Die kompromittierte Hornhaut: In Deckung gehen

42nd Annual Contact Lens Report

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Eine therapeutische Verbandlinse ist jede Kontaktlinse, die verwendet wird, um die Heilung zu fördern, Schmerzen zu lindern und die Augenoberfläche zu schützen. Die Platzierung dieser therapeutischen Linsen, ob vorübergehend oder als Teil eines langfristigen Behandlungsplans, sollte eher als medizinische Behandlung oder Prozedur als als Linse an sich betrachtet werden. Es handelt sich um eine medizinische Prothese für jemanden, der verletzt wurde, für die Gesundheit des Auges notwendig ist (nicht für die Sehkorrektur) und das Risiko einer fortschreitenden Behinderung, einer Augenmorbidität oder beidem minimieren kann (Abbildung 1).

Während eine lohnende erfahrung, montage und abrechnung für therapeutische bandage linsen kann kompliziert sein. Diese klinischen und Codierungstipps können Ihnen helfen, sicherzustellen, dass Patienten die Abdeckung erhalten, die sie zur Heilung benötigen.

Abb. 1. Therapeutische Verbandlinsen, medizinische Prothesen für verletzte Patienten, dienen nicht zur Sehkorrektur. Sie sind eine medizinische Behandlung, um eine fortschreitende Behinderung, Augenmorbidität oder beides zu vermeiden.	Abb. 2. Dieser Patient erhielt nach Hornhautkollagenvernetzung eine Verbandkontaktlinse. Nach Entfernung der Verbandlinse erlitt der Patient einen Epitheldefekt.

Definition der Begriffe

Die Augenoberfläche kann durch verschiedene Modalitäten geschützt werden, darunter eine weiche Kontaktlinse, eine gasdurchlässige (Skleral-) Linse oder sogar eines Tages ein 3D-gedrucktes Bio-Gel. Während einige weiche Linsen die FDA-Indikation und Zulassung für Verbandlinsen beantragt haben, können neuere Materialien und Designs den Vorteil einer größeren Vielfalt an Parametern, Biokompatibilität und Augenoberflächenschutz bieten (Tabelle 1). Viele dieser therapeutischen Geräte würden als Off-Label-Verwendung des Materials oder des Linsendesigns angesehen, liegen jedoch innerhalb des Behandlungsstandards für die Behandlung der Krankheit.

Klicken Sie auf die Tabelle, um sie zu vergrößern.

Während weiche Kontaktlinsen häufig als Bandage-Kontaktlinsen bezeichnet werden, ist es angemessener, therapeutische Sklerallinsen als therapeutische Skleralprothesen zu bezeichnen. Diese Terminologie hilft, die Unterscheidung zwischen einem hochgradig kundenspezifischen Gerät und einem handelsüblichen Einwegprodukt zu verdeutlichen, dessen Anpassung weniger Geschick erfordert und das (im Allgemeinen) häufiger ausgetauscht wird. Diese Unterscheidung hat auch Auswirkungen auf die Abrechnung.

Auswahl einer Linse

Weiche Verbandlinsen werden häufig zur Wundabdeckung verwendet, z. B. nach chirurgischen Eingriffen, einschließlich oberflächlicher Keratektomie, phototherapeutischer Keratektomie und Hornhautkollagenvernetzung. Sie können auch zur Abgabe von Wirkstoffen und zur Behandlung von Bleb-Lecks verwendet werden. Einweglinsen, im Allgemeinen hochwertiges Silikonhydrogel, werden häufig nach der Operation verwendet, um die Wunde abzudecken und Schmerzen zu kontrollieren. Einwegartikel mit dem Vorteil, allgegenwärtig und kostengünstig zu sein, können laut Forschung bei der Behandlung persistierender epithelialer Defekte und Expositionskeratopathie wirksam sein, insbesondere in Kombination mit autologen Serum-Augentropfen und Punktionsstopfen.1-3 Einige bedingungen wie bleb lecks erfordern nach maß weiche linsen.

