Beurteilung und Behandlung von Beckenfrakturen bei Hunden und Katzen (Proceedings)
Beckenfrakturen sind häufig und machen 20-30% der Frakturen bei Kleintieren aus. Sie treten am häufigsten bei jungen, gesunden Hunden und Katzen auf, nachdem sie von einem Auto angefahren wurden. Gleichzeitige Verletzungen lebenswichtiger Organe sind sehr häufig und sollten vor der endgültigen Frakturbehandlung behandelt werden. Nicht alle Frakturen erfordern eine chirurgische Korrektur, und viele können mit konservativer Behandlung gut heilen. Eine angemessene Beurteilung und Behandlung von Beckenfrakturen erfordert ein Verständnis der Anatomie und Biomechanik des Beckens.
Präsentation und körperliche Untersuchung
Patienten mit Beckenfrakturen können eine leichte bis nicht belastende Lahmheit aufweisen. In einigen Fällen können sie nicht ambulant sein. Sie haben in der Regel eine Trauma-Geschichte und haben fast immer eine zweite Verletzung, ob orthopädisch oder Weichgewebe. Während Beckenfrakturen schmerzhaft sind und zu einem erheblichen Blutverlust führen können, steht ihre Stabilisierung an zweiter Stelle nach der Behandlung sofort lebensbedrohlicher Verletzungen.
Eine gründliche körperliche Untersuchung zum Ausschluss von Brust- und Bauchverletzungen ist unbedingt erforderlich. Eine Mindestdatenbank mit Thoraxröntgenaufnahmen, vollständigem Blutbild, Serumchemie und Urinanalyse ist ebenfalls angezeigt. Einige gleichzeitige Verletzungen sind bei der ersten Präsentation offensichtlich. Andere können heimtückischer sein und erst später in der Krankenhausaufenthalt- und Erholungsphase diagnostiziert werden, wenn sie offensichtlicher werden. Dazu gehören Lungenkontusionen, Zwerchfellhernie und Harnwegstrauma. Ein Harnwegstrauma tritt besonders häufig bei Beckenfrakturen auf und wurde in über ⅓ der Fälle berichtet. Eine tastbare Blase bei körperlicher Untersuchung oder eine sichtbare Blase bei Röntgenaufnahmen des Abdomens schließen ein Harnwegstrauma nicht unbedingt aus. Wenn körperliche Anzeichen, Urinanalyse oder Serumchemie auf eine Beeinträchtigung der Harnwege hindeuten, kann eine weitere Bildgebung durch Kontrastmitteluntersuchungen oder Ultraschall angezeigt sein.
Die körperliche Untersuchung des Beckens sollte die Beurteilung der Beckensymmetrie, der Standfähigkeit des Patienten, der Iliosakralinstabilität und der Schmerzen bei direkter Palpation umfassen. Eine rektale Untersuchung sollte durchgeführt werden, um eine rektale Perforation oder Beckenkanalverengung festzustellen. Die Hinterbeine sollten auf gleichzeitige Frakturen untersucht werden, und der Stifle und der Tarsus sollten auf tastbare Instabilität untersucht werden. Dies gilt insbesondere für jedes Tier, das nicht ambulant ist.
Eine vollständige neurologische Untersuchung ist indiziert, da periphere Nerven- und Nervenwurzelverletzungen bei Beckenfrakturen häufig auftreten. Eine intakte Hautempfindung der medialen und lateralen Ziffern kann dazu beitragen, die Integrität der Femur- und Ischiasnerven und ihrer Spinalnervenwurzeln zu bestätigen. Seien Sie vorsichtig bei der Interpretation von myotaktischen Reflexen und propriozeptiven Tests bei Patienten mit Beckentrauma. Offensichtliche Defizite können eher muskuloskelettale als neurologische Verletzungen sein. Ein Trauma der Sakralnervenwurzeln kann zu Harninkontinenz führen. Während Inkontinenz bei der Untersuchung möglicherweise nicht sofort ersichtlich ist, kann die Beurteilung der perinealen Empfindung, des perinealen Reflexes und des Schwanztonus bei der Beurteilung der sakralen und kaudalen Nervenwurzeln hilfreich sein. Glücklicherweise sind die meisten neurologischen Defizite, die bei Beckenfrakturen beobachtet werden, vorübergehend. Der Verlust der perinealen Empfindung, des Analtons oder der tiefen Schmerzempfindung in den Hinterbeinen gibt jedoch Anlass zur Sorge über die Genesung. Dies sollte dem Eigentümer bei der ersten Bewertung mitgeteilt werden.
