Häufige anorektale Erkrankungen: Teil I. Symptome und Beschwerden

Häufige anorektale Symptome

PRURITUS ANI

Pruritus ani ist ein extrem häufiges Symptom und wird mit einer Vielzahl von mechanischen, dermatologischen, infektiösen, systemischen und anderen Erkrankungen in Verbindung gebracht (Tabelle 1). Unabhängig von der Ätiologie wird der Juckreiz- / Kratzzyklus selbstausbreitend und führt zu chronischen pathologischen Veränderungen, die auch dann bestehen bleiben, wenn der initiierende Faktor entfernt wird.

Wenn Pruritus ani chronisch wird, wird der perianale Bereich lichenifiziert und erscheint weiß mit feinen Fissuren (Abbildung 3). Obwohl ältere Texte parasitären Befall betonten, ist dies eine seltene Ursache für Pruritus ani mit Ausnahme von Madenwürmern (Enterobius vermicularis) bei Kindern. Viele Patienten glauben, dass Pruritus ani durch schlechte Hygiene verursacht wird und sind übereifrig bei ihren Versuchen, den perianalen Bereich zu reinigen. Übermäßige Reinigung und insbesondere die Verwendung von Bürsten und Ätzseifen verschlimmern das empfindliche Gewebe und verschlimmern den Zustand. Viele Patienten haben eine zugrunde liegende ekzematoide Haut. Der perianale Bereich kann sehr empfindlich auf Parfums, Seifen, Kleidung, Stoffe, Nahrungsaufnahme und oberflächliche Traumata reagieren.

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ABBILDUNG 3.

Perianale Dermatitis durch chronischen Pruritus ani.

Verwendet mit Genehmigung des National Procedures Institute, Midland, Mich. Alle Rechte vorbehalten, 2001.

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Perianale Dermatitis durch chronischen Pruritus ani.

Verwendet mit Genehmigung des National Procedures Institute, Midland, Mich. Alle Rechte vorbehalten, 2001.

Eine erfolgreiche Behandlung von Pruritus ani hängt davon ab, den Zustand zu erkennen, andere mögliche Diagnosen auszuschließen, auslösende oder verschlimmernde Zustände anzugehen und den Juckreiz- / Kratzzyklus zu lindern. Viele Patienten kratzen im Schlaf übermäßig und sind sich ihrer Handlungen nicht bewusst. Ein Antihistaminikum wie Hydroxyzinhydrochlorid (Atarax), das vor dem Schlafengehen eingenommen wird, ist oft sehr hilfreich, da es sowohl juckreizstillende als auch beruhigende Wirkungen hat. Topische Kortikosteroide sind in der Regel erforderlich, um Pruritus ani zu kontrollieren, müssen jedoch auf eine kurzfristige Anwendung beschränkt sein, um eine Ausdünnung des perianalen Gewebes zu vermeiden. Dies kann an sich zu mehr Juckreiz führen. Topische 5-prozentige Xylocainsalbe (Lidocain) kann auch das Juckreizgefühl reduzieren und den Zyklus unterbrechen. Es sollte beachtet werden, dass unkomplizierte Hämorrhoiden selten Pruritus ani verursachen. Nur Hämorrhoiden-Tags, die entzündet sind oder mit schlechter Hygiene verbunden sind, können Juckreiz verursachen. Jede juckende Läsion, die nach angemessener Behandlung anhält, sollte biopsiert werden.

ANALSCHMERZEN

Eine sorgfältige Anamnese, die sich auf die Art des Schmerzes und seine Beziehung zum Stuhlgang konzentriert, liefert häufig die Diagnose von Schmerzen im anorektalen Bereich. Schmerzen nach einem Stuhlgang können bei inneren Hämorrhoiden auftreten. Schmerzen beim Stuhlgang, die als „mit scharfem Glas geschnitten“ beschrieben werden, weisen normalerweise auf einen Riss hin. Dieser Schmerz ist am intensivsten während des Stuhlgangs und dauert in der Regel für eine Stunde oder so danach. Es kann dann entweder bis zum nächsten Stuhlgang nachlassen oder fortsetzen, in der Regel in geringerem Maße. Der Schmerz der Analfissur wird häufig von leuchtend roten rektalen Blutungen begleitet und beginnt oft nach einem harten, erzwungenen Stuhlgang.