Alter Hund, neue Tricks

In Zukunft können weiche Verbandkontaktlinsen für die Abgabe von Medikamenten wie Antibiotika, Anti-Glaukom-Medikamenten und entzündungshemmenden Mitteln verwendet werden. Untersuchungen zeigen, dass arzneimittelbeladene Kontaktlinsen die Bioverfügbarkeit des Arzneimittels um bis zu 50% erhöhen können, was schließlich die Dosis, die Dosierungshäufigkeit, die systemische Arzneimittelabsorption und die damit verbundenen Nebenwirkungen verringert.1 Die Forscher untersuchen weiterhin viele Arzneimittelabgabesysteme, einschließlich des Einweichens der Linse in das Arzneimittel, des molekularen Abdrucks, Nanopartikel und Liposomen. Vernetzte Hyaluronsäure-Verbandgele zeigen auch Versprechen in der Hornhautheilung in extrem kompromittierten Augen.2

Bleb Lecks sind eine häufige Komplikation nach Glaukom-Operation, mit bis zu 30% der Blebs undicht innerhalb der ersten zwei Monate nach dem Eingriff.4 Die damit verbundenen Komplikationen sind sehr schwerwiegend und reichen von Hypotonie bis Endophthalmitis. Das Management des Lecks hängt vom Ort, der Geschwindigkeit des Wasserverlusts und der Art des Lappens und des umgebenden Bindehautgewebes ab. Schwere Lecks müssen chirurgisch korrigiert werden, aber kleine Lecks in der Nähe des Limbus können mit einer weichen Verbandlinse tamponiert werden (Abbildung 3). Kliniker sollten bei der Anpassung von Blebs äußerste Vorsicht walten lassen, da Faktoren wie die Linsengröße für den Erfolg entscheidend sind. Die Linse muss groß genug sein, um das Leck vollständig abzudecken; Andernfalls kann die Wunde an Größe zunehmen. Wenn der Linsenrand in die Blase reibt, kann dies zu einer Blasenerosion führen.

Abb. 3. Große Filterblasenlöcher, wie dieses, erfordern eine chirurgische Korrektur. Kleine Löcher in der Nähe des Limbus können mit therapeutischen Verbandlinsen behandelt werden.

Abb. 4. Dieser Patient mit Transplantat vs. die Krankheit hat eine Fibrose der oberen palpebralen Bindehaut. Foto: Lee Alward, MD

Sowohl Hydrogel- als auch Silikon-Hydrogellinsen sind gute Verbandlinsenoptionen für Bleb-Lecks. Die Linse sollte mindestens 2 mm bis 3 mm über den Limbus hinausragen, daher sind Durchmesser von 16 mm bis 18 mm typisch. Die Linse bleibt zwei bis vier Wochen lang als kontinuierlicher Verschleiß an Ort und Stelle. Wenn die Blase und die Vorderkammer gebildet werden, das Auge jedoch immer noch Seidel-positiv ist, sollte die Verbandlinse erneut angewendet werden. Topische Antibiotika helfen, Infektionen zu verhindern, während die Linse an Ort und Stelle ist.

Therapeutische Skleralprothesen werden in Langzeitbehandlungsplänen eingesetzt, wenn eine chronische und anhaltende Verletzung der Augenoberfläche vorliegt, wie z Stevens-Johnson-Syndrom und Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit. Diese Erkrankungen an und für sich stellen klinische Herausforderungen dar, da sie hochentzündliche Zustände darstellen und auch nach Jahren erfolgreichen Linsentragens episodische Ausbrüche von Augenoberflächenentzündungen aufweisen können, was zu Granulombildung, tiefer Stroma-Neovaskularisation und Schleimproduktion führt. Die Augenlider dieser Patienten können stark fibrotisch sein und Linsendeckelempfindungen verursachen (Abbildung 4). Zusätzliche strukturelle Bedenken wie Ektropium / Entropium, schwere Meibom-Drüsendysfunktion (MGD), Symblepharonbildung und limbaler Stammzellmangel können die Anpassung erschweren (Abbildung 5).

Abb. 6. Dieser Patient mit neurotropher Hornhaut und schwerem Lagopthalmus trägt seine Prothese Skleravorrichtung 24/7 und hatte signifikante Auflösung über drei Jahre, rechts.

