Kawasaki-Krankheit

Fazit:

• Unveränderte Diagnosekriterien der vollständigen Kawasaki-Krankheit (KD)
• Verfeinerter Algorithmus zur Bewertung des Verdachts auf unvollständige KD (15-20% der Fälle)
• Empfohlenes ECHO bei Diagnose und wiederholt nach 1-2 Wochen und 4-6 Wochen nach der Behandlung
• Unverändertes akutes Management – Intravenöse Immunglobulin (IVIG) Einzeldosis 2 g / kg über 10-12 Stunden. Idealerweise vor dem 10. Tag. Einige Länder verwenden weiterhin hochdosiertes Aspirin für unterschiedliche Dauer.
• Zusätzliche Therapieoptionen für die 10-20% mit anhaltendem oder wiederkehrendem Fieber
• Neues Modell der KD-Vaskulopathie

Was ist Kawasaki-Krankheit?

Eine akute, selbstlimitierte fieberhafte Erkrankung unbekannter Ursache, vorwiegend bei Kindern <5 Jahre. Es ist die häufigste Ursache für erworbene Herzerkrankungen in Industrieländern. Ohne pathognomonische Tests müssen wir es klinisch erkennen!

Epidemiologie

• Am häufigsten in Japan (wo es zuerst beschrieben wurde) mit einer jährlichen Inzidenz von 264.8 pro 100 000 Kinder im Jahr 2012. Die geschätzte Inzidenz in Nordamerika beträgt 25 Fälle pro 100 000 Kinder <5 Jahre pro Jahr. Australien hat eine der niedrigsten gemeldeten Raten (3, 7 pro 100 000 < 5 Jahre), was 50-60 Fällen in ganz Australien pro Jahr entspricht. Es ist wahrscheinlich, dass die aktuelle australische Inzidenz höher ist.
• Das höchste relative Risiko besteht bei asiatischen Kindern, insbesondere japanischer Abstammung
• Das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt 1, 5:1
• Betrifft überwiegend Kinder von 6 Monaten bis 4 Jahren
• Prädisponierende Faktoren wurden inkonsistent berichtet
• In Japan beträgt die Rezidivrate 3% und das relative Risiko bei Geschwistern ist zehnfach höher

Was ist die Ätiologie?

Wir haben keine Ahnung warum…. Die daraus resultierende systemische Entzündung führt jedoch zu assoziierten klinischen Befunden: leber (Hepatitis), Lunge (interstitielle Pneumonitis), Magen-Darm-Trakt (Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall, Gallenblasenhydrops), Hirnhäute (aseptische Meningitis, Reizbarkeit), Herz (Myokarditis, Perikarditis, Valvulitis), Harnwege (Pyurie), Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis) und Lymphknoten (Lymphadenopathie).

Ein neues Modell der Kawasaki-Krankheit Vaskulopathie beinhaltet drei Prozesse, die Muskelarterien beeinflussen. Die erste ist eine nekrotisierende Arteriitis, gefolgt von einer subakuten / chronischen Vaskulitis. Der letzte Prozess ist die luminale myofibroblastische Proliferation.

Wie diagnostizieren wir es in Australien?

Diagnosekriterien

Fieber für 5 Tage oder länger (typischerweise hohes Spiking (> 39 ° C bis 40 ° C) und remittent)

Plus 4/5 von:

• polymorpher Hautausschlag (normalerweise innerhalb von 5 Tagen nach Beginn des Fiebers)

• bilaterale (nicht eitrige) Bindehautinjektion (beginnt meist kurz nach Fieberbeginn und schont oft den Limbus, eine avaskuläre Zone um die Iris)
• Schleimhautveränderungen z. gerötete oder trockene rissige Lippen, Erdbeerzunge, diffuse Rötung der Mund- oder Rachenschleimhaut (Mundgeschwüre und Rachenexsudate stimmen nicht mit KD überein)
• periphere Veränderungen, z. B. Erythem der Handflächen oder Fußsohlen, Ödem der Hände oder Füße und in der Rekonvaleszenz Abschuppung
• zervikale Lymphadenopathie (> 15 mm Durchmesser, normalerweise einseitig, einzeln, nicht eitrig und schmerzhaft im Halsbereich)

UND Ausschluss von Krankheiten mit ähnlicher Präsentation

• Staphylokokkeninfektion (z. b. verbrühtes Hautsyndrom, toxisches Schocksyndrom)
• Streptokokkeninfektion (z. B. Scharlach, toxisches schockähnliches Syndrom, nicht nur Isolierung vom Hals)
• Masern
• Virale Exantheme
• Steven-Johnson-Syndrom
• Arzneimittelreaktionen
• Juvenile rheumatoide Arthritis.

