Interkostalnervenblockade – Landmarken und Nervenstimulationstechnik

Anthony M.-H. Ho, Robbert Buck, Malikah Latmore, Matthew Levine und Manoj K. Karmakar

EINFÜHRUNG

Die Interkostalnerven (ICNs) innervieren die Hauptteile der Haut und Muskulatur der Brust und Bauchdecke. Die Blockade dieser Nerven wurde erstmals 1907 von Braun im Lehrbuch Die Lokalanastesie beschrieben. In den 1940er Jahren bemerkten Kliniker, dass Interkostalnervenblockaden (ICNBs) Lungenkomplikationen und den Opioidbedarf nach Operationen im Oberbauch reduzieren können. 1981 wurde eine kontinuierliche ICNB eingeführt, um die mit wiederholten Mehrfachinjektionen verbundenen Probleme zu überwinden. Heute wird ICNB bei einer Vielzahl von akuten und chronischen Schmerzzuständen eingesetzt, die den Thorax und den Oberbauch betreffen, einschließlich Brust- und Brustwandoperationen. Die Einführung der Ultraschallführung in die Praxis der Regionalanästhesie erleichtert die Praxis weiter. Zu den Nachteilen der Interkostalblockade gehören jedoch die Anforderung an technisches Fachwissen, Pneumothoraxrisiken und lokalanästhetische Toxizität bei mehrfacher Blockade.

INDIKATIONEN

ICNB bietet eine hervorragende Analgesie bei Patienten mit Rippenfrakturen und bei postoperativen Schmerzen nach Brust- und Oberbauchoperationen wie Thorakotomie, Thorakostomie, Mastektomie, Gastrostomie und Cholezystektomie. Atmungsparameter zeigen typischerweise beeindruckende Verbesserungen bei der Schmerzlinderung. Eine Blockade der beiden Dermatome oberhalb und der beiden unterhalb der chirurgischen Inzision ist erforderlich. ICNB blockiert keine viszeralen Bauchschmerzen, für die ein Zöliakie-Plexus-Block erforderlich ist. Neurolytisches ICNB wird verwendet, um chronische Schmerzzustände wie Postmastektomie-Schmerzen (T2) und Postthorakotomie-Schmerzen zu behandeln.

KONTRAINDIKATIONEN

1. Gerinnungsstörungen, obwohl dies keine absolute Kontraindikation ist
2. Lokale Infektion, Mangel an Fachwissen und Wiederbelebungsausrüstung

FUNKTIONELLE ANATOMIE

Da die Thoraxnerven T1 bis T12 aus ihren jeweiligen Zwischenwirbelforamina austreten, teilen sie sich in die folgenden Rami (Abbildung 1):

1. Die gepaarten grauen und weißen vorderen Rami Communicantes, die anterior zum sympathischen Ganglion und zur Kette gehen.
2. Der hintere kutane Ramus, der Haut und Muskeln im paravertebralen Bereich versorgt.
3. Der ventrale Ramus (ICN, Schwerpunkt dieses Kapitels).

T1 und T2 senden Nervenfasern an die oberen Gliedmaßen und den oberen Thorax, T3 bis T6 versorgen den Thorax, T7 bis T11 versorgen den unteren Thorax und den Bauch und T12 innerviert die Bauchdecke und die Haut des vorderen Teils der Gesäßregion (Abbildung 2).

Der ICN trägt sowohl sensorische als auch motorische Fasern und durchbohrt die hintere Interkostalmembran etwa 3 cm (bei Erwachsenen) distal des Foramen intervertebralis, um in den Subkostalhain einzudringen, wo er größtenteils weiter verläuft parallel zur Rippe, obwohl Zweige oft irgendwo zwischen benachbarten Rippen gefunden werden können. Sein Verlauf innerhalb des Thorax liegt zwischen der parietalen Pleura und den innersten Interkostalmuskeln (Intercostalis intimus) sowie den äußeren und inneren Interkostalmuskeln (Abbildungen 3 und 4). Direkt vor der Midaxillarlinie gibt es den lateralen Hautast ab. Wenn sich der ICN der Mittellinie nähert, dreht er sich nach vorne und durchbohrt die darüber liegenden Muskeln und die Haut, um als vorderer Hautast zu enden.

Es gibt jedoch viele anatomische Variationen. Der erste Thoraxnerv (T1) hat keinen vorderen Hautast, hat normalerweise keinen lateralen Hautast, und die meisten seiner Fasern verlassen den Interkostalraum, indem sie den Hals der ersten Rippe kreuzen, um sich denen von C8 anzuschließen, während ein kleineres Bündel auf einem echten Interkostalkurs fortfährt, um die Muskeln des Interkostalraums zu versorgen. Einige Fasern von T2 und T3 führen zum Nervus intercostobrachia, der die Achselhöhle und die Haut des medialen Aspekts des Oberarms bis distal zum Ellenbogen innerviert. Darüber hinaus ähnelt der ventrale Ramus von T12 den anderen ICNs, wird jedoch als Subkostalnerv bezeichnet, da er nicht zwischen zwei Rippen positioniert ist.

