Behandlung des perianalen Morbus Crohn: Stand der Technik
Einleitung
Eine anale Beteiligung kann bei bis zu 5% der Patienten mit Morbus Crohn die erste Präsentation sein, und im Laufe des Lebens treten bei bis zu einem Drittel der Patienten Symptome oder Komplikationen aufgrund einer Beteiligung der anoperinealen Region auf. Aus puristischer Sicht unterscheidet sich die anale Beteiligung von der rektalen Erkrankung. Aus praktischen Gründen wird die rektale Beteiligung jedoch häufig als Teil einer perinealen Erkrankung angesehen. Traditionell konzentriert sich die Behandlung von Patienten mit Morbus Crohn auf die Verringerung der Symptome, die Verbesserung der Lebensqualität und die Verringerung von Komplikationen im Zusammenhang mit dem Krankheitsprozess oder seiner Therapie. Anale und perianale Komplikationen des Morbus Crohn stellen sowohl für den Gastroenterologen als auch für den Kolorektalchirurgen eine große Herausforderung dar.
Anoperineale Erkrankung ist eine Manifestation von Morbus Crohn, die die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigt. Das Spektrum der Beteiligung umfasst prominente perianale Hautflecken, Fissuren, Geschwüre, Abszesse, Fisteln und Strikturen – manchmal kann die Krankheit so umfangreich sein, dass sie zu destruktiven Läsionen des Anoperineums führt. Fisteln können intern, extern oder gemischt sein; einfach oder mehrfach; oder einfach oder kompliziert. Eine perineale Beteiligung kann zu sozialer Isolation führen, da Patienten Dringlichkeit, Häufigkeit und Stuhlinkontinenz haben, die entweder mit der Krankheit selbst oder den iatrogenen Komplikationen zusammenhängen können. Andere Symptome sind Schmerzen, Verschmutzung, Schlafstörungen, sexuelle Dysfunktion und Sepsis. Die Behandlung von Patienten mit anoperinealer Erkrankung beinhaltet häufig eine Stuhlumleitung durch die Schaffung eines Stomas, um die Symptome zu verbessern und infektiöse Komplikationen zu behandeln, oder die Platzierung von nicht schneidenden Seton-Nähten, die eine fortgesetzte offene Drainage der Purulenz ermöglichen.
Es ist wichtig, einen multidisziplinären Ansatz zu verwenden, um diese Patienten optimal zu bewerten und zu behandeln. Der Gastroenterologe und der Kolorektalchirurg müssen zusammenarbeiten, da neben einer medikamentösen Langzeittherapie häufig eine adäquate Untersuchung unter Narkose und eine chirurgische Behandlung septischer Komplikationen erforderlich sind. Vor Beginn der Therapie muss die Art der Fistelerkrankung klassifiziert werden. Dies beinhaltet in der Regel eine kolorektale chirurgische Untersuchung unter Narkose (EUA) und einen endoskopischen Ultraschall des Anoperineums, um das Ausmaß der Fistelerkrankung und den Grad der Beteiligung der Analsphinkter zu bestimmen. Sobald Art und Ausmaß der Beteiligung bestimmt wurden, kann ein rationaler Managementansatz entwickelt werden, der Folgendes umfassen sollte: (1) medizinische Behandlung für einfache oder komplexe Fisteln mit aktiver Schleimhautentzündung oder (2) chirurgisch-medizinische Behandlung für Fistelerkrankungen und Nebenhöhlen, durch Abszess komplizierte Krankheiten, Krankheiten mit einer minimalen entzündlichen Komponente und Krankheiten, bei denen ein internes OS nicht sichtbar ist.
Ob diese Strategie zu einem besseren Ergebnis führt als eine medizinische oder chirurgische Behandlung allein wurde nicht bestimmt. Eine Studie zu entwerfen und durchzuführen, um die Wirksamkeit dieses Ansatzes zu bewerten, wäre angesichts der großen Anzahl von Patienten und der langen Nachsorge, die erforderlich wären, sehr schwierig. Mit den derzeit verfügbaren Informationen schlagen wir jedoch den folgenden Algorithmus vor, um sich der Behandlung von Patienten mit Morbus Crohn mit Beteiligung der anoperinealen Region zu nähern:
Die Rezension mit dem Titel „Behandlung des perianalen Morbus Crohn: Stand der Technik“ von Dr. Schwartz und Dr. Sandborn präsentiert in dieser Ausgabe von Medscape Gastroenterology sorgfältig die vorhandenen Informationen zur medizinischen Therapie des perianalen Morbus Crohn. Eine solche Therapie ist nur dann wirksam, wenn das gesamte septische Material während der EUA abgelassen wird und wenn chirurgische Therapien, wie z. B. eine Lappenoperation oder eine Pilzkatheterplatzierung, als ungeeignet erachtet werden. Wenn eine chirurgische Therapie angemessen ist, haben neuere Studien jedoch eine langfristige Erfolgsrate von 70% gemeldet, ohne dass wirksame und potenziell toxische Immunsuppressiva erforderlich sind.
Die Behandlung des perianalen Morbus Crohn bleibt eine große Herausforderung für Kliniker und bietet Gastroenterologen und Kolorektalchirurgen eine hervorragende Gelegenheit, bei der Bereitstellung einer optimalen Patientenversorgung zusammenzuarbeiten.