Der akute Schmerzbeginn mit tastbarer Masse ist fast immer auf eine thrombosierte äußere Hämorrhoide zurückzuführen (Abbildung 4). Dieser intensive Schmerz dauert in der Regel 48 bis 72 Stunden und klingt dann spontan ab, kann aber mehrere Tage dauern, bis er nachlässt. Interne Hämorrhoiden, weil sie oberhalb der Zahnlinie beginnen, sind nicht schmerzhaft, auch wenn sie vorgefallen oder thrombosiert sind. In ähnlicher Weise verursacht Rektumkarzinom selten Schmerzen, es sei denn, es ist aufgrund der Innervation des Rektalbereichs extrem fortgeschritten. Analkrebs verursacht häufiger Schmerzen nach Invasion des Schließmuskels. Anorektale Schmerzen, die allmählich beginnen und über einige Tage quälend werden, können auf eine Infektion hinweisen. Ein lokalisierter Bereich der Empfindlichkeit könnte einen Abszess signalisieren. Analschmerzen, begleitet von Fieber und Unfähigkeit, Urin zu leiten, signalisieren eine perineale Sepsis und sind ein medizinischer Notfall.

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ABBILDUNG 4.

Externe Hämorrhoiden nach sieben Tagen Thrombose.

Verwendet mit Genehmigung des National Procedures Institute, Midland, Mich. Alle Rechte vorbehalten, 2001.

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Externe Hämorrhoiden nach sieben Tagen Thrombose.

Verwendet mit Genehmigung des National Procedures Institute, Midland, Mich. Alle Rechte vorbehalten, 2001.

Proctalgia fugax ist ein einzigartiger Analschmerz. Patienten mit Proctalgia fugax erleben schwere Episoden von krampfartigen Schmerzen, die oft nachts auftreten. Proctalgia fugax kann nur einmal im Jahr auftreten oder in Wellen von drei oder vier Mal pro Woche auftreten. Jede Episode dauert nur wenige Minuten, aber der Schmerz ist unerträglich und kann von Schwitzen, Blässe und Tachykardie begleitet sein. Patienten erleben Dringlichkeit zu defäkieren, noch keinen Stuhl passieren.

Es wurde keine spezifische Ätiologie gefunden, aber Proctalgia fugax kann mit spastischen Kontraktionen des Rektums oder des muskulären Beckenbodens beim Reizdarmsyndrom assoziiert sein. Andere unbewiesene Assoziationen sind Nahrungsmittelallergien, insbesondere gegen künstliche Süßstoffe oder Koffein. Die Gewissheit, dass der Zustand gutartig ist, kann hilfreich sein, aber es kann wenig getan werden, um Proctalgia fugax zu behandeln. Medikamente sind nicht hilfreich, da die Episode wahrscheinlich vorbei ist, bevor die Medikamente aktiv werden. Das Sitzen in einer Wanne mit heißem Wasser oder alternativ das Auftragen von Eis kann eine symptomatische Linderung bewirken. Eine niedrige Dosis von Diazepam (Valium) vor dem Schlafengehen kann bei häufigen und behindernden Proctalgia Fugax von Vorteil sein.

KLUMPEN / TASTBARE MASSE

Wenn eine tastbare Masse im Analbereich entdeckt wird, kann der Patient besorgt über Krebs sein oder annehmen, dass die Masse eine Hämorrhoide ist. Anale oder perineale „Klumpen“ können auf eine Vielzahl von Erkrankungen zurückzuführen sein, darunter Kondylome, Molluscum contagiosum, Hämorrhoiden (thrombosiert, entzündet oder prolapsiert), Polypen, Sentinel-Tags im Zusammenhang mit Fissuren oder Krebs. Eine vollständige Beurteilung, einschließlich einer detaillierten Anamnese, Inspektion, Palpation, Anoskopie und in einigen Fällen Biopsie, Sigmoidoskopie oder Koloskopie, ist erforderlich, um die genaue Art dieser Läsionen zu definieren. Rektale Massen werden in Teil II dieses Artikels weiter diskutiert.

