegekräften wirksam ist. Caregiver Training konzentriert sich in der Regel auf das Verständnis von Verhaltensstörungen als Reaktion auf Beschwerden, unerfüllte Bedürfnisse oder Versuche zu kommunizieren; Schaffung beruhigender Umgebungen mit optimalen Stimulationsniveaus; und auf Patienten auf eine Weise reagieren, die problematische Verhaltensweisen deeskaliert (z. B. Ablenkung, Patienten klare Anweisungen und einfache Entscheidungen geben, das Verhalten nicht belohnen). Die Alzheimer’s Association bietet sowohl Online-Bildungsmodule als auch persönliche Schulungen an, die den Betreuern auch professionelle und Peer-Unterstützung bieten. Bei Patienten, deren BPSD hauptsächlich während der Körperpflege auftritt, zeigte eine randomisierte Crossover-Studie an mehreren Standorten, dass das Training von Pflegekräften zur Durchführung eines Protokolls namens Bathing without a Battle (online verfügbar) die Erregung, die Badezeit und den Einsatz von Antipsychotika reduzierte.

Andere nicht-pharmakologische Ansätze: Während andere nicht-pharmakologische Interventionen als das Training von Pflegekräften und die Musiktherapie in randomisierten, kontrollierten Studien nicht durchweg wirksam für die gesamte BPSD waren, können sie einzelnen Patienten zugute kommen und im Gegensatz zu Medikamenten selten Nebenwirkungen haben. Einige davon umfassen Aromatherapie, helle Lichttherapie zur Verringerung zirkadianer Störungen, Massage, multisensorische Stimulation und Reminiszenztherapie, bei der Patienten ihre Vergangenheit durch Gespräche, Fotos oder Musik überprüfen. Einige Interventionen mit anekdotischer Wirksamkeit bei der Agitation umfassen das Ausführen einfacher Aufgaben für Patienten, z. B. das Falten von Wäsche oder die Verwendung beschäftigter Steppdecken (Schoßsteppdecken mit angehängten interessanten Gegenständen wie Reißverschlüssen, Klettverschluss, Perlen, Krawatten usw.) und gewichtete Decken (ähnlich denen zur Beruhigung von Kindern mit weit verbreiteten Entwicklungsstörungen). Eine klinische Studie (ClinicalTrials.gov ID NCT03643991) ist derzeit im Gange, um letztere zu bewerten. Im Allgemeinen sind nicht-pharmakologische Ansätze gut verträglich, aber seltene Fälle von Verschlechterung der Agitation sind bei der Musiktherapie aufgetreten.

Pharmakologische Interventionen bei Agitation und Aggression

Psychopharmaka werden häufig zur Behandlung von BPSD eingesetzt, obwohl die Nebenwirkungsbelastung hoch ist und der Nutzen typischerweise bescheiden ist. Wandernde und sich wiederholende Lautäußerungen sprechen selten auf eine Pharmakotherapie an und werden am besten mit nicht-pharmakologischen Maßnahmen behandelt. Pharmakologische Ansätze unterscheiden sich je nach Art und Schwere der Symptome. Das Hauptaugenmerk der klinischen Studien lag auf Symptomen von Agitation, Aggression und Psychose, da diese typischerweise die problematischsten und belastendsten Manifestationen von BPSD sind.

