Diagnose und Behandlung der Ovarialvenenthrombose bei einer gesunden Person: ein Fallbericht und eine Literaturübersicht

Diskussion

Austin beschrieb 1956 den ersten bekannten Fall von OVT nach der Geburt 2. OVT kann in vielen klinischen Kontexten auftreten, wird aber am häufigsten bis zu gesehen 4 Wochen nach der Geburt 3. Neunzig Prozent der Fälle wurden in den ersten 10 Tagen gesehen 4. Es ist auch bekannt, dass OVT mit Beckenoperationen bei Malignomen 5-7 in Verbindung gebracht wird. Eine retrospektive Studie, die an der Mayo Clinic durchgeführt wurde, untersuchte rund 40 Patienten mit OVT und stellte fest, dass 34% der OVT-Fälle mit Malignomen, 23% mit PID und 20% mit Beckenoperationen assoziiert waren 8.

Idiopathische OVT schließt Zustände wie postpartale, maligne Erkrankungen, PID, kürzliche Operationen und andere Risikofaktoren aus, die für einen hyperkoagulablen Zustand prädisponieren. Bisher wurden nur neun Fälle von idiopathischer OVT gemeldet.

Bei einer weiteren Überprüfung der gemeldeten Fälle schienen drei Patienten Risikofaktoren zu haben, wie die kürzliche Schwangerschaft, die Einnahme von oralen Kontrazeptiva und die kürzliche entzündliche Erkrankung des Beckens, gefolgt von einer Operation. In einem Fall war die 29-jährige Frau auf niedrig dosierte Östrogen-Progesteron-Kombination Pillen für 2 Monate vor der Diagnose eines OVT. In einem anderen Fall wurde der Patient 3 Wochen vor der Diagnose einer OVT einer bilateralen laparoskopischen Salpingektomie wegen einer entzündlichen Beckenerkrankung unterzogen. Im dritten Fall hatte die Patientin kurz vor der OVT geboren.

Die Inzidenz von OVT ist in der rechten Ovarialvene höher, wobei 70-90% der Fälle auf der rechten Seite auftreten, während 11-14% bilateral sind 9. Dies liegt vermutlich an der längeren Länge und dem Fehlen kompetenter Ventile auf der rechten Seite. Es wird angenommen, dass OVT nach der Geburt das Ergebnis einer physiologischen Dextrorotation des Uterus und einer Kompression der rechten Ovarialvene und der Vena cava inferior (IVC) ist 5. Die Ätiologie ähnelt anderen thrombotischen Ereignissen. In der Puerperalperiode wird angenommen, dass OVT eine Folge der venösen Stase und der erhöhten Zirkulation von Gerinnungsfaktoren ist 7.

Die Symptome können unspezifisch sein und Beckenschmerzen, Fieber und Bauchmasse umfassen (was nur in einem von acht gemeldeten Fällen beobachtet wurde). OVT wird normalerweise bei der Suche nach anderen Ursachen für Bauchschmerzen im unteren Quadranten gefunden 10-13.

Die Diagnose erfordert aufgrund ihrer Seltenheit und unspezifischen Darstellung einen sehr hohen Verdachtsindex. Die Differentialdiagnose kann eine der Bedingungen sein, die Schmerzen im Unterleib verursachen. Bildgebende Untersuchungen sind wichtig, um eine Diagnose zu stellen. Ultraschall ist die erste bildgebende Untersuchung der Wahl, da sie kostengünstig, strahlungsfrei und kontrastfrei ist. Seine Nachteile sind, dass es eine Empfindlichkeit von nur 56% hat, bedienerabhängig ist und die Visualisierung durch darüber liegendes Darmgas 14 begrenzt sein kann. CT mit intravenösem Kontrast ist überlegen und hat 100% Sensitivität und 99% Spezifität. Die Magnetresonanztomographie (MRT) hat eine Sensitivität von 92% und eine Spezifität von 100%, ist jedoch im Vergleich zur CT 5, 11-13, 15 teurer.