Diese Kinder können eine gleichzeitige Virusinfektion haben, häufig Adenovirus. Adenovirus ist wahrscheinlicher mit exsudativer Pharyngitis und Konjunktivitis und positivem PCR-Assay. Kawasaki-Krankheit ist wahrscheinlicher mit Erythem / Schwellung von Händen und Füßen, einer Erdbeerzunge und einem abschuppenden Leistenausschlag.

Entzündungen und Verkrustungen einer kürzlich aufgetretenen Bacille-Calmette-Guérin (BCG) -Injektionsstelle können auftreten.

Erwägen Sie eine alternative Diagnose zur Kawasaki-Krankheit, wenn exsudative Konjunktivitis, exsudative Pharyngitis, ulzerative intraorale Läsionen, bullöser oder vesikulärer Hautausschlag, generalisierte Adenopathie oder Splenomegalie vorliegen.

Was ist eine unvollständige Kawasaki-Krankheit?

Beängstigend ist, dass dies so leicht übersehen wird. Sie machen 15-20% aller Fälle aus!!
Bei Patienten mit unvollständiger KD, insbesondere bei Kindern < im Alter von 6 Monaten und älteren Kindern, kann es zu erheblichen Verzögerungen bei der Diagnose kommen, und diese Kinder haben ein hohes Risiko, Anomalien der Koronararterien zu entwickeln.

Betrachten Sie KD, wenn:

• Säuglinge <6 Monate alt mit anhaltendem Fieber und Reizbarkeit
• Säuglinge mit anhaltendem Fieber und ungeklärter aseptischer Meningitis
• Säuglinge oder Kinder mit anhaltendem Fieber und ungeklärtem oder kulturnegativem Schock
• Säuglinge oder Kinder mit anhaltendem Fieber und zervikaler Lymphadenitis, die nicht auf eine Antibiotikatherapie ansprechen
• Säuglinge oder kinder mit anhaltendem Fieber und retropharyngealer oder parapharyngealer Phlegmone, die nicht auf eine Antibiotikatherapie ansprechen

Bewertung des Verdachts auf unvollständige Kawasaki-Krankheit (über McCrindle BW et al. 2017) Was können wir untersuchen?

Wie in den RCH Melbourne-Richtlinien vorgeschlagen, sollten alle Patienten eine

• ASOT / Anti–DNAase B
• Echokardiographie erhalten (mindestens zweimal: bei der Erstpräsentation und, falls negativ, erneut nach 6 – 8 Wochen).
• Thrombozytenzahl (markierte Thrombozytose häufig in der zweiten Krankheitswoche)
• Betrachten Sie Mykoplasmen

Darüber hinaus können Befunde Unterstützung bei der Betrachtung der unvollständigen Kawasaki–Krankheit bieten – siehe obigen Algorithmus.

Evolution der Laborbefunde über Tremoulet et al.

• KD ist unwahrscheinlich, wenn ESR, CRP und Thrombozytenzahl nach Tag 7 der Erkrankung normal sind.
• Niedrige Leukozytenzahl und Lymphozytenprädominanz deuten auf eine alternative Diagnose hin
• Leukozytose ist typisch im akuten Stadium mit Granulozytenprädominanz
• Normozytäre, normochrome Anämie tritt häufig bei Entzündungen auf
• CRP- und ESR-Erhöhung sind nahezu universell, CRP normalisiert sich schneller mit Entzündungsauflösung. ESR wird durch IVIG-Therapie erhöht.
• Eine minimal erhöhte ESR im Rahmen einer schweren klinischen Erkrankung sollte eine Untersuchung auf disseminierte intravaskuläre Gerinnung veranlassen.
• Thrombozytose ist ein charakteristisches Merkmal, das im Allgemeinen erst in der zweiten Woche auftritt und in der dritten Woche seinen Höhepunkt erreicht und sich um 4 bis 6 Wochen normalisiert
• Thrombozytopenie kann ein Zeichen für eine disseminierte intravaskuläre Gerinnung sein und ist ein Risikofaktor für die Entwicklung von Anomalien der Koronararterien
• Bei 40% bis 60% der Patienten und milde Hyperbilirubinämie tritt in ≈10% auf.
• Hypalbuminämie ist häufig und mit einer schwereren und länger anhaltenden akuten Erkrankung verbunden
• Die Urinanalyse kann bei bis zu 80% der Kinder eine Pyurie zeigen, die für KD unspezifisch ist
• Bei Kindern, die sich einer Lumbalpunktion unterziehen, zeigen ≈30% eine Pleozytose mit einer Dominanz mononukleärer Zellen, normalen Glukosespiegeln und im Allgemeinen normalen Proteinspiegeln.