Anatomie und Frakturbild
In Verbindung mit dem Kreuzbein bildet das Becken eine kastenartige Struktur. Es besteht aus den gepaarten Knochen von Ilium, Acetabulum, Ischium und Schambein. Einzelne Beckenfrakturen sind selten; Schäden und Verschiebungen an einem Punkt dieser Struktur erfordern normalerweise eine Verschiebung an einem zweiten Punkt. Ausnahmen sind: Frakturen der medialen Hüftpfannenwand, bestimmte Beckenfrakturen bei Jungtieren und Ischiatuberositätsfrakturen.
Behandlungsplanung
Die Entscheidung, Beckenfrakturen chirurgisch oder medizinisch zu behandeln, basiert auf einer Kombination aus röntgenologischer Beurteilung, Befunden der körperlichen Untersuchung und Klient / Patient-Faktoren. Da es von einer signifikanten Muskelmasse umgeben ist, ist das Becken eine gute biologische Umgebung für die Frakturheilung. Selbst verdrängte Frakturen, die medizinisch behandelt werden, gehen selten zur Nicht-Union über. Dennoch ist in vielen Fällen eine Operation angezeigt, um das funktionelle Ergebnis zu maximieren, Beschwerden zu lindern und die Rückkehr zur Aktivität zu beschleunigen.
Eine systematische Überprüfung der Röntgenbilder ist wichtig für die Behandlungsplanung. Ventrodorsale und laterale Röntgenaufnahmen sind in der Regel ausreichend, aber die Querschnittsbildgebung kann hilfreich sein, insbesondere bei der Untersuchung des Acetabulums und des Kreuzbeins. Bei der Auswertung von Röntgenaufnahmen sollte besonders auf das Gewichtssegment geachtet werden – den Weg, der die Gewichtskräfte von der Hintergliedmaßen auf die Wirbelsäule überträgt. Das Gewicht tragende Segment umfasst den Femurkopf / Hals, Acetabulum, Ilium, Iliosakralgelenk und Kreuzbein. Frakturen im Gewichtssegment sind Kandidaten für eine chirurgische Reparatur. Diejenigen, für die eine Operation besonders indiziert ist, sind:
- Hüftgelenkpfannenfrakturen
- deutlich verlagerte Schädelfrakturen
- iliosakralluxationen, die instabil sind oder verschoben sind >50%
- frakturen mit signifikanter Verengung des Beckenkanals
- gewichtssegmentfrakturen bei Hunden mit multiplen Extremitätenfrakturen oder bilateralen Beckenfrakturen
Einige nicht Gewichtssegmentfrakturen können für eine Operation in Frage kommen. Dazu gehören Schambeinfrakturen mit gleichzeitiger ventraler Bauchhernie und Ischiatuberositätsfrakturen.
Im Gegensatz dazu ist eine medizinische Behandlung für die meisten Scham- und Ischiafrakturen indiziert. Andere Frakturen, für die eine medizinische Behandlung angezeigt sein kann, sind:
- minimal verlagerte Schädelfrakturen
- minimal verlagerte Iliosakralluxationen
- frakturen mit minimaler Beckenkanalverengung
- langjährige Frakturen (> 2 Wochen)
Chirurgische Behandlung
Bei Iliosakralluxationen ist das Ilium im Vergleich zum Kreuzbein typischerweise kraniodorsal verschoben. Die Luxation wird normalerweise von dorsal angefahren, wobei sich der Patient in lateraler Liegeposition befindet. Dies kann geändert werden, wenn eine bilaterale Reparatur erforderlich ist (sternale Liegeposition) oder eine Annäherung an das ipsilaterale Ilium erforderlich ist (ventraler Ansatz). Bei der Annäherung und Frakturmanipulation ist Vorsicht geboten, um ein iatrogenes Neurotrauma zu vermeiden. Kenntnisse der lokalen Anatomie sind unerlässlich. Die Reparatur erfolgt durch eine Schraubenfixierung des Iliums am Kreuzbein. Das Ilium wird ventral reflektiert und das Gewindeloch wird in den Sakralkörper gebohrt, genau kranial zum c-förmigen Knorpel des S-I-Gelenks. Das Gleitloch wird in das Ilium gebohrt, basierend auf Landmarken auf der lateralen Seite des Iliums. S-I Luxationen können auch mit einer geschlossenen Technik mit fluoroskopischer Führung repariert werden. Bilaterale Reparaturen können durch Wiederholen der Technik auf der kontralateralen Seite oder durch Platzieren eines transluzialen Stabes erreicht werden. Zu den Hauptkomplikationen der S-I-Stabilisierung gehören Implantatversagen, Fehlleitung während der Schraubenplatzierung und Nervenschäden.