Empirische Behandlung von Schmerzen: Schmerzhafte Zustände sind bei mindestens 49% der Patienten mit Demenz vorhanden, aber nur 20 bis 40% der Patienten mit Demenz erhalten Analgetika, verglichen mit 60 bis 80% ähnlicher Patienten ohne Demenz; Es wird angenommen, dass dies sowohl mit einer unzureichenden Berichterstattung der Patienten als auch mit einer unzureichenden Anerkennung durch Kliniker zusammenhängt. Da unbehandelte Schmerzen eine starke Beziehung zu BPSD haben, untersuchte eine 8-wöchige multizentrische Cluster-randomisierte kontrollierte Studie die Wirkung eines schrittweisen Protokolls zur empirischen Behandlung von Schmerzen bei Patienten mit demenzbedingter Agitation. Die Patienten erhielten routinemäßig Paracetamol (3 g täglich), wenn sie keine Analgetika erhielten. Wenn dies nicht ausreichte, wurden sie auf niedrig dosiertes Morphin (bis zu 20 mg täglich), transdermales Buprenorphinpflaster (bis zu 10 mcg pro Stunde) oder Pregabalin (bis zu 300 mg täglich) umgestellt. Das primäre Endpunktmaß war eine Änderung der Punktzahlen im Cohen-Mansfield-Agitationsinventar; Veränderungen der kognitiven und körperlichen Funktionsfähigkeit wurden ebenfalls bewertet. Nach acht Wochen wurde die Agitation in der Interventionsgruppe um 17% reduziert (ein Effekt, der mit dem von Risperidon, dem am häufigsten bei BPSD verwendeten Antipsychotikum, vergleichbar ist), ohne nachteilige Auswirkungen auf die Kognition oder die körperliche Funktionsfähigkeit, was darauf hindeutet, dass die Behandlung von Schmerzen keinen Nutzen für BPSD erzielte, indem die Patienten einfach sediert wurden. Diese Studie unterstützt die empirische Behandlung bekannter oder potenzieller Schmerzen als ersten Schritt bei der Behandlung von BPSD. Ein ausgezeichneter erster Schritt ist die Einleitung von Routine (nicht nach Bedarf) Paracetamol mit einer empfohlenen Höchstdosis von 3 Gramm / Tag bei gebrechlichen älteren Menschen. Topische Therapien wie transdermales Lidocain, Diclofenac-Gel oder Methylsalicylat-Creme sind sicher und können wirksam sein, wenn eine lokalisierte Schmerzquelle vermutet wird, und Duloxetin, Gabapentin oder Pregabalin können hilfreich sein, wenn Bedenken hinsichtlich neuropathischer Schmerzen bestehen, obwohl sie mit einer Zunahme von Stürzen verbunden sind. Ärzte sollten im Allgemeinen die Verwendung von Muskelrelaxantien, chronischen NSAIDs und trizyklischen Antidepressiva vermeiden. Obwohl Opioide auch zu Stürzen und Frakturen beitragen können, hat Tramadol eine stärkere Assoziation als die meisten anderen Opioide. Transdermales Buprenorphin kann in dieser Hinsicht die sicherste Alternative sein und ist auch relativ unbeeinflusst von Niereninsuffizienz, die bei älteren Erwachsenen häufig ist.

Antipsychotika: Antipsychotika der zweiten Generation (hauptsächlich Risperidon, Olanzapin, Quetiapin und Aripiprazol) sind die Hauptstütze der Behandlung von Agitation und Aggression, obwohl in einer systematischen Überprüfung von 16 Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien mit diesen Wirkstoffen die Wirkungsgrößen (Unterschiede zwischen Behandlung und Placebo) für Risperidon, Olanzapin und Aripiprazol typischerweise recht gering waren und in den meisten Studien zwischen 0,15 und 0,30 lagen und sich Quetiapin im Allgemeinen nicht von Placebo unterschied. Nebenwirkungen, einschließlich extrapyramidaler Symptome, zerebrovaskulärer Ereignisse, Somnolenz, Harnwegssymptome und Tod, waren in der gesamten antipsychotischen Gruppe höher, und eine Verschlechterung der Verwirrtheit war bei Quetiapin und Olanzapin häufig. In den Vereinigten Staaten hat die Food and Drug Administration eine Blackbox-Warnung über das erhöhte Todesrisiko bei älteren Patienten mit Demenz herausgegeben, die eine Behandlung mit Antipsychotika gegen BPSD erhalten (3, 5% gegenüber 2, 3%, hauptsächlich aufgrund von zerebrovaskulären Erkrankungen und Infektionen). Aus diesem Grund sollten Antipsychotika nur dann eine Option sein, wenn nicht-pharmakologische Interventionen und andere pharmakologische Interventionen wie Schmerzkontrolle und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) unwirksam waren oder bei Verhaltensweisen, die für den Patienten oder andere gefährlich sind.