Fallstricke

Fieber und Pyurie bei Säuglingen oder Kleinkindern können als Harnwegsinfektion diagnostiziert werden, mit anschließender Entwicklung von Hautausschlag, roten Augen und roten Lippen, die auf eine Antibiotikareaktion zurückzuführen sind. Reizbarkeit und eine kulturnegative Pleozytose der Liquor cerebrospinalis bei einem Säugling mit anhaltendem Fieber, das auf eine aseptische Meningitis hindeutet (oder, wenn Antibiotika verabreicht wurden, eine teilweise behandelte Meningitis), können dazu führen, dass eine Diagnose von KD übersehen wird. Zervikale Lymphadenitis als primäre klinische Manifestation kann fälschlicherweise als bakterielle Adenitis diagnostiziert werden. Gastrointestinale Symptome werden für chirurgische Ursachen in Betracht gezogen, andere körperliche Befunde von KD können übersehen werden.

Was ist die Behandlung?

Wir wollen wichtige Koronararterienanomalien verhindern. Eine rechtzeitige (so bald wie möglich, idealerweise innerhalb von 10 Tagen) IVIG-Behandlung reduziert die Inzidenz von Koronararterienaneurysmen (definiert aus absoluten luminalen Dimensionen) von 25% auf 4%. Studien mit zusätzlichen Therapien zu IVIG haben dieses Restrisiko von 4% nicht wesentlich reduziert. Nebenwirkungen sind selten, umfassen jedoch Coombs positive hämolytische Anämie und aseptische Meningitis. Der Impfstoff gegen Masern, Mumps und Varizellen sollte um 11 Monate verschoben werden, es sei denn, es besteht ein hohes Risiko (Rat einholen, möglicherweise muss die Impfung wiederholt werden). Wenn sich die Diagnose verzögert, sollte IVIG weiterhin (nach dem zehnten Krankheitstag) verabreicht werden, wenn Fieber vorliegt oder die ESR oder CRP > 3 weiter erhöht wird, was auf eine anhaltende Entzündung hinweist. Aspirin wird mit der theoretischen Begründung verwendet, Koronararterienaneurysmen zu reduzieren (obwohl es dafür keine gut etablierten Beweise gibt). In Australien ist eine Dosis von 3-5 mg / kg täglich von der Diagnose bis zur kardiologischen Überprüfung nach 6 Wochen Routine. Die neu veröffentlichte Erklärung empfiehlt die Verabreichung von moderaten bis hochdosierten (80-100 mg / kg / Tag) Aspirin ist sinnvoll, bis der Patient afebril ist. Die Patienten sollten eine saisonale Grippeimpfung erhalten.

Das Fieber verschwindet normalerweise innerhalb von 36 Stunden nach Abschluss der IVIG-Infusion. 10-20% der Patienten sprechen nicht auf die einzelne IVIG-Behandlungsdosis an. Es liegen nur minimale Daten zur Unterstützung von Therapeutika für das Kind mit IVIG-Resistenz vor. Wiederholen der IVIG-Dosis, 3 Tage hochdosierte gepulste Steroide oder 2-3 Wochen Verjüngung von Prednisolon sind alle Optionen. Für Infliximab und Cyclosporin liegen geringere Nachweise vor.