REKTALE BLUTUNG

Viele Zustände können rektale Blutungen verursachen (Tabelle 2), aber alle Fälle von rektalen Blutungen müssen bewertet und die Ursache identifiziert werden. Auch der gelegentliche Blutfund auf Toilettenpapier nach einem Stuhlgang („Wischhämatochezie“) muss ernst genommen werden.4 Signifikante pathologische Zustände wie Krebs und Polypen können zeitweise bluten. Eine Studie mit Patienten, die sich bei Hausärzten vorstellten5, ergab, dass Hämorrhoiden, Fissuren und Polypen die häufigsten Ursachen für rektale Blutungen sind (Tabelle 3). Die Autoren dieser Studie kamen zu dem Schluss, dass, wenn eine dieser häufigen Erkrankungen als wahrscheinlicher Ort und Ursache der Blutung identifiziert wurde, Koloskopie und andere Untersuchungen normalerweise nicht notwendig waren. Indikationen für eine weitere Untersuchung sind ein höheres Alter, eine signifikante Familienanamnese von Darmerkrankungen oder Krebs und eine Nichtauflösung der Blutung nach Behandlung des Zustands, von dem angenommen wird, dass er die Blutungsquelle ist. Eine vollständige Kolonuntersuchung ist erforderlich, wenn rektale Blutungen mit systemischen Symptomen einhergehen, wenn der klinische Verdacht auf eine proximale Erkrankung besteht und wenn die Ursache der rektalen Blutung nicht ohne weiteres festgestellt werden kann.

SCHWIERIGKEITEN BEIM STUHLGANG

Der Begriff Verstopfung kann verschiedene Bedeutungen haben. Patienten können den Begriff verwenden, um das Fehlen eines Stuhldrangs, eine verminderte Häufigkeit des Stuhlgangs, Schwierigkeiten beim Passieren von hartem skybalösem Stuhl, das Gefühl einer unvollständigen Evakuierung oder längerer Anstrengung bei anzuzeigen Toilette. Im Allgemeinen wird Verstopfung als weniger als drei Stuhlgänge pro Woche bei einer Person angesehen, die täglich mindestens 19 g Ballaststoffe zu sich nimmt. Dieser Zustand kann auf Ernährung, Medikamente, Funktionsstörungen, endokrine und metabolische Störungen, Kollagengefäßerkrankungen, zentrale oder periphere neuromuskuläre Störungen oder Dickdarmträgheit zurückzuführen sein. Es ist unbedingt erforderlich, dass der Arzt verstopfende Läsionen oder schmerzhafte Analläsionen ausschließt.6

FÄKALE IMPAKTION

Fäkale Impaktion kann entweder mit Verstopfung oder Stuhlinkontinenz („Überlauf“) auftreten. Es tritt häufig bei bettlägerigen oder Pflegeheimpatienten oder nach einem zerebralen Gefäßunfall auf und ist die häufigste gastrointestinale Störung, die bei Patienten mit einer Rückenmarksverletzung auftritt. Medikamente wie Betäubungsmittel prädisponieren für dieses Problem, und es ist eine häufige Komplikation von anorektalen Verfahren als Folge von Reflexkrampf des Analsphinkters. Der Patient kann akute Bauchschmerzen oder chronischen Dickdarmverschluss haben. Rektale Untersuchung zeigt harten, sperrigen Stuhl. Eine medikamentöse Therapie wird in der Regel zuerst bei einem ansonsten ambulanten Patienten versucht. Vorsichtige Verwaltung von einem oder zwei Klistieren (Einläufe) in den Bolus, um den Schemel zu erweichen und zu hydratisieren sollte eine Stunde später durch die Verwaltung eines Mineralöleinlaufs gefolgt werden, um im Durchgang des erweichten Schemels zu unterstützen.