Anfangs- und Höchstdosen von Antipsychotika für BPSD sind wie folgt: Aripiprazol 2 mg täglich bzw. 15 mg täglich; Olanzapin 2,5 mg täglich und 10 mg täglich; Quetiapin 12,5 mg zweimal täglich und 100 mg zweimal täglich; und Risperidon 0.25 mg zweimal täglich und 1 mg zweimal täglich. Die Dosen können alle zwei Wochen in kleinen Schritten erhöht werden, wenn eine unzureichende Verbesserung vorliegt, basierend auf prospektiven Bewertungen von Pflegekräften. Aufgrund ihres Potenzials, die motorischen Symptome zu verschlimmern, sollten Ärzte die Verwendung anderer Antipsychotika als Quetiapin, Pimavanserin und Clozapin bei Lewy-Körper-Demenz und Demenz im Zusammenhang mit der Parkinson-Krankheit vermeiden. In den Vereinigten Staaten ist Pimavanserin von der Food and Drug Association zur Behandlung von Psychosen im Zusammenhang mit der Parkinson-Krankheit zugelassen, obwohl es die gleiche Black-Box-Warnung wie andere Antipsychotika enthält. Die Anfangs- und Zieldosis ist die gleiche (34 mg). Wie andere Antipsychotika verlängert es das QT-Intervall und enthält eine Blackbox-Warnung vor dem erhöhten Todesrisiko bei geriatrischen Patienten mit Demenz. Patienten, die antipsychotische Medikamente erhalten, müssen auf unerwünschte motorische Wirkungen überwacht werden, und es sollte regelmäßig (alle 3 bis 6 Monate) versucht werden, die Medikation zu verjüngen und abzusetzen. Obwohl die Qualität der Evidenz gering ist, führt das Absetzen von Antipsychotika häufig nicht zu einer Verschlechterung der BPSD, wie eine Längsschnittstudie belegt, in der etwa 80% der Patienten mit Langzeit-Antipsychotika ihre Medikamente erfolgreich abgesetzt haben erhöhte BPSD oder Verwendung von Medikamenten nach Bedarf. Das Absetzen kann bei Patienten mit schweren Symptomen weniger erfolgreich sein.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs): Aufgrund der mit Antipsychotika verbundenen Nebenwirkungen wurden andere Medikamente zur Behandlung von Agitation und Aggression untersucht. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2011 zeigte, dass die SSRI-Antidepressiva Citalopram und Sertralin mit einer Verbesserung dieser Symptome verbunden waren, wobei die Rate der Nebenwirkungen der von Placebo ähnelte, obwohl Trazodon nicht wirksam war. Eine nachfolgende multizentrische randomisierte kontrollierte Studie mit Citalopram 30 mg täglich im Vergleich zu Placebo zeigte eine Zahl, die zur Behandlung eines mäßigen bis deutlichen Gesamtnutzens bei BPSD von 7 erforderlich war, aber es gab keinen Unterschied in den Agitationswerten und die Patienten hatten einen durchschnittlichen Anstieg des korrigierten QT-Intervalls von 18 ms. Die in den Studien verwendeten Dosierungsstrategien für Antidepressiva waren die gleichen wie für Depressionen, und die Forscher beobachteten häufige Nebenwirkungen von SSRI wie Übelkeit und Hyponatriämie. Es ist ratsam, die Geropsychiatrie-Maxime „start low, go slow, but go as high as you need to go“ zu beachten, wenn Sie leichte bis mittelschwere BPSD mit SSRIs behandeln, da eine zu schnelle Titration die Erregung verschlimmern kann. Citalopram sollte mit 10 mg täglich und Sertralin mit 25 mg täglich begonnen werden. Zielsymptome und ihre Ausgangshäufigkeit / -schwere sollten vor Beginn der Medikation einer Beurteilung unterzogen werden, und die Patienten sollten zwei bis drei Wochen später auf Ansprechen und Verträglichkeit untersucht werden. Wenn es keinen Nutzen, aber auch keine Nebenwirkungen gibt, sollte die Citalopram-Dosierung auf 20 mg und Sertralin auf 50 mg erhöht werden. Sertralin kann weiter auf eine maximale Dosis von 200 mg täglich erhöht werden. Die maximale empfohlene Dosis von Citalopram beträgt 20 mg täglich aufgrund der QTc-Verlängerung bei höheren Dosen.