Lateraler Kutaner Ast

Die lateralen kutanen Äste von T2 bis T11 durchbohren die inneren und äußeren Interkostalmuskeln schräg, bevor sie sich in die vorderen und hinteren Äste teilen (siehe Abbildung 4). Diese Äste versorgen die Muskeln und die Haut des seitlichen Rumpfes. Die vorderen Äste Versorgung von T7-T11 innervieren die Haut so weit nach vorne wie die laterale Kante des Rectus abdominis. Die hinteren Äste von T7-T11 versorgen die Haut über dem Latissimus dorsi. Der laterale kutane Zweig von T12 teilt sich nicht. Der größte Teil des ventralen Ramus von T12 verbindet sich mit dem von L1, um die Nerven iliohypogastric, ilioinguinal und genitofemoral zu bilden; Der Rest durchbohrt den transversalen Bauchmuskel (TAM), um zwischen TAM und dem inneren schrägen Muskel zu reisen.

Vorderer Hautast

Die vorderen Hautaste von T2 bis T6 durchbohren die äußeren interkostalen und Pectoralis major-Muskeln, um in die oberflächliche Faszie nahe dem seitlichen Rand des Brustbeins einzudringen und die Haut des vorderen Teils des Thorax nahe der Mittellinie und etwas darüber hinaus zu versorgen (siehe Abbildung 4). Kleinere Äste (T1 bis T6) existieren, um die Interkostalmuskeln und die parietale Pleura zu versorgen, und diese Äste können sich zu angrenzenden Interkostalräumen kreuzen. Die vorderen Hautäste von T7 bis T12 durchstechen die hintere Rektusscheide, um den Rektusmuskel mit motorischen Nerven und die Haut der vorderen Bauchwand mit sensorischen Fasern zu versorgen. Einige letzte Äste von T7 bis T12 setzen sich anterior fort und innervieren zusammen mit L1 das parietale Peritoneum der Bauchdecke. Ihr anteriorer Verlauf setzt sich fort und wird in der Nähe der Linea alba oberflächlich, um die Innervation der Haut bis zur Mittellinie des Abdomens und einige Zentimeter darüber hinaus zu gewährleisten. Weitere Informationen finden Sie unter Funktionelle Regionalanästhesie Anatomie.

MECHANISMUS DER BLOCKIERUNG UND VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

ICNB blockiert die ipsilateralen sensorischen und motorischen Fasern des ICNs. Lokalanästhetische Lösung, die in die Subkostalrille injiziert wird, breitet sich sowohl distal als auch proximal aus; Ein Teil des Injizats kann auch in den paravertebralen Raum gelangen. (siehe Abbildung 3).

Eine intravenöse Leitung sollte eingerichtet werden, und Wiederbelebungsmedikamente sollten leicht verfügbar sein. Sedierung und Analgesie werden immer mit Bedacht eingesetzt. ICNB kann bei einem anästhesierten Patienten durchgeführt werden, obwohl bei Patienten, bei denen ICNB unter Vollnarkose durchgeführt wurde, eine Spinalanästhesie berichtet wurde, und es besteht die Sorge, dass das Risiko eines Pneumothorax bei einem Patienten unter Überdruckbeatmung erhöht sein kann. Nach der Blockade sollte der Patient auf mögliche Komplikationen überwacht werden, insbesondere auf verzögerten Pneumothorax, lokalanästhetische Toxizität, Hämatome und Auftreten einer Spinalanästhesie (selten).

Der ICN kann überall in der Nähe der Midaxillarlinie blockiert werden, wo der laterale Hautast abhebt. Bei Kindern wird der Block üblicherweise an der hinteren Achsellinie oder alternativ nur lateral zu den Paraspinalmuskeln im Winkel der Rippe durchgeführt. Bei Erwachsenen liegt die häufigste Stelle für ICNB im Winkel der Rippe (6-8 cm von den Dornfortsätzen entfernt; Abbildung 5). Im Winkel der Rippe ist die Rippe relativ oberflächlich und leicht zu palpieren, und die Subkostalrille ist die breiteste. Der Nerv ist der hinteren Interkostalarterie unterlegen, die der Interkostalvene unterlegen ist (Abbildung 6) (Mnemonik: VAN ). Sie sind von Fettgewebe umgeben und befinden sich zwischen den inneren Interkostalmuskeln und den inneren Interkostalmuskeln (Intercostalis intimus). Der Nerv läuft oft als drei oder vier separate Bündel, ohne eine umschließende endoneurale Hülle, so dass es leicht zugänglich für die Blockade. Es wird nicht empfohlen, die Interkostalnerven medial zum Rippenwinkel zu blockieren, da die Nerven tief zur hinteren Interkostalmembran liegen und sehr wenig Gewebe zwischen ihr und der parietalen Pleura liegt und der darüber liegende Sacrospinalis-Muskel die Palpation der Rippen erschwert. Andererseits ist es schwieriger, distal zur vorderen Achsellinie zu blockieren, da der Nerv die Subkostalrille verlassen hat und wieder in den Interkostalraum eingetreten ist und in der Substanz des inneren Interkostalmuskels liegt.

