Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom im Zusammenhang mit tuberkulöser Salpingitis und Peritonitis: a case presentation and review of literature
Unseres Wissens ist dies der erste Fall, in dem das Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom sowohl mit Peritoneal- als auch mit Genitaltuberkulose assoziiert ist und Aszites der primäre klinische Befund war. In: Sharma et al. bereits 3 Fälle von Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom im Zusammenhang mit weiblicher Genital-Tuberkulose beschrieben, jedoch alle mit chronischen Bauchschmerzen und / oder Unfruchtbarkeit . Aszites und peritoneale Beteiligung waren in keinem Fall vorhanden.
Das Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom stellt eine diagnostische Herausforderung dar, da es viele andere Krankheiten nachahmen kann (meistens akute Cholezystitis). Das klinische Erscheinungsbild umfasst scharfe Schmerzen im oberen rechten Quadranten, Fieber und in den meisten Fällen, aber nicht immer, Anzeichen einer Salpingitis . Die meisten Patienten zeigen keine Anzeichen einer generalisierten intraabdominalen Infektion und haben nur gelegentlich begleitenden Aszites .
Die kontrastverstärkte abdominale Computertomographie zeigt in der Regel eine lineare Kontrastverstärkung der Leberkapsel . Dies war in unserem Fall nicht vorhanden.
Symptome und Anzeichen, körperliche Untersuchung und Laborbefunde der Peritonealtuberkulose sind unspezifisch. Die Symptome treten heimtückisch auf und umfassen Aszites, diffuse Bauchschmerzen, leichtes Fieber und Gewichtsverlust, die sich über einen Zeitraum von mehreren Wochen bis Monaten entwickeln . Laboranomalien können leichte bis mittelschwere Anämie, periphere – normalerweise lymphozytäre – Leukozytose, erhöhte alkalische Phosphatase oder Transaminasen und Hypoalbuminämie umfassen .
Abdominaler Ultraschall kann typische feine bewegliche Stränge zeigen . Computertomographie-Befunde umfassen Peritonealverdickung, Omentalkuchen und vergrößerte mesenteriale Lymphknoten. Computertomographie-Befunde umfassen Peritonealverdickung, Omentalkuchen und vergrößerte mesenteriale Lymphknoten.
Die Aszitesflüssigkeitsanalyse zeigt typischerweise einen Serum-Aszites-Albumin-Gradienten (SAAG) von weniger als 1.1 g / dl mit einem Proteingehalt von mehr als 2,5 bis 3 g / dl . Die Zytologie zeigt typischerweise eine Vorherrschaft lymphozytischer Zellen.
Die Differentialdiagnose von Aszites mit lymphozytärer Vorherrschaft und SAAG von weniger als 1,1 g / dl umfasst Peritonealkarzinomatose, nephrotisches Syndrom, Pankreatitis und Peritonealtuberkulose . Der Hauptvorteil der Berechnung der SAAG ist ihre Spezifität für Aszites, verursacht durch portale Hypertension . Ein SAAG von mehr als 1,1 g / dl zeigt eine portale Hypertension mit einer Genauigkeit von 97% an .
Säurebeständig gefärbter Abstrich auf Proben, die an Stellen mit Verdacht auf extrapulmonale TB entnommen wurden, weist eine geringe Empfindlichkeit auf (weniger als 5% auf Peritonealflüssigkeit). Da jedoch falsch-positive Ergebnisse unwahrscheinlich sind, empfehlen die jüngsten Richtlinien die Durchführung von säurebefleckten Abstrichen auf Aszitesflüssigkeit und Peritonealbiopsien, unter der Bedingung, dass ein negatives Ergebnis nicht zum Ausschluss der Peritonealtuberkulose verwendet wird .
Genamplifikationstests wie PCR zum Nachweis von M. tuberculosis an Aszitesflüssigkeit und Peritonealbiopsien sind ein weiterer schneller und nicht-invasiver Test . Eine geringe Sensitivität wurde jedoch bei Abstrich-negativen Patienten (48%) berichtet .
Tuberkulin-Hauttests werden aufgrund ihrer geringen Sensitivität und ihres geringen positiven prädiktiven Wertes hauptsächlich als Screening-Instrument für latente Tuberkulose eingesetzt .