Andere Pharmakotherapien: Die Kombination von Dextromethorphan und Chinidin, die in den USA und Europa für den pseudobulbären Affekt zugelassen ist, wurde in einer einzigen randomisierten Studie mit mäßigem Nutzen für die Agitation, aber signifikanten Nebenwirkungen, insbesondere Stürzen, untersucht. Prazosin (durchschnittliche Dosis von etwa 6 mg täglich) war vorteilhaft für BPSD ohne nachteilige Auswirkungen auf den Blutdruck in einer einzigen Studie mit 22 Teilnehmern. Medikamente, die keine klinisch bedeutsame Wirksamkeit für Agitation oder Aggression haben, umfassen Cholinesterasehemmer, Memantin, Valproat und Benzodiazepine. Eine Ausnahme von den negativen Befunden in Bezug auf Cholinesterasehemmer in der gesamten Demenzpopulation ist der mögliche Nutzen für Patienten mit Lewy-Körper-Demenz und Demenz im Zusammenhang mit der Parkinson-Krankheit, in denen eine kleine Effektgröße von 0.2 wurde gefunden, wenn auch auf Kosten einer Zunahme der motorischen Symptome. Sowohl Valproat als auch Benzodiazepine korrelieren mit einer Beschleunigung des kognitiven Verfalls bei Patienten mit Demenz. Haloperidol ist für BPSD im Allgemeinen unwirksam, kann aber für Aggression nützlich sein. Cannabinoide (Dronabinol, gereinigtes Delta-9-Tetrahydrocannabinol und Nabilon) wurden in einer systematischen Überprüfung bewertet, in der die besten randomisierten kontrollierten Studienergebnisse keinen Nutzen für eine Verringerung der Symptome oder der Belastung der Pflegekräfte zeigten, obwohl die Unterschiede bei den unerwünschten Ereignissen minimal waren. Unter anderen komplementären und alternativen Therapien; Der einzige Gingko in einer Dosis von 240 mg / Tag hat in randomisierten, kontrollierten Studien einen konsistenten Nutzen für BPSD gezeigt, obwohl diese Studien von geringer bis mäßiger Qualität waren.

Pharmakologische Interventionen bei Depression und Apathie

Während Depression und Apathie die häufigste BPSD sind, haben weniger Studien die Ergebnisse der Pharmakotherapie untersucht.

Depression: Eine Meta-Analyse von 10 Studien mit verschiedenen Antidepressiva zur Behandlung von Depressionen bei Demenz zeigte keinen Unterschied zu Placebo im primären Ergebnismaß (Scores auf Depressionsskalen) für Antidepressiva als Gruppe oder einen einzelnen Wirkstoff; Obwohl SSRIs (aber keine anderen Antidepressiva) einen Nutzen in Bezug auf die Anzahl der Responder und Remitter hatten, war die Qualität dieser Evidenz geringer. Patienten, die Antidepressiva erhielten, hatten eine höhere Rate an unerwünschten Ereignissen und Studienabbrüchen. Bei älteren Patienten ohne Demenz gab es eine höhere Ansprechrate auf eine Kombination von Citalopram (durchschnittliche Dosis 34 mg täglich) und Methylphenidat (durchschnittliche Dosis 16 mg täglich) als auf beide Medikamente allein, ohne eine Zunahme der Nebenwirkungen (25677354), aber ob die Kombination bei Patienten mit Demenz wirksam wäre, ist unbekannt, und der Nutzen von Citalopram-Dosen unter dem derzeit empfohlenen Maximum von 20 mg täglich kann aus dieser Studie nicht bestimmt werden. SSRIs sind die antidepressive Behandlung der Wahl, wobei Citalopram und Sertralin aufgrund weniger Arzneimittelwechselwirkungen bevorzugt werden als Paroxetin, Fluoxetin oder Fluoxetin, die Cytochrom-p450-Enzyme hemmen.

Apathie: Methylphenidat kann Apathie, Kognition und Funktion bescheiden verbessern, mit minimalem Risiko für Nebenwirkungen, aber Studien mit Cholinesterasehemmern, Memantin und Antidepressiva haben keinen Nutzen für Apathie gezeigt. In der ADMET-Studie mit Methylphenidat erfüllten die Patienten die Ausschlusskriterien nicht, wenn sie kardiovaskuläre Erkrankungen hatten, wurden jedoch ausgeschlossen, wenn sie zu Studienbeginn agitiert waren; Es gab keine Unterschiede zu Placebo bei kardialen Ergebnissen, aber Patienten, die Methylphenidat erhielten, hatten einen größeren Gewichtsverlust, und zwei Methylphenidat-Patienten entwickelten Halluzinationen oder Wahnvorstellungen im Vergleich zu keinem unter Placebo (nicht statistisch signifikant). Die Reaktion auf Methylphenidat erfolgt normalerweise innerhalb weniger Tage, Daher ist es eine gute Dosierungsstrategie, die Formulierung mit sofortiger Freisetzung bei 2 zu beginnen.5 oder 5 mg zweimal täglich (morgens und am frühen Nachmittag) und jede Woche um 2,5 oder 5 mg titrieren.

