Bipolare Störung: Praxisverändernde Studien von 2019
Für Teil 2 dieser 2-teiligen Serie, siehe Neuartige Ansätze zur bipolaren: Was funktionierte, und was nicht, im Jahr 2019.
FORSCHUNGSAKTUALISIERUNG
Die Behandlung der bipolaren Störung hat sich im Jahr 2019 auf große und kleine Weise verändert. Auf regulatorischer Ebene schloss sich Cariprazin (Vraylar) einer ausgewählten Gruppe atypischer Antipsychotika mit FDA-Zulassung bei bipolarer Depression an, und die FDA-Zulassung von Lithium wurde von 12 Jahren und älter auf 7 Jahre und älter ausgeweitet. Neben den offiziellen Dekreten wurden über ein Dutzend randomisierte kontrollierte Studien veröffentlicht.
Cariprazin bei bipolarer I-Depression
Cariprazin (Vraylar) wurde seit 2009 bei bipolarer Depression untersucht. Die meisten Ergebnisse waren positiv für die tägliche Dosis von 1,5 mg, aber die Erhöhung der Dosis auf 3 mg täglich hat die Wirksamkeit nicht erhöht. Im Jahr 2019 gab es eine neue Studie mit Ergebnissen, die mit früheren Ergebnissen übereinstimmen.1
Im Vergleich zu anderen atypischen Antipsychotika liegt der Vorteil von Cariprazin in seinem Verträglichkeitsprofil und seiner nachgewiesenen Wirksamkeit sowohl bei Manie als auch bei Depression. Das einzige andere Medikament mit FDA-Zulassung in beiden Polen ist Quetiapin. Die positiven Studien von Cariprazin beschränken sich jedoch auf die Bipolar-I-Depression (nicht auf Bipolar II), und die Wirkungsgröße bei der Bipolar-I-Depression ist sowohl in dieser Studie als auch in einer Metaanalyse von 2019 gering (0,3).2
Antipsychotische Augmentation nach Manie: 6 Monate können ausreichen
Wenn Risperidon verwendet wurde, um einen Stimmungsstabilisator bei Manie zu verstärken, verhinderte das Antipsychotikum weiterhin manische Rückfälle für bis zu 6 Monate, aber nicht darüber hinaus. Eine längere Anwendung (1 Jahr) führte nur zu einer stärkeren Gewichtszunahme ohne weitere Stimmungsvorteile, so eine Post-hoc-Analyse einer Studie aus dem Jahr 2016, die zu demselben Ergebnis kam (in der ursprünglichen Studie wurden Patienten mit Risperidon- und Olanzapin-Augmentation zusammengefasst).3 Dies gibt der Wartungsgeschichte eine andere Wendung, da frühere Studien das Antipsychotikum nach 2 bis 3 Monaten abbrachen. Dieses Design bewies, dass ein frühzeitiges Absetzen riskanter war als eine laufende Behandlung, aber es sagte uns nicht, ob das Medikament zu einem späteren Zeitpunkt sicher abgesetzt werden konnte. Ein Absetzen nach 6 Monaten ist jetzt möglich, aber ich würde mich langsam verjüngen, die Dosis alle 2 Wochen senken und sicherstellen, dass der ursprüngliche Stimmungsstabilisator an Ort und Stelle bleibt.
Lang anhaltende Vorteile von Lithium bei Kindern
Im Gegensatz zu Risperidon arbeitet Lithium weiter daran, Episoden nach der 6-Monats-Marke zu verhindern. Das war das Ergebnis dieser randomisierten, placebokontrollierten Studie mit Kindern im Alter von 7 bis 12 Jahren. Das Ergebnis ist nicht gerade überraschend, da diese Patienten nach einer manischen oder gemischten Episode auf Lithium angesprochen hatten und nur 40% einen anderen Stimmungsstabilisator einnahmen. Beeindruckend ist, dass es – zufällig – in der Placebogruppe 3-mal so viele Patienten mit einem Stimmungsstabilisator gab. Trotz dieses unfairen Vorteils hatte die Placebogruppe in der 7-monatigen Studie 3-mal so häufig wie die Lithiumgruppe Stimmungs- und damit verbundene Probleme (86% gegenüber 35%).4
Unabhängig davon schnitt Lithium in einer großen unkontrollierten Studie aus dem Jahr 2019 gut ab, in der Jugendliche mit bipolarer Störung durchschnittlich 10 Jahre lang beobachtet wurden. Im Vergleich zu anderen Stimmungsstabilisatoren hatten diejenigen, die Lithium einnahmen, halb so viele Selbstmordversuche, eine bessere Funktion und weniger Depressionen und Aggressionen.5
Die Wiedergeburt von Carbamazepin-Lithium
Carbamazepin und Valproat werden seit langem zur Steigerung von Lithium eingesetzt, aber die beiden Strategien wurden bis zu diesem Jahr nie miteinander verglichen. Die Anzahl der Studienteilnehmer war gering, aber die Dauer lang, was genauso aussagekräftig sein kann wie eine große Kurzzeitstudie. Beide Antikonvulsiva zeigten eine ähnliche Wirkung bei Manie und Depression, aber Carbamazepin wurde besser vertragen, mit niedrigeren Raten von Gewichtszunahme, Müdigkeit und sexueller Dysfunktion.6
Die Carbamazepin-Lithium-Kombination gewann in den 1980er Jahren an Popularität, nachdem Berichte von Patienten vorlagen, die auf keines der beiden Medikamente allein ansprachen, sich aber erholten, wenn beide zusammen verwendet wurden. Die beiden Medikamente heben auch einige der Nebenwirkungen des anderen auf. Lithium kehrt einen Teil der Neutropenie mit Carbamazepin um, und die beiden haben entgegengesetzte Auswirkungen auf die Wasserretention, die sich teilweise ausgleicht, wenn sie kombiniert werden.7
