Das SAGES Safe Cholezystektomie-Programm

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Strategien zur Minimierung von Gallengangverletzungen: Einführung einer universellen Kultur der Sicherheit bei der Cholezystektomie

Auf Didaktische Module kann kostenlos unter zugegriffen werden: http://fesdidactic.org/

Über 750.000 Cholezystektomien werden jedes Jahr in den Vereinigten Staaten durchgeführt1, 2. Die Patienten profitieren von weniger Schmerzen, einer schnelleren Rückkehr zu normalen Aktivitäten und einem geringeren Risiko einer Infektion der Operationsstelle mit einem laparoskopischen Ansatz im Vergleich zu einer offenen Operation.3

Das Problem

  • Die Verletzungsraten der Gallenwege sind seit der Einführung der laparoskopischen Cholezystektomie gestiegen und treten bei etwa 3 pro 1.000 durchgeführten Eingriffen auf.4
  • Gallengangsverletzungen nach Cholezystektomie können lebensverändernde Komplikationen sein, die zu erheblicher Morbidität und Kosten führen.5, 6
  • Da Gallengangsverletzungen relativ selten sind, werden definitive Studien, in denen Methoden zur Minimierung dieser Komplikationen verglichen werden, wahrscheinlich nie durchgeführt.

Die folgenden 6 vorgeschlagenen Strategien können Chirurgen anwenden, um eine universelle Kultur der Sicherheit für die Cholezystektomie zu übernehmen und das Risiko einer Gallengangsverletzung zu minimieren.*

1. Verwenden Sie die CVS-Methode (Critical View of Safety) zur Identifizierung des Ductus cysticus und der Arteria cystica während der laparoskopischen Cholezystektomie.7

  • Zur Erreichung des CVS sind drei Kriterien erforderlich:
    1. Das hepatozystische Dreieck ist von Fett und Fasergewebe befreit. Das hepatozystische Dreieck ist definiert als das Dreieck, das aus dem Ductus cysticus, dem Ductus hepaticus communis und dem unteren Rand der Leber besteht. Der gemeinsame Gallengang und der gemeinsame Lebergang müssen nicht freigelegt werden.
    2. Das untere Drittel der Gallenblase wird von der Leber getrennt, um die zystische Platte freizulegen. Die zystische Platte ist auch als Leberbett der Gallenblase bekannt und liegt in der Fossa der Gallenblase.
    3. Zwei und nur zwei Strukturen sollten in die Gallenblase eindringen.

Sichere Chole Abbildung 1A Kritische Ansicht der Sicherheit anteriore Ansicht
Kritische Ansicht der Sicherheit anteriore Ansicht

Sichere Chole Abbildung 1B Kritische Ansicht der Sicherheit hintere Ansicht
Kritische Ansicht der Sicherheit hintere Ansicht
  • Bestätigen des CVS – Der CVS kann mit einer Doublet-Ansicht bestätigt werden.8 Die Dublettenansicht besteht aus zwei Komponenten:

Safe Chole Abbildung 2A Dokumentation der Dublettenansicht anterior
Visualisierung der Dublettenansicht (anterior)

Safe Chole Abbildung 2B Dokumentation der Dublettenansicht posterior
Visualisierung der Dublettenansicht (posterior)
Die laparoskopischen Bilder der Doublet View anterior und Posterior zeigen visuell die drei Komponenten der kritischen Sicht auf die Sicherheit.

2. Verstehen Sie das Potenzial für eine abweichende Anatomie in allen Fällen.

  • Die aberrante Anatomie kann einen kurzen Zystengang, aberrante Lebergänge oder eine rechte Leberarterie umfassen, die sich vor dem gemeinsamen Gallengang kreuzt.9 Dies sind einige, aber nicht alle gängigen Varianten.

3. Nutzen Sie die Cholangiographie oder andere Methoden, um den Gallenbaum intraoperativ abzubilden.

  • Die Cholangiographie kann in schwierigen Fällen oder bei unklarer Anatomie besonders wichtig sein.
  • Mehrere Studien haben ergeben, dass die Cholangiographie die Inzidenz und das Ausmaß von Gallengangsverletzungen verringert, aber zu diesem Thema bleibt eine Kontroverse bestehen.10

4. Erwägen Sie eine intraoperative momentane Pause während der laparoskopischen Cholezystektomie, bevor Sie duktale Strukturen abschneiden, schneiden oder durchtrennen.

  • Die intraoperative momentane Pause sollte aus einem Stopppunkt in der Operation bestehen, um zu bestätigen, dass das CVS unter Verwendung der Dublettenansicht erreicht wurde.