Koronararterienanomalien

Eine angiographische Studie mit 1100 Patienten zeigte bei 24% Koronararterienläsionen mit Aneurysmen bei 8% und eine Anzahl von Patienten mit Stenosen und Verschlüssen. Die Klappeninsuffizienz ist in der Regel leicht bis mittelschwer und verschwindet vor der Nachsorge. MR kann nach dem akuten Stadium von Myokardischämie auftreten. Es wurde gezeigt, dass Patienten nach KD funktionelle und anatomische Anomalien der Aorta mit unbekannten Langzeitfolgen aufweisen. Myokarditis ist während der akuten Erkrankung häufig, aber eine vollständige Auflösung wird erwartet. Die Risikostratifizierung für das Langzeitmanagement basiert hauptsächlich auf den maximalen luminalen Dimensionen der Koronararterien, normalisiert als Z-Scores, und ist sowohl auf vergangene als auch auf aktuelle Beteiligung kalibriert. Patienten mit Aneurysmen benötigen eine lebenslange und ununterbrochene kardiologische Nachsorge.

Wie ist die Prognose?

1. Die Fallsterblichkeitsrate beträgt <0.1% in Japan, praktisch alle von kardialen Folgen.
2. Die maximale Mortalität tritt 15 bis 45 Tage nach Beginn des Fiebers auf, wobei eine gut etablierte Koronararterienvaskulitis gleichzeitig mit einer deutlichen Erhöhung der Thrombozytenzahl und einem hyperkoagulierbaren Zustand auftritt
3. Koronararterienaneurysmen von KD machen 5% der akuten Koronarsyndrome (ACS) bei Erwachsenen aus <40 Jahre alt

Zusammenfassend:

• Beachten Sie die diagnostischen Kriterien der vollständigen Kawasaki-Krankheit (KD)
• Höchstes relatives Risiko bei asiatischen Kindern, insbesondere japanischer Abstammung
• Berücksichtigen Sie immer unvollständige KD (15-20% der Fälle) und beziehen Sie sich bei Bedenken auf den Algorithmus, es gibt Fallstricke!
• Wenden Sie sich bezüglich eines ECHOS an die Kardiologie
• Unverändertes akutes Management – Intravenöses Immunglobulin (IVIG) Einzeldosis 2 g / kg über 10-12 Stunden. Idealerweise vor dem 10. Tag. Einige Länder verwenden weiterhin hochdosiertes Aspirin für unterschiedliche Dauer.
• Zusätzliche Therapieoptionen werden für die 10-20% mit anhaltendem oder wiederkehrendem Fieber beschrieben, minimale Evidenz für diese
• Neues Modell der KD-Vaskulopathie, aber wir sind immer noch im Dunkeln bezüglich der Ätiologie
• Koronararterienaneurysmen von KD machen etwa 5% der akuten Koronarsyndrome (ACS) bei Erwachsenen aus <40 Jahre alt

Ausgewählte Referenzen

McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnose, Behandlung und Langzeitmanagement der Kawasaki-Krankheit: Eine wissenschaftliche Erklärung für Angehörige der Gesundheitsberufe der American Heart Association. Circulation2017;Mar 29

Yim D, Curtis N, Cheung M, Burgner D. Update zur Kawasaki-Krankheit: Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese. Zeitschrift für Pädiatrie und Kindergesundheit 49 (2013) 704-708

Richtlinien für die klinische Praxis, Royal Children’s Hospital, Melbourne

Kim DS, Kawasaki-Krankheit. In: Yonsei Medical Journal. 47 (2006) (6): 759–72. PMC 2687814 PMID 17191303. geburtsdatum:10.3349/ymj.2006.47.6.759

Yim D, Curtis N, Cheung M, Burgner D. Ein Update zur Kawasaki-Krankheit II: Klinische Merkmale, Diagnose, Behandlung und Ergebnisse. Zeitschrift für Pädiatrie und Kindergesundheit 49 (2013) 614-623

Tremoulet AH, Jain S, Chandrasekar D, Sonne X, Sato Y, Verbrennungen JC. Entwicklung der Laborwerte bei Patienten mit Kawasaki-Krankheit. Pediatr Infizieren Dis J. 2011;30:1022-1026

Dengler LD, Capparelli EV, Bastian JF, Bradley DJ, Glode MP, Santa S, Newburger JW, Bäcker AL, Matsubara T, Verbrennungen JC. Zerebrospinalflüssigkeitsprofil bei Patienten mit akuter Kawasaki-Krankheit. Pediatr Infizieren Dis J. 1998;17:478-481