Fusobacterium necrophorum Pharyngitis Kompliziert durch Lemierre-Syndrom
Zusammenfassung
Wir berichten über den Fall einer 18-jährigen Frau, die wegen einer 2-wöchigen Vorgeschichte von Halsschmerzen, hohem Fieber und Nackenschmerzen, die nicht auf einen 7-tägigen Amoxicillin / Clavulansäure-Kurs an unsere Ambulanz überwiesen wurde. Zunächst wurde eine infektiöse Mononukleose vermutet, aber ein extrem hoher Procalcitoninwert und eine klinische Verschlechterung deuteten auf eine bakterielle Sepsis hin, was die Aufnahme des Patienten in unsere Abteilung für Innere Medizin veranlasste. Blutkulturen waren positiv für Fusobacterium necrophorum. Der CT-Scan ergab einen parapharyngealen Abszess, eine Thrombose der rechten inneren Halsvene und mehrere bilaterale Lungenabszesse, was auf die Diagnose des Lemierre-Syndroms hindeutet. Der Patient wurde mit einem 2-wöchigen Kurs von Metronidazol und Meropenem mit einer allmählichen klinischen Genesung behandelt. Danach wurde sie mit Metronidazol und Amoxicillin / Clavulansäure für 14 Tage und einem 3-monatigen Kurs von Enoxaparin nach Hause entlassen, wobei sie eine ereignislose Genesung erlebte. Der vorliegende Fall unterstreicht, wie wichtig es ist, das Lemierre-Syndrom zu berücksichtigen, wenn eine Pharyngotonsillitis einen schweren und ungewöhnlichen Verlauf hat.
1. Einleitung
Akute fieberhafte Halsschmerzen sind in der Regel auf eine virale oder bakterielle Pharyngotonsillitis zurückzuführen, die in wenigen Tagen ohne klinische Komplikationen abklingt. Gelegentlich ist der klinische Verlauf viel schwerwiegender: Wir beschreiben den Fall einer jungen Frau mit einer lebensbedrohlichen Sepsis, die eine Pharynxinfektion durch Fusobacterium necrophorum kompliziert.
2. Fallbericht
Eine ansonsten gesunde 18-jährige Frau wurde wegen einer 2-wöchigen Vorgeschichte von Halsschmerzen, hohem Fieber und leichter Nackenempfindlichkeit an unsere Ambulanz überwiesen. Zehn Tage zuvor war bei ihr eine akute Pharyngotonsillitis diagnostiziert worden und sie hatte einen 7-tägigen Amoxicillin / Clavulansäure-Kurs (1 g bid) begonnen, bei dem die Halsschmerzen nur teilweise gelindert wurden. Bei der Untersuchung war der Patient fieberhaft (38,2 ° C); Die Palpation des Halses ergab zarte Lymphknoten in der rechten vorderen Halskette. Die Mandeln waren vergrößert, aber nicht erythematös; Atemgeräusche wurden über die rechte Lungenbasis vermindert. Die Untersuchung des Abdomens ergab eine leichte Splenomegalie. Der diagnostische Verdacht war auf infektiöse Mononukleose ausgerichtet und nach der Entnahme von Blutproben für Labortests wurde der Patient mit der Verschreibung von Paracetamol nach Hause entlassen. Labortests zeigten eine neutrophile Leukozytose (Anzahl der weißen Blutkörperchen 11,56 × 109 / l, Neutrophile 93%), eine niedrige Thrombozytenzahl (61,00 × 109 / l) und ein erhöhtes C-reaktives Protein (25,9 mg / dl). Serologische Tests auf EBV, CMV und HIV waren negativ. Ein unerwartet hoher Procalcitoninwert (294 ng/ml) weckte den Verdacht auf eine bakterielle Sepsis und löste einen dringenden Krankenhausaufenthalt in unserer Abteilung für Innere Medizin zur diagnostischen und therapeutischen Behandlung aus. Bei der Präsentation war der Patient wachsam, blutdrucksenkend (BP 100/60 mmHg) und tachykard (115 bpm); Körpertemperatur war 38,7 ° C; Atemfrequenz war 17, mit Sauerstoffsättigung von 97% auf Raumluft. