Behçet-Krankheit und Neuro-Behçet-Syndrom

Chronische Läsionen sind in der Regel isointensiv und kleiner, und es ist nicht ungewöhnlich, dass bei der Nachsorge-MRT eine Hirnstammatrophie und eine Vergrößerung des dritten Ventrikels auftreten. Bei einigen Patienten mit verbleibenden Hirnstamm- und subkortikalen Läsionen können Bilder selten Multiple Sklerose nachahmen. All diese Befunde unterstützen den venösen Beginn der Läsionen.16

Es gibt auch eine Reihe von Berichten über NBS-Fälle, in denen MRT-Bilder Massenläsionen gezeigt haben, die Hirntumore nachahmen, von denen einige eine histologische Diagnose erfordern.14 Das Vorhandensein von Hirnstammatrophie, insbesondere im Mittelhirn Tegmentum und Pons, wurde ebenfalls berichtet und korreliert mit einer fortschreitenden Form der Krankheit.19 Bei akuten Parenchymläsionen kann eine heterogene Verstärkung mit Gadolinium beobachtet werden. Die Anzahl der mit der suszeptibilitätsgewichteten Bildgebung detektierten Läsionen ist größer als das herkömmliche T2 * -Gradientenecho.20 Die meisten Läsionen bei p-NBS erwiesen sich als hämorrhagisch, was die vorgeschlagene venöse Pathologie unterstützt.20

Rückenmarksbeteiligung ist nicht häufig, existiert aber. In den gemeldeten Fällen war die Hauptbeteiligungsstelle das zervikale Rückenmark, wobei die Myelitis-ähnlichen entzündlichen Läsionen für > 2 Segmente anhielten und sich in einigen Fällen bis zum Hirnstamm erstreckten.21 Die Autoren haben eine Reihe von NBS-Patienten mit longitudinaler ausgedehnter Myelitis beobachtet, bei denen Neuromyelitis optica-IgG negativ war, und kürzlich wurde ein eindeutiges MRT-Muster identifiziert, das als Bagel-Zeichen gekennzeichnet war und die venöse Pathologie von BD unterstützte.22,23

NICHT-parenchymale MANIFESTATIONEN DES NEURO-BEHÇET-SYNDROMS

Zerebrale venöse Sinusthrombose (Nonparenchymal Syndrome): Extraaxiales Neuro-Behçet-Syndrom

Die zweithäufigste Form der neurologischen Beteiligung ist die zerebrale venöse Sinusthrombose (CVST), die bei bis zu 12-20% der Patienten mit BD mit primärer neurologischer Beteiligung auftreten kann.12 wird diese Form auch als vaskulär-NBS oder extraaxial-NBS bezeichnet. Klinische Manifestationen, die sich aus einer Thrombose des intrakraniellen Venensystems ergeben, variieren je nach Ort und Geschwindigkeit des venösen Verschlusses und dessen Ausmaß.

Unsere Beobachtung deutet darauf hin, dass sich CVST bei BD allmählich entwickelt, so dass ein fulminantes Syndrom mit heftigen Kopfschmerzen, Krämpfen, Lähmungen und Koma ungewöhnlich ist. Papillenödeme und Paresen des sechsten Nervs sind die häufigsten klinischen Symptome, die im Zusammenhang mit intrakraniellem erhöhtem Druck berichtet werden.18

Die kraniale MRT zeigt in der Regel einen verschlossenen Duralsinus, ansonsten aber normale Parenchymbefunde. In einigen Fällen treten parenchymale Läsionen sekundär zur CSVT auf. Die MR-Venographie kann die Diagnose und das Ausmaß des CVST bestätigen. Entsprechend der Beteiligung ist der Sinus sagittalis superior die häufigste Stelle für Thrombosen, gefolgt von Querhöhlen, tiefen Hirnvenen bzw.18 Es ist nicht zu erwarten, dass venöse hämorrhagische Infarkte bei Menschen mit CVST aufgrund von BD im Vergleich zu CVST aufgrund anderer Ätiologien ständig auftreten.