Erhöhte CA-125-Serumspiegel (> 35 U / ml) und Adenosindeaminaseaktivität (ADA) von Aszitesflüssigkeit (> 30 U / l) wurden als einfache, nicht-invasive Tests für Peritonealtuberkulose mit hoher Empfindlichkeit und Spezifität vorgeschlagen (jeweils 83% und 50% für CA-125 und 93% und 94% für ADA) .Daher wird die Messung der ADA-Spiegel in der diagnostischen Aufarbeitung der Peritonealtuberkulose empfohlen .
Da CA-125 ein Tumormarker ist, der mit Eierstockkrebs assoziiert ist, sollte vor der Diagnose einer Peritonealtuberkulose bei erhöhten CA-125-Werten eine Malignität der Eierstöcke ausgeschlossen werden, insbesondere weil die klinischen Manifestationen eine hohe Ähnlichkeit aufweisen können.
Einige Studien deuten auch auf eine Rolle der CA-125-Serumspiegel als Follow-up-Marker bei der Überwachung des Ansprechens auf eine antituberkulöse Therapie hin .
Für eine eindeutige Diagnose der Peritonealtuberkulose ist eine mikrobiologische und / oder histologische Bestätigung erforderlich . Bis heute ist die direkte Kultur von M. tuberculosis auf Aszitesflüssigkeit oder Peritonealbiopsien der Goldstandard für die Diagnose von Abdominaltuberkulose mit einer berichteten Sensitivität von 45 bis 69% . Es kann jedoch bis zu 6 Wochen dauern, bis Kulturen positiv werden.
Dies bedeutet, dass in den meisten Fällen sowie in dem hier vorgestellten Fall eine diagnostische Laparoskopie und eine direkte Visualisierung des Peritoneums im diagnostischen Prozess erforderlich sind . Daher ist ein hoher klinischer Verdachtsindex erforderlich, um eine Verzögerung des Behandlungsbeginns und das Risiko einer erhöhten Mortalität zu vermeiden .
In den meisten Industrieländern ist die Laparoskopie leicht zugänglich, scheint mit einer berichteten Komplikationsrate von weniger als 3% relativ sicher zu sein und weist eine hohe diagnostische Sensitivität (93%) und Spezifität (98%) auf . In dem hier beschriebenen Fall ermöglichte die Laparoskopie auch eine direkte Visualisierung und Biopsie der auf der Abdominal-CT beschriebenen Para-Uterus-Abcedation.
In Regionen, in denen die Laparoskopie weniger leicht zugänglich ist, kann die perkutane ultraschall- oder CT-gesteuerte Biopsie des Peritoneums oder der Mesenteriallymphknoten als sichere Alternative mit geringer Komplikationsrate angesehen werden .
Bei großen Mengen an Aszites ist eine ultraschallgeführte Biopsie jedoch weniger geeignet, da eine Blutstillung während der Biopsie durch lokalen Druck mit dem Schallkopf schwierig zu erreichen ist . Bei unserem Patienten wurden keine leicht zugänglichen, pathologisch vergrößerten Lymphknoten sichtbar gemacht.
Typische makroskopische Befunde sind mehrere weiße Knötchen oder Tuberkel, vergrößerte Lymphknoten, fibrinöse „Violinsaiten“ -Stränge und omentale Verdickungen. Peritonealkarzinomatose, Sarkoidose und Morbus Crohn können die laparoskopischen Befunde der Peritonealtuberkulose nachahmen . Auch ohne histologische oder bakteriologische Bestätigung ist das charakteristische laparoskopische Erscheinungsbild ein ausreichender Grund für die Einleitung einer antituberkulösen Therapie. In ähnlicher Weise wird bei der Okulartuberkulose die Diagnose häufig aufgrund makroskopischer Befunde (solitäre Tuberkel, miliäre choroidale Tuberkel, Tuberkulome usw.) vermutet, da Augengewebe für die mikroskopische Untersuchung schwer zu erhalten ist .
Die mikroskopische Untersuchung von Peritoneal- und Lymphknotenbiopsien bei Peritonealtuberkulose zeigt bei bis zu 100% der Patienten caseating Granulome, wie dies bei unserem Patienten der Fall war .
Die Behandlung der tuberkulösen Peritonitis ist die gleiche wie bei Lungenerkrankungen, mit einer intensiven Phase von 2 Monaten Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol, gefolgt von einer Fortsetzungsphase von 4 Monaten Isoniazid und Rifampicin . Das Ansprechen auf die Behandlung wird am besten klinisch beurteilt, mit Auflösung der Symptome und Aszites .