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte eine schwache retrokardiale Trübung und ließ den Verdacht auf eine ambulant erworbene Pneumonie aufkommen. Nach der Entnahme von zwei Sätzen Blutkultur (aerob, anaerob) wurde eine empirische Behandlung mit intravenösem Ceftriaxon und Azithromycin begonnen. Zwei Tage später war der Patient immer noch fieberhaft und leicht lethargisch mit toxischem Aussehen. Blutkulturen wuchsen gramnegative Bazillen, und Amikacin wurde zu Ceftriaxon hinzugefügt. Am nächsten Tag wurde Fusobacterium necrophorum, ein anaerober gramnegativer Stäbchen, als verantwortlich für die Blutbahninfektion identifiziert, und die Antibiotikabehandlung wurde auf intravenöses Metronidazol und Meropenem umgestellt. Basierend auf diesem mikrobiologischen Befund wurde eine Hals-Ultraschalluntersuchung durchgeführt, die eine nicht abschließende parietale Thrombose der rechten Vena jugularis interna zeigte. Die Diagnose des Lemierre-Syndroms wurde schließlich durch einen kontrastverstärkten CT-Scan des Halses und des Thorax bestätigt. Dies zeigte einen kleinen rechten parapharyngealen Abszess, Thrombose der rechten Vena jugularis interna (Abbildung 1) und mehrere periphere Lungenknoten, Ausdruck einer septischen Embolisation (Abbildungen 2 (a), 2 (b) und 2 (c)). Antikoagulation mit subkutanem Enoxaparin wurde verschrieben (4.000 IE bid); anschließend wurde der Patient zur hämodynamischen Überwachung in die High Dependency Unit gebracht. Fünf Tage später wurde die Körpertemperatur stetig normal und Bluttests zeigten einen starken Rückgang von Procalcitonin (2,11 ng / ml) und C-reaktives Protein (2,3 mg / dl), eine Erhöhung der Thrombozytenzahl (428,00 × 109 / l) und die Negativisierung von mikrobiellen Kulturen. Der Patient wurde nach einer 2-wöchigen intravenösen Antibiotikabehandlung nach Hause entlassen. Sie erhielt eine ambulante orale Behandlung mit Metronidazol und Amoxicillin / Clavulansäure für 14 Tage und einen 3-monatigen Kurs von Enoxaparin und erlebte eine ereignislose Genesung. Ein Kontroll-CT-Scan zeigte die vollständige Auflösung von Lungentrübungen und Pleuraerguss (Abbildungen 2 (d), 2 (e) und 2 (f)).
3. Diskussion
Das Lemierre-Syndrom ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Erkrankung, die hauptsächlich gesunde junge Patienten betrifft . Es erscheint als oropharyngeale Infektion, die durch Sepsis, Halsvenenthrombose und septische Embolisation der Lunge und anderer Organe kompliziert wird. Fusobacterium-Arten, am häufigsten F. necrophorum, sind für die Mehrzahl der Fälle verantwortlich . Bis zu einem Drittel der Patienten zeigt eine Mischinfektion mit häufig vorhandenen Streptokokken und anderen gramnegativen Anaerobier. F. necrophorum ist ein nicht sporenbildender gramnegativer anaerober Stäbchen, der zur normalen Flora des Oropharynx gehört und als Verursacher von etwa 10% bis 20% der Pharyngitis-Fälle bei Jugendlichen anerkannt ist . Dieser Zustand trat häufiger in der präantibiotischen Ära auf; Es wurde später eine seltene Krankheit, aber jüngste Berichte haben eine zunehmende Anzahl von Fällen weltweit dokumentiert : Eine mögliche Erklärung für dieses Wiederaufflammen ist die Verringerung des empirischen Einsatzes von Antibiotika bei Patienten mit Halsschmerzen nach den Empfehlungen klinischer Richtlinien . Es gibt jedoch keine eindeutigen Beweise dafür, dass das Lemierre-Syndrom häufiger auftritt, wenn Antibiotika in geringerem Maße verschrieben werden . Im vorliegenden Fall ein empirischer Verlauf von Antibiotika, sogar aktiv gegen F. necrophorum (Amoxicillin / Clavulansäure) wurde früh verschrieben, aber die Dosis und die Behandlungsdauer waren wahrscheinlich unzureichend.