Arterielles Neuro-Behçet-Syndrom

Eine arterielle Beteiligung, die zu einer ZNS-Gefäßerkrankung führt, ist selten und steht im Einklang mit der systemischen arteriellen Beteiligung, die auch bei systemischer BD ungewöhnlich ist. Die arterielle Beteiligung betrifft hauptsächlich große Arterien an den extrazerebralen Stellen des kraniozervikalen Arterienbaums, was darauf hindeutet, dass ein extraaxiales arterielles Muster von NBS vorhanden sein kann, sowie ein intraaxiales arterielles NBS-Muster im Zusammenhang mit intrakranieller Arteriitis und intraaxialen kleinen arteriellen Verschlüssen ähnlich der venösen Beteiligung bei NBS. Die Bildung von Aneurysmen ist in den viszeralen Arterien bei BD häufig, in den intrakraniellen oder extrakraniellen Arterien jedoch äußerst selten.24

PSYCHIATRISCHE UND KOGNITIVE STÖRUNGEN

Angstzustände und Depressionen sind die häufigsten psychosomatischen Symptome bei BD. Einige Patienten mit BD entwickeln jedoch ein Neuroverhaltens-Syndrom, das aus Euphorie, Verlust der Einsicht oder Enthemmung, Gleichgültigkeit gegenüber ihrer Krankheit, psychomotorischer Erregung oder Retardierung, paranoiden Einstellungen und obsessiven Bedenken besteht. Die Autoren beobachteten die Entwicklung dieser psychiatrischen Symptome entweder zu Beginn anderer neurologischer Symptome von NBS oder unabhängig und unabhängig von der Verwendung von Glukokortikosteroiden oder einer anderen Therapie und nannten dieses Syndrom anschließend Neuro-Psycho-Behçet-Syndrom.25

KOPFSCHMERZEN

Kopfschmerzen sind das häufigste neurologische Symptom und treten bei 70% der BD-Patienten auf. Kopfschmerzen können aus verschiedenen Ursachen resultieren, einschließlich der nichtstrukturellen Kopfschmerzen von BD, p-NBS, CVST, in Verbindung mit Augenentzündungen und gleichzeitig bestehenden primären Kopfschmerzen (z., Migräne oder Spannungskopfschmerz).

In einer Fallserie 26 wurde beobachtet, dass paroxysmale migräneähnliche Schmerzen mit Verschlimmerung der systemischen Merkmale auftraten. Es kann durch einen vaskulären Kopfschmerz erklärt werden, der durch die immunvermittelte Krankheitsaktivität bei anfälligen Personen ausgelöst wird und bei bis zu 18% der BD-Patienten beobachtet werden kann. Diese Art von Kopfschmerzen ist nicht spezifisch für Migräne und ähnliche Kopfschmerzen wurden bei einigen anderen systemischen Entzündungserkrankungen wie systemischem Lupus erythematodes beschrieben.26

PERIPHERES NERVENSYSTEM BETEILIGUNG

PNS Beteiligung mit klinischen Manifestationen ist extrem selten in BD. Mononeuritis Multiplex, eine periphere Neuropathie prominent in den unteren Extremitäten; Polyradiculoneuritis, eine sensomotorische axonale Neuropathie; und eine axonale sensorische Neuropathie mit wiederkehrenden Episoden von Myositis wurden berichtet. Obwohl die primäre Beteiligung von PNS bei BD selten ist, sollte berücksichtigt werden, dass Polyneuropathie sekundär zur Behandlung mit Thalidomid oder Colchicin als Nebenwirkung auftreten kann.18

SEKUNDÄRE NEUROLOGISCHE BETEILIGUNG

Neurologische Komplikationen infolge einer systemischen Beteiligung von BD, wie zerebrale Embolien aufgrund von Herzkomplikationen von BD oder erhöhter Hirndruck infolge eines Syndroms der oberen Hohlvene, sind indirekte neurologische Probleme, die bei BD auftreten. Die ZNS-Neurotoxizität bei Cyclosporin und die periphere Neuropathie infolge der Anwendung von Thalidomid oder Colchicin sind neurologische Komplikationen im Zusammenhang mit BD-Behandlungen.11

DIAGNOSTISCHE STUDIEN

Bluttests

Keine Labortests liefern eine eindeutige Diagnose von BD. Obwohl berichtet wurde, dass die Erythrozytensedimentationsrate mit der BD-Aktivität assoziiert ist, gibt es keinen definierten Zusammenhang zwischen erhöhter Erythrozytensedimentationsrate oder C-reaktivem Protein und NBS-Aktivität. HLA-Tests können die Diagnose in Populationen unterstützen, in denen die Krankheit mit dem HLA-B51-Phänotyp assoziiert ist, und können bei der Differentialdiagnose helfen. Obwohl der Pathergy-Test eines der diagnostischen Kriterien ist, weist er eine geringe Empfindlichkeit auf. Gemäß den Konsensempfehlungen der International Neuro Behçet’s Advisory Group trägt ein positiver pathologischer Test bei einem Patienten mit Verdacht auf BD und systemischen BD-Merkmalen signifikant zur Diagnose bei; Ein negativer Test schließt jedoch NBS nicht aus.13