Obwohl enorm hilfreich für viele Patienten, therapeutische Linsenverschleiß kann mit Komplikationen behaftet sein. Die Langzeitanwendung von Linsen, insbesondere bei gleichzeitiger Anwendung von Langzeitantibiotika und Steroiden, kann zu Resistenzen und ungewöhnlichen Infektionserregern führen.5 Um diese Risiken zu mindern, sollten Ärzte sorgfältig abwägen, ob die Linse nachts getragen werden muss. In Fällen, in denen kontinuierlicher Verschleiß angezeigt ist, sollte ein prophylaktisches Antibiotikum verschrieben werden. In einigen Fällen der Langzeitbehandlung mit kontinuierlicher therapeutischer Skleralprothese Linsenverschleiß, Kliniker sollten den Patienten erziehen, die Linse morgens und abends zur Reinigung und Desinfektion zu entfernen, wodurch die Notwendigkeit von Antibiotika entfallen würde (Abbildung 6).

Tabelle 2. Diagnosecodes zur Unterstützung therapeutischer Verbandlinsen8

G51.0 – Bell-Lähmung
H16.01X – Zentrales Hornhautgeschwür
H16.05X – Mooren-Hornhautgeschwür
H16.07X – Perforiertes Hornhautgeschwür
H1612X – Fadenförmige Keratitis
H16.21X – Expositionskeratokonjunktivitis
H18.83X – Rezidivierende Hornhauterosion
M35.01 – Sicca-Syndrom (Sjögren) mit Keratokonjunktivitis
S05.0XXX – Verletzung der Bindehaut und Hornhautabrieb ohne Fremdkörper
T15.0XXX – Fremdkörper in der Hornhaut

** Stellen Sie sicher, dass Sie angeben, welches Auge und ob es sich um eine erste, nachfolgende Begegnung oder Folge des Ereignisses handelt.

Darüber hinaus ist die Lidhygiene ein wesentlicher Bestandteil eines erfolgreichen langfristigen therapeutischen Linsentragens, um Infektionen und entzündlichen Ereignissen vorzubeugen (Abbildung 7). Patienten haben möglicherweise Angst, ihre Augen zu berühren und zu beschädigen, wenn sie erhebliche Augenprobleme haben, und vermeiden Lidhygienerituale. Lidhygienebehandlungen wie Hypochlorsäure können jedoch das Lidbiom auf einfache, sichere und effektive Weise während der therapeutischen Linsenbehandlung kontrollieren.

Weitere häufige Komplikationen sind trockenes Auge, Linsenablagerungen und Hornhauthypoxie. Häufig muss der Arzt eine Risiko-Nutzen-Analyse durchführen, um anhand der Anwendungsindikationen und Komplikationen den Umgang mit jedem Patienten zu bestimmen. Beispielsweise wird bei persistierendem Epitheldefekt mit fortschreitender Narbe oder möglicher Perforation das Hypoxierisiko im Vergleich zum Risiko eines bevorstehenden Augenverlusts häufig als minimale Konsequenz angesehen. Wenn das Auge heilt, sollten Tragepläne und Linsendesigns angepasst werden.6,7

Abb. 5. Strukturelle Bedenken wie Ektropium / Entropium, schwere MGD, Symblepharonbildung und limbaler Stammzellmangel erfordern möglicherweise hochgradig maßgeschneiderte Prothesen.

Decken Sie Ihre Codierungsgrundlagen ab

Der erste Schritt zur korrekten Codierung einer therapeutischen Verbandlinse besteht darin, sicherzustellen, dass die Codes ihre Verwendung unterstützen. Kliniker können refraktive Codes oder refraktive Zustände wie Keratokonus nicht als primären Diagnosecode bei der Abrechnung eines Verbandgeräts verwenden (Tabelle 2). Das Gerät kann zwar einen Sehvorteil haben, dies kann jedoch nicht der Hauptgrund für die Anpassung sein. Wie die Linsentherapie abgerechnet wird, hängt von der spezifischen Diagnose und anderen gleichzeitig durchgeführten Behandlungen oder Verfahren ab. Beispielsweise kann eine Verbandlinse nicht abgerechnet werden, wenn sie Teil eines Standardbehandlungsprotokolls ist und am selben Tag wie ein chirurgischer Eingriff platziert wird (Tabelle 3).8