Schilddrüsenaugmentation ist sicher für Angst
Intuition kann für das Verständnis von Menschen funktionieren, aber es ist ein schlechter Leitfaden für die Psychopharmakologie. Die supraphysiologische Schilddrüse klingt für ängstliche Patienten nicht nach einer guten Idee, aber in dieser Studie aus dem Jahr 2019 verschlechterte sie die Angst nicht, und Angstsymptome sagten ihre antidepressiven Wirkungen nicht voraus. Die Studie war eine Post-hoc-Analyse einer Studie aus dem Jahr 2014, die ergab, dass Levothyroxin bei bipolaren Depressionen wirksam war.8
TMS schadet nicht und könnte sogar der Kognition helfen
Die bipolare Depression reagiert sowohl auf die Elektrokrampftherapie (EKT) als auch auf die transkranielle Magnetstimulation (TMS), aber die EKT ist durch ihre kognitiven Wirkungen begrenzt. Eine Studie im Jahr 2018 über TMS bei bipolaren Störungen kam zu dem Schluss, dass die Behandlung keine kognitiven Defizite verursachte, und im Jahr 2019 ergab eine kleine, scheinkontrollierte Studie an euthymischen bipolaren Patienten, dass TMS die kognitiven Maßnahmen verbesserte.9
Schlussfolgerung
Zwei Medikamente gegen Demenz – Rivastigmin und Memantin – wurden bei bipolarer Manie getestet.10,11 Die Ergebnisse waren entweder nicht signifikant oder klinisch nicht signifikant, daher werde ich diese Interventionen weitergeben, bis weitere Daten vorliegen. Nächsten Monat werde ich die 2019-Studien mit Entzündungshemmern (Celoxib, Aspirin, Atorvastatin und Pioglitazon), Nutrazeutika (N-Acetylcystein) und fünf Arten von Psychotherapie bei bipolaren Störungen überprüfen. Die Spannung wird hoch sein; Die Hälfte der Behandlungen auf dieser Liste hat nicht funktioniert.
Dr. Aiken ist Direktor des Mood Treatment Center und Dozent für klinische Psychiatrie an der Medizinischen Fakultät der Wake Forest University. Als Chefredakteur des Carlat Psychiatry Report moderiert er einen wöchentlichen Podcast mit Kellie Newsome über psychiatrische Praxis. Er ist der Co-Autor mit Jim Phelps, MD, von Bipolar, Nicht so sehr. Er akzeptiert keine Honorare von Pharmaunternehmen.
Anmerkung der Redaktion: Dieser Artikel wurde ursprünglich am 9. Januar 2020 veröffentlicht und seitdem aktualisiert.
1. Earley WR, Burgess MV, Khan B, et al. Wirksamkeit und Sicherheit von Cariprazin bei bipolarer I-Depression: eine doppelblinde, placebokontrollierte Phase-3-Studie. Bipolare Störung. Oktober 2019; Epub vor dem Druck.
2. Pinto JV, Saraf G, Vigo D, et al. Cariprazin bei der Behandlung von bipolaren Störungen: eine systematische Überprüfung und Metaanalyse. Bipolare Störung. Oktober 2019; Epub vor dem Druck.
3. Bertolin S., Valdes M., Qian H., et al. Risperidon-Zusatztherapiedauer bei der Erhaltungstherapie der Bipolar-I-Störung: eine Post-hoc-Analyse. J Beeinflussen Disord. 2019;246:861-866.
4. Findling RL, McNamara NK, Pavuluri M, et al. Lithium zur Erhaltungstherapie der Bipolar-i-Störung: eine doppelblinde, placebokontrollierte Abbruchstudie. J Am Acad Kinderpsychiatrie. 2019;58:287-296.
5. Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al. Lithium im Vergleich zu anderen stimmungsstabilisierenden Medikamenten in einer Längsschnittstudie an bipolaren Jugendlichen. J Am Acad Kinderpsychiatrie. Juli 2019; Epub vor dem Druck.
6. Missio G, Moreno DH, Demetrio FN, et al. Eine randomisierte kontrollierte Studie zum Vergleich von Lithium plus Valproinsäure mit Lithium plus Carbamazepin bei jungen Patienten mit bipolarer Störung vom Typ 1: die LICAVAL-Studie. Irrungen. 2019;20:608.
7. Aziz R, Aiken C. Nutzbringende Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Carlat Psychiatrie Rep. 2018;11:3-7.
8. Pilhatsch, M., J. Stamm, T., Stahl, P., et al. Behandlung der bipolaren Depression mit supraphysiologischen Dosen von Levothyroxin: eine randomisierte, placebokontrollierte Studie zu komorbiden Angstsymptomen. Int J Bipolare Unordnung. 2019;7:21.
9. Yang LL, Zhao D, Kong LL, et al. Hochfrequente repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) verbessert die neurokognitive Funktion bei bipolaren Störungen. J Beeinflussen Disord. 2019;246:851-856.
10. Keshavrzi A, Rezaei H, Haghighi M, Jahangard L. Wirkung von Rivastigmin (Acetylcholinesterasehemmer) im Vergleich zu Placebo auf manische Episoden bei Patienten mit bipolaren Störungen: ergebnisse einer doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten klinischen Studie. Neuropsychobiol. 2019;78:200-208.
11. Omranifard V, Tarrahi MJ, Sharifi S, Karahmadi M. Bewertung der Wirkung der Memantin-Supplementierung bei der Behandlung der akuten Phase der Manie bei bipolaren Störungen älterer Patienten: eine doppelblinde randomisierte kontrollierte Studie. Adv Biomed Res. 2018;7:148