Liquor cerebrospinalis

Die Pathologie der Liquor Cerebrospinalis (CSF) tritt bei 70-80% der Patienten mit ZNS-Beteiligung an NBS auf. Wenn sie während des akuten Stadiums durchgeführt werden, zeigen CSF-Studien normalerweise entzündliche Veränderungen in den meisten Fällen von NBS mit parenchymaler Beteiligung. Eine erhöhte Anzahl von Zellen, bis zu 100 / ml oder mehr, mit leicht erhöhten Proteinspiegeln wird in den meisten parenchymalen Fällen erwartet. Wenn das Spinal Tap im akuten Stadium durchgeführt wird, zeigen die erhöhten Zellen wahrscheinlich eine neutrophile Vorherrschaft, aber dies ist nicht immer die Regel und eine lymphozytäre Prominenz kann auch gesehen werden. In späteren Stadien nehmen die Zellzahlen ab und Lymphozyten sind fast immer der prominente Zelltyp.10

Oligoklonale Banden fehlen normalerweise und überschreiten nicht 15-20%.27 Erhöhte Konzentrationen von IL-6 im Liquor von Patienten mit akutem und chronischem progressivem NBS in Bezug auf die Krankheitsaktivität wurden ebenfalls berichtet.28

DIFFERENTIALDIAGNOSE

In Ländern mit hoher BD-Inzidenz müssen alle chronisch rezidivierenden Uvealentzündungen, insbesondere Panuvealentzündungen, von BD unterschieden werden. Patienten sollten auf andere Manifestationen dieses Symptomkomplexes untersucht und nachverfolgt werden. Bei Patienten mit Symptomen einer intrakraniellen Hypertonie, bei denen die Bildgebung eine Thrombose in einer oder mehreren der zerebralen Venennebenhöhlen aufdeckt, muss BD in die Differentialdiagnose einbezogen werden. Die Differentialdiagnose von p-NBS umfasst Multiple Sklerose, Schlaganfall bei jungen Erwachsenen, ZNS-Vaskulitis, Neurosarkoidose, ZNS-Tuberkulose, Hirnstammgliom, hochgradiges Astrozytom und primäres ZNS-Lymphom.29

BEHANDLUNG DES NEURO-BEHÇET-SYNDROMS

Behandlung des parenchymalen Neuro-Behçet-Syndroms

Es gibt keine kontrollierten Studien zur Behandlung der vaskulären, gastrointestinalen und neurologischen Beteiligung von BD.30 Behandlungsstrategien für NBS hängen meist von der klinischen Erfahrung der beteiligten Neurologen ab. Die Behandlungsoptionen umfassen hochdosierte intravenöse Methylprednisolon-Injektionen für 5-10 Tage, gefolgt von einer Verjüngung von oralem Prednisolon (1 mg / kg für bis zu 4 Wochen oder bis eine Besserung beobachtet wird), und sollte mit einer oralen Verjüngung Dosis von Glukokortikoiden über 2-3 Monate, um frühe Rückfälle zu verhindern.18

Nach induzierter Remission sollte bei Patienten mit parenchymaler ZNS-Beteiligung eine Langzeitbehandlung mit Immunsuppressiva in Betracht gezogen werden, da diese Form bei den meisten Patienten von einem Rückfall oder sekundär fortschreitendem Verlauf begleitet sein kann und zu erheblichen körperlichen und kognitiven Defiziten führen kann, die zu neurologischen Behinderungen führen.

Colchicin, Azathioprin, Cyclosporin, Cyclophosphamid, Methotrexat, Chlorambucil, Thalidomid, IFN-alpha und Anti-TNF-Wirkstoffe gehören zu den Arzneimitteln zur vorbeugenden Behandlung der systemischen Merkmale von BD und wurden auch auf ZNS-Beteiligung getestet.

Bei der neurologischen Beteiligung hat Azathioprin eine Tendenz gezeigt, das langfristige Ergebnis der neurologischen Beteiligung in einer großen unkontrollierten Serie zu verbessern. Cyclosporin ist eine wirksame Behandlung bei BD-Patienten mit Augenbeteiligung; ärzte sollten sich jedoch des höheren Risikos bewusst sein, unter der Behandlung mit Cyclosporin eine ZNS-Erkrankung zu entwickeln, und dies sollte bei Patienten mit etabliertem NBS vermieden werden.