Das nachträgliche Anbringen einer Verbandkontaktlinse kann jedoch nach dem Operationstag als 92071 CPT—Code abgerechnet werden (siehe Hornhaut— und Kodierschutz). Dieser Code ist pro Auge zahlbar und sollte mit -RT, -LT oder -50 für ein bilaterales Verfahren eingereicht werden. Das Gerät selbst gilt nicht als Teil des Fitting-Codes und sollte separat unter Verwendung des entsprechenden Kontaktlinsen-V-Codes in Rechnung gestellt werden.

Die Hornhauttherapie wird hochtechnologisch

Um die natürliche Hornhaut für die medizinische Therapie besser nachzuahmen, haben Forscher an mehreren 3D-gedruckten Bio-Gel-Geweben gearbeitet, die vielversprechend für die Behandlung vieler Hornhauterkrankungen sind, einschließlich des Mangels an limbalen Stammzellen.1,2 Forscher aus Deutschland erfanden kürzlich ein 3D-hornhautähnliches Gewebe mit menschlichen Stammzellen, das dann in eine Schweineorgankultur implantiert wurde.1 Nach sieben Tagen befestigten sich die 3D-bioprintierten Strukturen am Wirtsgewebe und zeigten zum ersten Mal die Lebensfähigkeit von 3D-gedrucktem Hornhautgewebe als mögliche Hornhauttherapie in der Zukunft.1

Unter Verwendung eines vorhandenen digitalen 3D-Modells der menschlichen Hornhaut haben andere Forscher im Vereinigten Königreich erfolgreich Hornhautstrukturen hergestellt, die dem nativen menschlichen Hornhautstroma ähneln. Die 3D-bioprintierten Strukturen wurden aus kollagenbasierter Biotinte hergestellt, die eingekapselte Hornhautkeratozyten enthielt, und zeigten sowohl am ersten Tag nach dem Drucken als auch am siebten Tag eine hohe Zelllebensfähigkeit.2

Diese aufregenden Innovationen, die Jahre von der klinischen Anwendung entfernt sind, könnten eines Tages die Art und Weise verändern, wie wir Hornhautwundenpatienten behandeln.

Während dieser Code während der globalen postoperativen Periode zahlbar ist, kann er nur einmal in Rechnung gestellt werden. Wenn ein Patient wöchentlich zur Anpassung oder zum Austausch der Verbandkontaktlinse zurückkommt, gelten die Kontaktlinsendienste daher nicht als Anpassung und sollten für diesen Tag in den E & M-Code aufgenommen werden. Da die Überwachungsregel nicht für diesen Code gilt, kann ein Techniker diesen Dienst ausführen. Dieser Code wird niemals zum Entfernen einer Verbandlinse verwendet.

Die Zahlung für diesen Code ist in der Regel sehr niedrig, mit einem Medicare National average von $ 38.52.

Abb. 7. Dieser Patient mit schwerer Meibom-Drüsenfunktionsstörung nach Trauma setzte die gewohnte Lidhygiene während des therapeutischen Linsentragens links im Vergleich zum kontralateralen Auge rechts ab.

Der 92071 CPT-Code ist spezifisch für weiche Linsen, keine therapeutische Skleralprothese. Der entsprechende Code für diese Linsen ist V2627 (Skleralabdeckschale), nicht V2531 (Kontaktlinse, GP, Skleral), die zur Korrektur des Sehvermögens dient. Viele medizinische Pläne decken Sklerallinsen und Dienstleistungen nicht mehr ab, da sie von den Sehplänen abgedeckt werden; Sie decken jedoch eine therapeutische Skleralprothese zum Schutz der Augenoberfläche ab. Der nationale Medicare-Durchschnitt für den V2627-Code beträgt 1.232,25 USD.