ICNB kann mit dem Patienten in Bauchlage, sitzend oder lateral (Blockseite nach oben) durchgeführt werden. In Bauchlage sollte ein Kissen unter den Oberbauch des Patienten gelegt werden, und die Arme dürfen an den Seiten hängen. Der sitzende Patient sollte sich leicht nach vorne lehnen, ein Kissen halten und gestützt werden. Die Arme sollten nach vorne sein. Die Position des Arms in jeder Position besteht darin, die Schulterblätter seitlich zu ziehen und den Zugang zu den hinteren Rippenwinkeln über T7 zu erleichtern (siehe Abbildung 5). Unter aseptischen Bedingungen werden die Blockstellen identifiziert.

Untere Ränder der zu blockierenden Rippen werden abgetastet und markiert (siehe Abbildung 5). Die Nadeleintrittsstellen werden mit Lidocain 1% -2% infiltriert. Eine Eintrittsstelle ist gut platziert, wenn eine Nadel, die bei 20 Grad Cephalad (Sagittalebene; siehe Abbildung 6) durch sie eingeführt wird, unter den unteren Rand der Rippe kratzt und die Subkostalrille erreicht. Die Haut wird zuerst gezogen Cephalad mit der palpierenden Hand um etwa 1 cm, und eine 4- bis 5-cm-, 22- bis 24-Gauge-Nadel (für Single-Shot-Injektion) wird durch die gewählte Eintrittsstelle in einem 20-Grad-Cephalad-Winkel eingeführt, wobei die Abschrägung dem Cephalad zugewandt ist. Die Nadel wird vorgeschoben, bis sie bei den meisten Patienten die Rippe in einer Tiefe von weniger als 1 cm berührt. Eine kleine Menge Lokalanästhetikum kann injiziert werden, um das Periost zu betäuben. Mit der tastenden Hand, die die Nadel fest hält und sicher auf dem Rücken des Patienten ruht, „geht“ die injizierende Hand sanft kaudal durch die Nadel, während sich die Haut über die Rippe zurückbewegen kann (Abbildung 7).

Die Nadel wird nun einige mm weiter vorgeschoben, wobei der 20-Grad-Neigungswinkel cephalad beibehalten wird (selbst ein leichter kaudaler Winkel durch die Nadel verringert die Erfolgschance erheblich). Ein subtiles „Geben“ oder „Knallen“ der Faszie des inneren Interkostalmuskels kann zu spüren sein, insbesondere wenn eine kurz abgeschrägte Nadel verwendet wird. Da der durchschnittliche Abstand von der hinteren Rippe zur Pleura durchschnittlich 8 mm beträgt, erhöht das Vorrücken der Nadel weit über einige mm hinaus das Risiko eines Pneumothorax. Parästhesien, obwohl nicht aktiv gesucht, treten gelegentlich als zusätzliche Bestätigung der korrekten Nadelplatzierung auf. Bei neurolytischen Blockaden wird eine radiologische Anleitung empfohlen. Zu diesem Zeitpunkt werden bei negativer Aspiration nach Blut 3-5 ml Lokalanästhetikum injiziert. Für ein einzelnes ICNB ist es wünschenswert, mindestens ein ICN-Cephalad und ein Caudad zu blockieren, da ein gewisses Maß an überlappender Innervation von benachbarten ICNs üblich ist. Um sicherzustellen, dass die Nadelspitze an der optimalen Stelle bleibt, unbeeinflusst von Hand- und Brustbewegungen, ziehen es einige Kliniker vor, Verlängerungsschläuche zwischen Nadel und Spritze anzuschließen und die Aspiration und Injektion von einem Assistenten durchführen zu lassen.

Die Blockade von T1 bis T7 ist aufgrund der Schulterblätter und der Rautenmuskeln technisch anspruchsvoller. Aus diesem Grund ziehen wir es vor, einen thorakalen paravertebralen Block oder einen epiduralen Block durchzuführen, wenn eine hohe Thoraxblockade erforderlich ist.