Schädelkörperfrakturen treten am häufigsten als Schrägfrakturen auf, wobei sich die Frakturlinie von cranioventral nach caudodorsal erstreckt. Das Sitzbein wird häufig medial verschoben und verengt den Beckenkanal. Das Ilium wird seitlich angefahren, indem die Gesäßmuskeln von ventral nach dorsal angehoben werden. Die Reduktion wird durch eine Kombination aus Traktion, Hebeln und Verwendung einer Knochenhaltezange erreicht. Die meisten Schädelfrakturen werden durch Plattenfixierung stabilisiert. Die Platte sollte vorkonturiert werden, um der Konkavität des kranialen Iliums zu entsprechen, um eine ausreichende Lateralisierung des kaudalen Segments zu erreichen und eine Beckenverengung zu vermeiden. Idealerweise werden drei Schrauben auf jeder Seite der Fraktur platziert. Die Hauptkomplikation bei der Schädelfrakturfixierung ist das Lösen / Herausziehen der Schraube und der Verlust der Reduktion. Das Durchdringen des Kreuzbeins mit einer der Schädelschrauben erhöht die Stabilität der Plattenfixierung und kann das Risiko eines Herausziehens der Schädelschrauben verringern. Grundsätzlich können lange schräge Frakturen mit ventrodorsal gerichteten Lag-Schrauben oder K-Drähten mit Hemicerclage-Verdrahtung repariert werden. In der Praxis erschwert jedoch die große Muskelmasse und das relativ enge Ziel für die Implantatinsertion diese Techniken.
Hüftgelenkpfannenfrakturen sind eine der schwierigsten Frakturreparaturen bei Hunden. Ihre artikuläre Natur diktiert eine präzise anatomische Reduktion und starre Fixierung, um die Entwicklung von degenerativen Gelenkerkrankungen zu minimieren. Dies zu erreichen, kann aufgrund der fehlenden Belichtung und der schlechten Visualisierung selbst bei maximalem Ansatz schwierig sein. Typischerweise wird je nach Frakturort entweder ein dorsaler Ansatz mit größerer Trochanter-Osteotomie oder ein kaudaler Ansatz verwendet. Das Erreichen und Aufrechterhalten der Reduktion während der Plattenplatzierung ist der schwierigste Aspekt der Operation. Dies kann durch Manipulation des kaudalen Segments über einen separaten Zugang zur Ischiatuberosität oder durch Manipulation des Trochanter major des Femurs erleichtert werden, sofern das runde Ligament im kaudalen Segment noch intakt ist. Einmal reduziert, kann die Ausrichtung durch Kirschner-Drähte oder spitze Knochenhaltezangen aufrechterhalten werden. Alternativ wurde die Verwendung einer Unterkiefer-Reduktionszange zur Erzielung und Aufrechterhaltung der Reduktion beschrieben. Die Fixierung kann mit einer Vielzahl von Knochenplatten erreicht werden. Standardknochenplatten lassen sich nur schwer an den dorsalen Acetabularrand konturieren und können nach dem Auftragen zu einem Verlust der anatomischen Reduktion führen. Ortsspezifische Acetabularplatten erfordern weniger Konturierung, bleiben aber eine Herausforderung, ohne Verlust der Ausrichtung anzuwenden. Es wurde eine Stabilisierung mittels Kompositfixierung von Schrauben, orthopädischem Draht und Polymethylmethacrylat beschrieben. Es zeigt ähnliche biomechanische Eigenschaften wie die Plattenfixierung und kann zu einem verminderten Ausrichtungsverlust während der Anwendung führen. Neuere Technologie Verriegelungsplatten und Schrauben können auch eine Anwendung in acetabular Frakturmanagement haben. Zu den Hauptkomplikationen der Hüftgelenkpfannenfrakturfixierung gehören Implantatversagen, degenerative Gelenkerkrankungen und Frakturfehlstellungen.