Bei den meisten Patienten ist eine manuelle Disimpaktion erforderlich. Dies kann eine zirkumanale Blockade der Analmuskulatur mit Lokalanästhetikum erfordern. Ein Vier-Quadranten-Feldblock ermöglicht eine vollständige Muskelentspannung und eine schmerzfreie disimpaction. Nach der Disimpaktion sollte ein Darmprogramm eingeleitet werden, das die Verwendung eines Abführmittels, Stuhlweichmachers und / oder Einläufe umfasst, um ein Wiederauftreten zu verhindern. Wenn die Impaktion erneut auftritt, ist es wichtig, eine anatomische Ursache der Obstruktion wie eine Anal- oder Rektalstriktur oder einen Tumor auszuschließen.

STUHLINKONTINENZ

Stuhlinkontinenz ist die unbeabsichtigte Passage von Flatus, flüssigem oder festem Stuhl. Die normale Kontinenz hängt von vielen miteinander verbundenen Faktoren ab, einschließlich Stuhlvolumen und -konsistenz, Dickdarmfunktion, rektale Compliance, rektale Empfindung und Schließmuskelfunktion. Patienten können teilweise oder vollständig inkontinent sein. Es ist wichtig, fäkale Impaktion mit Überlauf auszuschließen, bevor eine pathophysiologische Ursache für einen unkontrollierten Durchgang von flüssigem Stuhl gesucht wird. Zu den Patienten mit einem Risiko für Stuhlinkontinenz gehören ältere Menschen, psychisch Kranke und parose Frauen, insbesondere solche mit einer Vorgeschichte von Schließmuskelschäden während der Entbindung.

Stuhlinkontinenz mit signifikanter Abnahme des Schließmuskeltonus kann durch jede vorherige anorektale Operation oder Geburtsverletzung verursacht werden. Geburtshilfliche Verletzungen können direkte Schließmuskelstörungen (normalerweise anterior) oder Verletzungen der Pudendusnerven umfassen. Nicht selten können diese gleichzeitig auftreten. Neuropathie, insbesondere die mit Diabetes mellitus verbundene, kann zu Stuhlinkontinenz führen. Andere Ursachen sind rektaler Prolaps, Durchfallzustände, Strahlenverletzung des Rektums und überlaufene Stuhlinkontinenz infolge einer Impaktion.

Die digitale Untersuchung des Patienten mit Stuhlinkontinenz umfasst die Palpation auf Muskeldefekte des Schließmuskels, die Beurteilung des Ruhe- und Quetschdrucks des Schließmuskels und die Prüfung des sensorischen anokutanen Reflexes. Das Streicheln der Haut des Analbereichs, normalerweise mit dem Ende einer Büroklammer, sollte eine Kontraktion („Zwinkern“) der Analmuskulatur verursachen. In ausgewählten Fällen können zusätzliche Studien die Analmanometrie zur objektiven Messung des Schließmuskeldrucks, die endoanale Sonographie zur morphologischen Visualisierung des Schließmuskels auf der Suche nach diskreten Defekten und die elektromyelographische oder Pudendusnerv-Terminal-Motorlatenz zur Beurteilung der Denervationsverletzung umfassen.7

Stuhlinkontinenz kann die normalen Aktivitäten ernsthaft beeinträchtigen oder einschränken und die Versorgung bereits gebrechlicher Patienten erschweren. Die Behandlung richtet sich im Allgemeinen auf die zugrunde liegende Ursache und die Minimierung der Symptome. Diskrete Muskelverletzungen werden normalerweise am besten durch chirurgische Sphinkterreparatur behandelt. Stuhlinkontinenz als Folge einer Neuropathie wird mit Füllstoff- und Antimotilitätsmitteln behandelt. Die Stärkung des Beckenbodens mit Biofeedback ist ebenfalls eine nützliche Modalität.