Es wurde gezeigt, dass bei Patienten mit NBS, die anhaltende klinische Rückfälle mit einzelnen oder mehreren Immunsuppressiva hatten, ein Wechsel zu Infliximab weitere Rückfälle verhinderte und die Behinderung stabilisierte.31 Vierundsiebzig BD-Patienten ohne NBS wurden auf Infliximab entweder für arterielle oder Augenbeteiligung wegen des Versagens anderer Immunsuppressiva, von denen keiner entwickelt hatte NBS zum Zeitpunkt der letzten Follow-up.31 Die Wirksamkeit von TNF-Blockaden bei Patienten mit schwerem NBS und Resistenz gegen immunsuppressive Standardregime wurde auch in einer anderen aktuellen Fallserie gezeigt.32

Der aktuelle Ansatz der Autoren bei der Behandlung von NBS hängt von der Schwere des anfänglichen neurologischen Ereignisses sowie von den systemischen Manifestationen von BD ab. Die Behandlung wird in Absprache mit dem behandelnden Rheumatologen des Patienten entschieden. Wenn der Patient schlechte prognostische Faktoren und häufige systemische Symptome hat, ist es üblich, Infliximab in der ersten Linie zu beginnen, sonst Azathioprin 2.5 mg / kg pro Tag wird mit verjüngenden oralen Steroiden begonnen.

Behandlung der zerebralen venösen Sinusthrombose

Die venöse Thrombose der BD wird normalerweise entweder mit hoch- oder mitteldosierten Steroiden behandelt, da angenommen wird, dass die Gerinnselbildung in den Venen eher durch eine niedriggradige endotheliale Entzündung als durch Hyperkoagulabilität verursacht wird; Antikoagulation ist jedoch die primäre Behandlung bei systemischer Venenthrombose und CVST jeglicher Ätiologie. Bei CVST bleibt dieser Ansatz immer noch umstritten, da BD-Patienten mit CVST eher systemische Großgefäßerkrankungen haben, einschließlich pulmonaler und peripherer Aneurysmen, die ein hohes Blutungsrisiko bergen. Die Anwendung einer Antikoagulation sollte erst in Betracht gezogen werden, nachdem solche Möglichkeiten ausgeschlossen wurden. Rezidive von CVST sind, obwohl gelegentlich, bei BD möglich, und da diese Patienten auch ein höheres Risiko haben, andere Arten von Gefäßbeteiligung zu entwickeln, wird bei einigen dieser Patienten mit CVST auch eine Langzeitbehandlung mit Azathioprin empfohlen.29

PROGNOSE

Hirnstamm- oder Rückenmarksbeteiligung, häufige Rückfälle, frühes Fortschreiten der Erkrankung und hohe CSF-Pleozytose sind schlechte prognostische Merkmale für p-NBS. Initiation mit schwerer Behinderung, primärem oder sekundärem progressivem Verlauf, Fieber zu Beginn, Rückfall während der Steroidverjüngung, meningealen Anzeichen und Blasenbeteiligung sind manchmal mit einem schlechten Ergebnis verbunden. Geschlechtsassoziierte systemische Merkmale Das Alter zu Beginn ändert nichts an der Prognose von NBS.10,12 Obwohl das neurologische Ergebnis bei Patienten mit CVST besser ist, können diese Patienten aufgrund einer schwereren systemischen Gefäßbeteiligung eine signifikante Mortalität und Morbidität aufweisen.29

FAZIT

BD erfordert einen multidisziplinären Ansatz, der Abteilungen für Rheumatologie, Dermatologie, Augenheilkunde und Neurologie umfasst. Die neurologische Beteiligung an BD ist in Tabelle 2 zusammengefasst. Parenchymales NBS beeinflusst den Telencephalic-Diencephalic-Übergang, den Hirnstamm und das Rückenmark, und diese Patienten zeigen einen subakuten Beginn von starken Kopfschmerzen, Dysarthrie, Ataxie und Hemiparese. Das herausragende klinische Merkmal von CVST bei NBS sind starke Kopfschmerzen, die sich normalerweise über einige Wochen entwickeln. Hochdosierte intravenöse Methylprednisolonpulse für 7-10 Tage, gefolgt von einer allmählichen oralen Verjüngung über 3-6 Monate, werden für akute Episoden verwendet. Obwohl es keine randomisierte Studie für die Langzeitbehandlung gibt, wurde die Initiierung von Azathioprin oder Infliximab in Abhängigkeit von der Schwere des Rückfalls und den begleitenden BD-Symptomen angewendet.