Komplikationen, obwohl selten, können tödlich sein und umfassen septische Thrombophlebitis, Verlängerung des Thrombus in die IVC und Lungenembolie (PE). Die Inzidenz von PE liegt bei unbehandelten OVT-Patienten bei etwa 25% und die Mortalität bei etwa 4% 2.

Antikoagulation ist die Hauptstütze der Behandlung. Heparin und Warfarin wurden traditionell verwendet. Bisher liegen keine Daten vor, die die Verwendung neuartiger oraler Antikoagulanzien (NOACs) bei OVT unterstützen. NOACs bieten Vorteile gegenüber herkömmlichem Warfarin und Heparin. Die klinische Erfahrung mit diesen Arzneimitteln bei seltenen Thrombosen ist jedoch noch nicht vollständig erforscht und bedarf weiterer Studien. Einige Fallberichte und eine kleine Serie von Patienten haben eine gute Wirksamkeit und Sicherheit bei Patienten mit Pfortaderthrombose und zerebraler Venenthrombose gezeigt. Diese Ergebnisse sind vielversprechend und können möglicherweise die Verwendung von NOACs bei anderen seltenen Thrombosetypen erweitern. In Zukunft sind jedoch mehr prospektive und größere Studien erforderlich.

Einleitung und angemessene Dauer der Antikoagulation sind ebenfalls umstritten. Einige argumentieren, dass zufällig gefundene OVT im Zusammenhang mit einer Operation möglicherweise keine Antikoagulation benötigen, es sei denn, Komplikationen werden festgestellt 16. Eine Mehrheit der Experten glaubt, dass seltene Thrombosen wie tiefe Venenthrombosen der unteren Extremitäten (DVT) behandelt werden sollten. Die Anwendung der DVT-Richtlinien wird als angemessen angesehen, da die Ergebnisse vergleichbar sind 8, 17. Es gibt keine definitiven Richtlinien für die Dauer der Antikoagulation. Einige Fallberichte schlagen vor, die Bildgebung nach 40 oder 60 Tagen zu wiederholen und die Antikoagulation zu stoppen, wenn die Auflösung von Thrombus oder Verkalkung bei der Nachuntersuchung festgestellt wird.

Antibiotika werden als empirische Behandlung für Endometritis in der postpartalen Umgebung verwendet, wenn OVT mit Fieber und Bauchschmerzen auftritt 3, 18.

Ein routinemäßiges Screening auf okkulte Malignität wird nicht empfohlen, da die Inzidenz von okkultem Krebs bei Patienten mit einer ersten Episode einer venösen Thromboembolie (VTE) gering ist 19. Ein Cochrane Systematic Review aus dem Jahr 2015 kam zu dem Schluss, dass es nach einer ersten Episode von unprovozierter VTE 20 keinen Hinweis auf einen Überlebensvorteil beim Screening auf Krebs gab. Eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung mit anschließender patientenspezifischer Bildgebung wird empfohlen. Eine routinemäßige hyperkoagulierbare Aufarbeitung ist möglicherweise nicht erforderlich, aber alle gemeldeten Fälle von idiopathischer OVT wurden mit negativen Ergebnissen aufgearbeitet.

Bei unserem Patienten wurde eine idiopathische OVT diagnostiziert, da keiner der oben genannten prädisponierenden Faktoren für OVT gefunden wurde. Sie begann zunächst mit niedermolekularem Heparin und wechselte später zur oralen Warfarin-Therapie. Die Bauchschmerzen der Patientin ließen bald nach Beginn der Antikoagulation nach und sie wurde mit Anweisungen zur hämatologischen Nachsorge und einem Plan zur Wiederholung der Bildgebung in 3 Monaten entlassen, um die Notwendigkeit einer fortgesetzten Antikoagulation festzustellen.