Allgemeiner Ansatz zur Pharmakotherapie bei BPSD

Angesichts des begrenzten Gesamtnutzens der Pharmakotherapie ist ein systematischer Ansatz zur Implementierung und Bewertung von BPSD von entscheidender Bedeutung. Abgesehen von dringenden Sicherheitssituationen sollte es eine etablierte, klare Basis für die Häufigkeit und Schwere des Zielverhaltens geben. Medikamente sollten eine angemessene Studie von mindestens vier Wochen in der empfohlenen Höchstdosis erhalten, bevor sie zu dem Schluss kommen, dass sie unwirksam sind. Um zu vermeiden, dass eine potenziell wirksame Strategie vorzeitig aufgegeben wird, ist die Aufklärung und Unterstützung von Pflegekräften ein wesentlicher Bestandteil dieses Prozesses. Pflegekräfte sollten verstehen, dass die Veränderung oft so allmählich erfolgt, dass sie möglicherweise erst beim Vergleich der jüngsten Verhaltenstagebücher mit denen von 3 bis 4 Wochen zuvor auffällt. Wenn eine Intervention (insbesondere ein Medikament) nach einer angemessenen Studie wirklich unwirksam ist, sollte sie abgebrochen und der fehlende Nutzen dokumentiert werden.

Bei aufgeregtem Verhalten sollte die Pharmakotherapie mit Citalopram oder Sertralin beginnen, sobald unangenehme Symptome behandelt, Umweltauslöser entfernt und nicht-pharmakologische Interventionen durchgeführt wurden; Wenn dies nicht wirksam ist, wäre der nächste Schritt die Zugabe von Risperidon oder Aripiprazol, es sei denn, der Patient hat Lewy-Körper-Demenz oder Parkinson-Krankheit. In diesen Fällen kann der Kliniker einen Acetylcholinesterase-Inhibitor hinzufügen, wenn der Patient noch keinen erhält; wenn sie bereits einen Acetylcholinesterase-Inhibitor einnehmen, können Pimavanserin oder Quetiapin Optionen sein. Trotz des Mangels an qualitativ hochwertigen Beweisen für die Wirksamkeit werden viele Kliniker Quetiapin bei Patienten mit Lewy-Körper-Demenz oder Parkinson-Krankheit testen. Ein häufiger Fehler bei Quetiapin ist eine unzureichende Dosierung; Dosen bis zu 200 mg / Tag sind bei Patienten mit Re-Parkinson-Krankheit ohne nachteilige motorische Wirkungen nützlich. Studien zum antipsychotischen Tapering sollten alle 3 bis 6 Monate stattfinden (früher, wenn Nebenwirkungen auftreten). Wenn ein Antipsychotikum nicht ausreichend vorteilhaft ist, kann ein alternatives Antipsychotikum mit einer Kreuztitration versucht werden, Olanzapin sollte jedoch aufgrund seiner anticholinergen Wirkung und des insgesamt geringeren Nutzens im Allgemeinen vermieden werden. Schließlich sind Prazosin oder Dextromethorphan-Chinidin mögliche Therapien. Bei jedem Schritt sind eine Neubewertung und Beachtung von Umweltfaktoren und nicht-pharmakologischen Interventionen erforderlich. Schwere Erregung oder aggressive Symptome erfordern in der Regel die sofortige Einleitung einer antipsychotischen Therapie, um die Symptome unter Kontrolle zu bringen, aber dies sollte nicht die Notwendigkeit ausschließen, andere Interventionen gleichzeitig durchzuführen oder ein Absetzen zu versuchen, wenn sich der Patient stabilisiert. Bei Depressionen sollte die Pharmakotherapie mit Citalopram oder Sertralin beginnen, wobei die Zugabe von Methylphenidat in Betracht gezogen wird, wenn nach einer angemessenen Studie mit dem Antidepressivum nur begrenzt auf das Medikament reagiert wird. Wenn die Symptome nicht ansprechen, brechen Sie das Medikament ab.

Therapierefraktäre Patienten

Neurostimulationstherapien können bei refraktären Patienten eine Rolle spielen. Während randomisierte, kontrollierte Studien keinen Nutzen aus der transkraniellen Gleichstromstimulation ergaben, war die repetitive transkranielle Magnetstimulation in den meisten Studien mit minimalen Nebenwirkungen von Vorteil. Die Elektrokrampftherapie ist hochwirksam und sicher bei geriatrischen Depressionen und hat auch gezeigt Wirksamkeit und Verträglichkeit sowohl bei Depressionen als auch bei Agitation / Aggression bei Patienten mit Demenz. Die Verfügbarkeit dieser Therapien ist oft ein limitierender Faktor.