5. Erkennen Sie, wenn sich die Dissektion einer Zone mit erheblichem Risiko nähert, und stoppen Sie die Dissektion, bevor Sie die Zone betreten. Beenden Sie die Operation mit einer anderen sicheren Methode als der Cholezystektomie, wenn die Bedingungen um die Gallenblase zu gefährlich sind.

  • In Situationen, in denen eine schwere Entzündung der Porta hepatis und des Gallenblasenhalses vorliegt, kann das CVS schwierig zu erreichen sein. Die alleinige Tatsache, dass das Erreichen eines CVS nicht machbar erscheint, ist ein wesentlicher Vorteil der Methode, da sie den Chirurgen auf mögliche Verletzungsgefahren hinweist.
  • Die chirurgische Beurteilung, dass sich eine Zone mit signifikantem Risiko nähert, kann vorgenommen werden, wenn die Anatomie des hepatozystischen Dreiecks nicht ausreichend belichtet wird oder wenn die Dissektion aufgrund von Blutungen, Entzündungen oder Fibrosen nicht voranschreitet.
  • Erwägen Sie die laparoskopische subtotale Cholezystektomie oder die Platzierung des Cholezystostomiekanals und / oder die Umstellung auf ein offenes Verfahren, basierend auf dem Urteil des behandelnden Chirurgen.

6. Holen Sie sich Hilfe von einem anderen Chirurgen, wenn die Dissektion oder die Bedingungen schwierig sind.

  • Wenn es praktisch ist, den Rat eines zweiten Chirurgen einzuholen, ist dies oft sehr hilfreich unter Bedingungen, bei denen die Dissektion ins Stocken geraten ist, die Anatomie unklar ist oder unter anderen Bedingungen, die der Chirurg als „schwierig“ erachtet.

* Hinweis: Diese Strategien basieren auf den besten verfügbaren Erkenntnissen. Sie sollen einen sicheren Betrieb sicherer machen. Sie ersetzen nicht die chirurgische Beurteilung des einzelnen Patienten. Die endgültige Entscheidung über das weitere Vorgehen sollte vom Operateur nach seiner Erfahrung und seinem Urteilsvermögen getroffen werden.

1. Hurley V, Brownlee S. Cholezystektomie in Kalifornien: Eine Nahaufnahme der geografischen Variation. Kalifornische Gesundheitsstiftung 2011.

2. In: MacFadyen BV, Jr., Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Gallengangsverletzung nach laparoskopischer Cholezystektomie. Erfahrungen der USA. Chirurgische Endoskopie 1998; 12: 315-21.

3. Keus F, de Jong JAF, van Laarhoven CJHM. Laparoskopische versus offene Cholezystektomie bei Patienten mit symptomatischer Cholezystolithiasis. Cochrane Datenbank systematischer Reviews 2006:CD006231.

4. Budingh KT, Weersma RK, Savenije RA, van Dam GM, Nieuwenhuijs VB. Niedrigere Rate schwerer Gallengangsverletzungen und erhöhtes intraoperatives Management von Gallengangssteinen nach Durchführung einer routinemäßigen intraoperativen Cholangiographie. Zeitschrift des American College of Surgeons 2011; 213: 267-74.

5. Kern KA. Rechtsstreitigkeiten wegen Fehlverhaltens mit laparoskopischer Cholezystektomie. Kosten, Ursache und Konsequenzen. Archiv der Chirurgie 1997; 132: 392-7; Diskussion 7-8.

6. Flum DR, Blumen C, Veenstra DL. Eine Kosten-Nutzen-Analyse der intraoperativen Cholangiographie zur Vorbeugung von Gallengangsverletzungen während der laparoskopischen Cholezystektomie. Zeitschrift des American College of Surgeons 2003; 196: 385-93.

7. Strasberg SM, Brunt LM. Begründung und Verwendung der kritischen Sicht der Sicherheit bei der laparoskopischen Cholezystektomie. Zeitschrift des American College of Surgeons 2010; 211: 132-8.

8. Sanford DE, Strasberg SM. Eine einfache effektive Methode zur Erzeugung einer dauerhaften Aufzeichnung der kritischen Sicht der Sicherheit während der laparoskopischen Cholezystektomie durch intraoperative „Dublett“ -Fotografie. Zeitschrift des American College of Surgeons 2014; 218: 170-8.

9. Strasberg SM. Ein Lehrprogramm zur „Kultur der Sicherheit bei der Cholezystektomie“ und zur Vermeidung von Gallengangsverletzungen. Zeitschrift des American College of Surgeons 2013; 217: 751.

10. Traverso LW. Die intraoperative Cholangiographie reduziert Gallengangsverletzungen während der Cholezystektomie. Surg Endosc 2006;20:1659-1661.