Die Diagnose des Lemierre-Syndroms erfordert ein umfassendes Bewusstsein für diese seltene Erkrankung und einen hohen klinischen Verdachtsindex. Die Krankheit sollte bei jungen Patienten mit oropharyngealer Infektion in der Vorgeschichte vermutet werden, die sich entweder spontan oder nach einer Antibiotikabehandlung nicht besserten und klinische und Labornachweise für Sepsis, respiratorische Symptome oder atypische einseitige Nackenschmerzen und Schwellungen entwickelten. Die letzteren Symptome sind charakteristisch für das Lemierre-Syndrom und die Folge einer einseitigen Halsvenenthrombose. Die Bestätigung der Diagnose erfordert den Nachweis der inneren jugulären Thrombophlebitis und der septischen Embolisation der Lunge und anderer Organe durch bildgebende Untersuchungen (Duplex-Ultraschall, Computertomographie und Magnetresonanztomographie) und die Isolierung von Fusobacterium-Spezies aus Blutkulturen.
Die empfohlene Antibiotikatherapie umfasst Metronidazol plus ein weiteres Molekül, das gegen Streptokokken und andere koinfizierende Erreger der Mundhöhle wirksam ist . Metronidazol ist bakterizid und hat eine ausgezeichnete Penetration in die meisten Gewebe, einschließlich Mandeln. Am häufigsten wird Metronidazol mit einem Beta-Lactam-Antibiotikum wie Amoxicillin / Clavulansäure oder Ceftriaxon in Verbindung gebracht, aber auch die Verwendung von Penicillin, Clindamycin (insbesondere bei Penicillinallergie) und Meropenem wird häufig beschrieben . Die empfohlene Dauer der Antibiotikatherapie beträgt 4-6 Wochen . In Anbetracht der Schwere des Krankheitsbildes, der möglichen polymikrobiellen Infektion und der anfänglichen mangelnden Wirksamkeit von Amoxicillin / Clavulansäure haben wir uns entschieden, Metronidazol in Kombination mit einem Breitbandantibiotikum wie Meropenem zu verwenden.
Eine kritische Neubewertung des Falles legt nahe, dass eine empirische Antibiotikatherapie mit Metronidazol hätte begonnen werden müssen, noch bevor die mikrobiologische Reaktion aus Blutkulturen erhalten wurde, unter Berücksichtigung der Möglichkeit einer anaeroben Infektion des Pharynx. In ähnlicher Weise musste eine Hals-Bildgebungsstudie zur Suche nach einer jugulären Thrombophlebitis und / oder Halsabszessen früher durchgeführt werden.
Die Antikoagulation bleibt umstritten, wird jedoch empfohlen, wenn Anzeichen für eine Thrombusausbreitung, eine septische Embolisation oder ein unbefriedigendes klinisches Ansprechen auf Antibiotika allein vorliegen . Wir haben uns empirisch entschieden, Enoxaparin (4000 UI sc bid) ohne Hinweise auf Thrombusausbreitung und Nebenwirkungen zu verwenden.
4. Schlussfolgerungen
Wir berichteten über den Fall einer jungen Frau mit Lemierre-Syndrom aufgrund einer Fusobacterium necrophorum-Infektion. Die entsprechende Therapie wurde erst nach Isolierung des Mikroorganismus aus Blutkulturen eingeführt. Der vorliegende Fall legt nahe, dass (1) die empfohlene orale Antibiotikatherapie bei akuten Racheninfektionen nicht immer das Fortschreiten der Erkrankung in das lebensbedrohliche Lemierre-Syndrom verhindert; (2) bei Patienten, die von einer Pharyngotonsillitis mit schwerem und ungewöhnlichem Verlauf betroffen sind, eine anaerobe Infektion und das Lemierre-Syndrom vermutet werden sollten; (3) bei diesen Patienten muss eine empirische Antibiotikatherapie, die auch gegen anaerobe Mikroorganismen wirksam ist, frühzeitig begonnen werden;; darüber hinaus sollte so bald wie möglich eine bildgebende Untersuchung des Halses auf der Suche nach jugulärer Thrombophlebitis und parapharyngealen Abszessen durchgeführt werden.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieser Arbeit besteht.