Ein Leitfaden für zulässige Beträge

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Krankenversicherungsansprüche können verwirrend sein. Viele Menschen sind überrascht, wenn sie erfahren, dass ihre Krankenversicherung sie nicht zurückzahlt, basierend auf dem Betrag, den sie für die Pflege bezahlen, sondern auf dem Betrag, den ihre Krankenversicherung glaubt, dass die Pflege kosten sollte. Bei Ansprüchen, die über Better eingereicht werden, stellen wir sicher, dass die Mathematik für jeden Anspruch richtig gemacht wird.

Welche Beträge sind zulässig?

Wenn Sie einen Arzt aufsuchen, der Ihre Versicherung nicht akzeptiert, verlassen Sie Ihr Netzwerk. Viele Versicherungspolicen zahlen Sie für die Pflege außerhalb des Netzwerks zurück. Ihre Krankenversicherung berechnet Ihre Erstattung jedoch auf der Grundlage des zulässigen Betrags oder des üblichen und angemessenen Satzes für die von Ihnen erhaltene Pflege anstelle des Betrags, den Sie dem Arzt tatsächlich gezahlt haben. Dies bedeutet, dass Ihre Rückerstattung möglicherweise weitaus niedriger ist als erwartet.

Amerikanische Krankenkassen verwenden ein Codierungssystem namens Current Procedural Terminology (CPT), um die medizinische Versorgung zu beschreiben. Jedes Mal, wenn Sie einen Anspruch einreichen, werden CPT-Codes von Ihrem Arzt verwendet, um Ihrer Versicherung die Behandlung zu beschreiben, die sie Ihnen gegeben haben. Wenn Sie beispielsweise 60 Minuten lang einen Therapeuten aufsuchen, sollte in Ihrer Rechnung der CPT-Code 90837 aufgeführt sein.

Ihre Krankenkasse legt einen Preis fest, den sie für jeden CPT-Code zahlen wird, der als zulässiger Betrag bezeichnet wird. Dies ist der Höchstpreis, den Ihre Versicherung für diesen bestimmten Code zahlt. Der Preis ist spezifisch für Ihre spezielle Versicherungspolice. Eine andere Police mit derselben Versicherungsgesellschaft könnte einen völlig anderen Preis festlegen. Die zulässigen Beträge können nicht nur je nach Richtlinie variieren, sondern auch nach Standort des Gesundheitsdienstleisters, Lizenztyp und anderen Faktoren.

Wie funktioniert ein zulässiger Betrag?

Wenn Sie einen Anspruch bei Ihrer Versicherung geltend machen, wird zunächst festgestellt, ob die Pflege von Ihrer Police abgedeckt wird. Wenn ja, wird der Anspruch dann bewertet. Ihre Versicherung wird den Betrag, den sie für jeden CPT-Code auf der Rechnung zulassen, basierend auf dem von Ihnen gesehenen Gesundheitsdienstleister und anderen Variablen nachschlagen. Dieser Preis wird dann verwendet, um entweder den Betrag zu berechnen, der auf Ihren Selbstbehalt angewendet wird, oder um zu berechnen, wie viel Geld Ihnen auf der Grundlage Ihrer Mitversicherung erstattet wird. Wenn Ihre Mitversicherung 50 Prozent beträgt und Ihr Selbstbehalt erfüllt ist, werden Ihnen 50 Prozent des von Ihrer Versicherung festgelegten zulässigen Betrags erstattet, nicht 50 Prozent des tatsächlich gezahlten Betrags.

Nehmen wir als Beispiel an, Sie beantragen 60 Minuten Psychotherapie und haben Ihrem Therapeuten 180 US-Dollar gezahlt. In der San Francisco Bay Area kann der zulässige Betrag für diese Pflege je nach Richtlinie zwischen 62 und über 300 US-Dollar liegen. Wenn Ihr Plan nur 62 US-Dollar zulässt und Ihre Mitversicherung 50 Prozent beträgt, werden Ihnen nur 31 US-Dollar für den Besuch erstattet, sobald Ihr Selbstbehalt erfüllt ist. Jemand mit einem Versicherungsplan, der $ 180 oder mehr für die gleiche Pflege erlaubt, würde $ 90 erhalten.

Im Allgemeinen haben Policen für Einzelpersonen, wie sie an den Gesundheitsbörsen verkauft werden, und solche für kleine Unternehmen niedrigere zulässige Beträge. Die höchsten zulässigen Beträge werden im Allgemeinen bei Plänen gefunden, die von großen Arbeitgebern oder anderen großen Unternehmen angeboten werden, die im Namen der von ihnen versicherten Personen verhandeln können.

Die Black Box

Zulässige Beträge sind im Voraus schwer zu bekommen. Wenn Sie eine Versicherungspolice kaufen, muss der Plan klar erklären:

  • Selbstbehalte
  • Copays
  • Mitversicherung (der Teil, für den Sie außerhalb Ihres Netzwerks verantwortlich sind)

Sie geben jedoch in der Regel nicht die zulässigen Beträge oder den Preis Ihrer Ansprüche an. Dies bedeutet, dass Sie möglicherweise überrascht werden, wenn diese Beträge viel niedriger sind als der tatsächlich gezahlte Betrag.

Wenn Sie Ihre Ansprüche außerhalb des Netzwerks über die Better-App einreichen, teilen wir Ihnen mit, wie viel Ihre Versicherung für die von Ihnen erhaltene Pflege zugelassen hat, und können Ihnen helfen, den Vergleich zu anderen Plänen zu verstehen. Wir fangen häufig Fehler bei der Preisbildung von Ansprüchen auf und arbeiten daran, sicherzustellen, dass der korrekte zulässige Betrag zur Berechnung Ihrer Rückerstattung verwendet wird.

Zulässige Beträge und Selbstbehalte

Zulässige Beträge wirken sich auch darauf aus, wie schnell Sie Ihren Selbstbehalt erfüllen. Wenn Sie außerhalb Ihres Netzwerks gehen, wendet Ihre Versicherungsgesellschaft den zulässigen Betrag auf Ihren Selbstbehalt an, nicht den Betrag, den Sie tatsächlich bezahlt haben. Dies bedeutet, dass Sie länger brauchen, um Ihren Selbstbehalt zu erfüllen, als Sie es sich vorgestellt haben. Wenn Sie 180 US-Dollar für eine 60-minütige Therapiesitzung bezahlen und Ihre Versicherung nur 66 US-Dollar für jeden Besuch zulässt, dauert es viel länger, bis Sie Ihren Selbstbehalt erfüllen, als Sie vielleicht erwarten. Nur die erlaubten $ 66 werden für jeden Besuch auf Ihren Selbstbehalt angewendet. Wenn Ihr Selbstbehalt $ 1.000 beträgt, dauert es 15 Sitzungen, um Ihren Selbstbehalt zu erfüllen, nicht die 5,5 Sitzungen, wenn die vollen $ 180 angewendet wurden.

Wenn Sie Ihre Ansprüche außerhalb des Netzwerks nicht eingereicht haben, haben Sie möglicherweise immer noch Glück! Möglicherweise können Sie alle Ihre Erstattungsansprüche über zwei Jahre nach dem Besuch einreichen, abhängig von der rechtzeitigen Einreichung Ihres Plans.

Preisliste Ressourcen

Hier sind einige Ressourcen, die Ihnen helfen können. Medicare veröffentlicht ihre Preise online. Mit diesem Tool können Sie herausfinden, ob Ihre Police Sie über oder unter dem Medicare-Tarif bezahlt. Wenn Sie über der Medicare-Rate liegen, sind Sie in ziemlich guter Verfassung.