AUSRÜSTUNG

• Nadel: Einzelschuss: 20- bis 22-Gauge-4- bis 5-cm-Nadel (Erwachsene)
• Katheterplatzierung: 18- bis 20-Gauge-Tuohy-Nadel (Erwachsene)
• Spritze und Nadel zur lokalen Infiltration
• Spritze mit Verlängerungsschlauch
• Sterilisierungs- und Wiederbelebungsgeräte und -medikamente, Vorhänge, Markierungsstift, Kissen, tragbares Fluoroskop (für neurolytische Blöcke)

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WAHL DES LOKALANÄSTHETIKUMS

Die Wahl des Lokalanästhetikums für Single-Shot-ICNB umfasst Bupivacain 0,25% -0.5%, Lidocain 1% -2% mit Adrenalin 1/200,000-1 / 400,000 und Ropivacain 0.5%. Drei bis 5 ml Lokalanästhetikum werden auf jeder Ebene während einer ICNB mit Mehrfachinjektion injiziert. Die Wirkungsdauer beträgt normalerweise 12 ± 6 h. Die Zugabe von Adrenalin zu Bupivacain oder Ropivacain verlängert die Dauer des Blocks nicht signifikant, kann jedoch die systemische Absorption verlangsamen und die maximal zulässige Dosis mit einem einzigen Schuss um 30% erhöhen. Maximale Bupivacain-Dosis beträgt 2 (für einfache Lösung) bis 3 (mit Adrenalin) mg / kg / Injektion (insgesamt auf einmal) 7 und 7-10 mg / kg / Tag. Maximale Lidocain-Dosis beträgt bis zu 5-7 (mit Adrenalin) mg / kg / Injektion7 und 20 mg / kg / Tag. Freiwillige können Berichten zufolge 30% mehr Ropivacain als Bupivacain vertragen, bevor neurologische Symptome auftreten. Die maximale Einzelinjektionsdosis für Ropivacain beträgt 2,5 mg / kg und 4 mg / kg mit Adrenalin, während die maximale Tagesdosis 9-12 mg / kg / 24 h beträgt. Die maximale Einzelinjektion von Adrenalin als Zusatzstoff beträgt 4 mcg / kg. Gefäßstellen begünstigen schnellere lokale betäubende Absorption, und die Blutspiegel von lokalen Betäubungsmitteln nach ICNB sind höher als für die meisten anderen regionalen betäubenden Verfahren. Daher ist es ratsam, einen Sicherheitsspielraum zwischen den verabreichten Dosen und den empfohlenen Höchstdosen zu lassen, insbesondere bei kleinen Kindern; ältere Menschen; geschwächte Patienten; und diejenigen mit zugrunde liegender Herz-, Leber- oder Nierenfunktionsstörung. Bei kontinuierlicher Infusion können die Patienten in der Regel einen allmählichen Aufbau des Plasma-Lokalanästhetikums besser vertragen als akute Anstiege. Ein empfohlenes Regime ist eine Beladungsdosis von 0,3 ml / kg, gefolgt von einer Infusion von 0,1 ml / kg / h von Bupivacain 0,25% oder Lidocain 1%.

KOMPLIKATIONEN

Die größte Sorge ist ein Pneumothorax, der in etwa 1% auftreten kann. Spannungspneumothorax und die anschließende Notwendigkeit einer Tubus-Thorakostomie sind jedoch selten. Wenn ein asymptomatischer Pneumothorax festgestellt wird, ist das beste Management Beobachtung, Beruhigung und, falls erforderlich, zusätzlicher Sauerstoff. Das Peritoneum und die abdominalen Eingeweide sind einem Penetrationsrisiko ausgesetzt, wenn untere ICNs blockiert sind. Absorption von Lokalanästhetikum aus dem Interkostalraum ist schnell; die arterielle Plasmakonzentration erreicht ihren Höhepunkt in 5-10 Minuten und die venöse Plasmakonzentration einige Minuten später.

ZUSAMMENFASSUNG

ICNB ist eine nützliche Regionalanästhesietechnik; Das ist sehr effektiv bei der Kontrolle von Schmerzen im Thorax und Oberbauch. Obwohl das Risiko einer Pneumothorax- und Lokalanästhetikatoxizität besteht, können diese mit der richtigen Technik und unter Berücksichtigung der maximal zulässigen Arzneimitteldosis reduziert werden. Die ordnungsgemäße Verwendung von ICNB umfasst das Abwägen der Vor- und Nachteile gegenüber alternativen Techniken wie epiduraler und paravertebraler Blockade. Mit Sachkenntnis und richtigen Anzeichen stellt möglicherweise Interkostalnervenblockade eine einzigartig passende betäubende Wahl in den Patienten zur Verfügung, in denen allgemeine oder andere regionale Anästhesiewahlen begrenzt sein können.

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