Tabelle 3. Verfahren, die die Platzierung einer Verbandkontaktlinse am selben Tag des Dienstes umfassen

65435 – Oberflächliche Keratektomie
65780 – Rekonstruktion der Augenoberfläche; Amnionmembrantransplantation
65781 – Limbales Stammzell-Allotransplantat (z. Lebendspender)
65782 – Limbales Bindehaut-Autotransplantat (einschließlich der Gewinnung von Transplantaten)
68371 – Bindehaut-Allotransplantat, Lebendspender
66999 – Refraktive Chirurgie (nicht börsennotierter Verfahrenscode)
65770 – Keratoprothese
0402T – Hornhautkollagenvernetzung

Die Regeln für den V2627-Code sind vage und variieren je nach Versicherer. Einige Versicherer verwenden den V2627-Code ausschließlich für die Abdeckung des Teils der dauerhaften medizinischen Ausrüstung des Dienstes, während andere die Bewertung, Anpassung und Nachsorge für bis zu sechs Monate umfassen. Bürobesuche werden immer separat für die Bewertung der Augenerkrankung in Rechnung gestellt.

Es ist nicht immer klar, wie oft der V2627-Code in Rechnung gestellt werden kann. Zum Beispiel wird es für eine bemalte Augenprothese verwendet, die traditionell seltener ersetzt wird als eine therapeutische Skleraprothese. Ersatzvorrichtungen werden unterstützt, wenn dies erforderlich ist, um eine signifikante Behinderung zu verhindern, wenn die vorherige Prothese aufgrund von Umständen, die außerhalb der Kontrolle des Empfängers liegen, verloren oder zerstört wurde, die vorherige Prothese nicht mehr rehabilitiert werden kann oder eine Kombination. Rufen Sie unbedingt den Versicherer an, bevor Sie eine therapeutische Skleralprothese anbringen und entwerfen, um die spezifische Abdeckung und die Regeln zu besprechen.

Die Anpassung therapeutischer Geräte kann eine der lohnendsten und klinisch erfüllendsten Erfahrungen sein. Es ist auch voller medizinischer und finanzieller Risiken. Stellen Sie vor Beginn eines Anfalls sicher, dass Sie die Zeit und das Material verstehen, die für die Pflege des Patienten und die finanzielle Entschädigung erforderlich sind. Häufig gelten Standardanpassungsprotokolle nicht für therapeutische Linsen; Stattdessen benötigen diese Patienten neuartige Designs und Materialien. Erfahrung kann jedoch alle Wunden heilen.

Dr. Sindt ist Direktor des Contact Lens Service und klinischer Professor an der University of Iowa.

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2. Bendavid I., Avisar I., Serow Volach I. und andere. Prävention der Expositionskeratopathie bei kritisch kranken Patienten: eine einzelzentrische, randomisierte Pilotstudie zum Vergleich der Augenschmierung mit Verbandkontaktlinsen und Punktionsstopfen. In: Crit Care Med. 2017;45(11):1880-6.

3. Lee YK, Lin YC, Tsai SH, et al. Therapeutische Ergebnisse von kombinierten topischen autologen Serum-Augentropfen mit Silikon-Hydrogel-Weichkontaktlinsen bei der Behandlung von persistierenden Epitheldefekten der Hornhaut: eine Vorstudie. Cont Linse vorderes Auge. 2016;39(6):425-30.

4. Edmunds B, Thompson JR, Lachs JF, Wormald RP. Die National Survey of Trabekulektomie III Früh- und Spätkomplikationen. Auge. 2002;16:297-303.

5. Hogg HDJ, Siah WF, Okonkwo A, et al. Stenotrophomonas maltophilia – Eine Fallserie seltener Keratitis bei Patienten mit Kontaktlinsen. Augenkontaktlinse. 22. Januar 2018. .

6. Maulvi FA, Soni TG, Shah TUN. Ein Überblick über therapeutische Kontaktlinsen für die okuläre Arzneimittelabgabe . J Medikamentenverabreichung. 29. Januar 2016. .

7. Durrie S, Wolsey D, Thompson V, et al. Fähigkeit eines neuen vernetzten Polymer-Augenbinde-Gels, die Reepithelialisierung nach photorefraktiver Keratektomie zu beschleunigen. J Cataract Refract Surg. 2018;44(3):369-75.

8. Ophthalmic Coding Coach, Amerikanische Akademie für Augenheilkunde.