Klinische Merkmale und Prognose von lebenslangen Nichtrauchern mit schwerem α1-Antitrypsinmangel | Thorax

Diskussion

In Studien zur Naturgeschichte des α1-Antitrypsinmangels war die Feststellung der Voreingenommenheit ein großes Problem. Probanden mit schweren Atemwegsbeschwerden, die hauptsächlich Raucher sind, hatten daher eine bessere Chance, in epidemiologische Studien aufgenommen zu werden, was zu einer zu pessimistischen Prognose führte. Mit der Einbeziehung von mehr Nicht-Index-Fällen in epidemiologische Studien wurde die Variabilität von Lungenfunktionsstörungen und Mortalität erkannt, und in früheren Studien von nie rauchenden Nicht-Index-Fällen fanden wir eine Lebenserwartung, die sich nicht von der der normalen dänischen Bevölkerung unterschied6 und ein geschätzter jährlicher Rückgang des FEV1 von 36 ml / Jahr, der innerhalb normaler Grenzen liegt.10

Studien an lebenslangen Nichtrauchern mit α1-Antitrypsinmangel sind spärlich und umfassen meist Indexfälle.269 Die vorliegende Studie über Nichtraucher umfasst einen großen Teil der Nicht-Raucher-Fälle, die durch Familienstudien gefunden wurden. Wir fanden heraus, dass die Nicht-Index-Fälle keine erhöhte Mortalität aufwiesen und nur sehr wenige von ihnen eine beeinträchtigte Lungenfunktion aufwiesen. Die Indexfälle wiesen eine Verzehnfachung der Mortalität, eine kritisch verringerte Lungenfunktion und schwere Atemwegsbeschwerden auf.

Alpha1-Antitrypsinmangel ist ein gutes Beispiel für den Einfluss von Umweltfaktoren auf den Phänotyp einer genetischen Erkrankung. In der vorliegenden Studie fehlte jedoch der Umweltfaktor Rauchen — der bisher stärkste Risikofaktor für ein Emphysem. Einige der Probanden hatten jedoch ein schweres Emphysem entwickelt. Diese Patienten waren möglicherweise anderen Faktoren ausgesetzt, die zur Entwicklung eines Emphysems beitragen, z. B. anderen Umweltfaktoren wie Passivrauchen oder berufsbedingter Exposition gegenüber Staub und chemischen Dämpfen, potenziellen prädisponierenden Krankheiten wie Asthma oder Atemwegsinfektionen oder anderen genetischen Faktoren Faktoren.

Bei den Indexfällen konnten wir keine signifikant erhöhte Staub- und Rauchbelastung feststellen. Dieser Befund basiert auf nur wenigen Probanden, und selbst wenn es einen signifikanten Unterschied gab, könnte dies auf Rückrufverzerrungen zurückzuführen sein. Leider liegen uns keine Informationen über die Exposition gegenüber Passivrauchen vor, und es war auch nicht möglich zu beurteilen, ob die Indexfälle stärker der Umweltverschmutzung ausgesetzt waren. Eine andere Studie zeigte keinen Zusammenhang zwischen der Exposition gegenüber Staub, chemischen Dämpfen und Passivrauchen7, aber in einer kürzlich durchgeführten Studie an Nichtrauchern mit α1-Antitrypsin-Mangel wurde vorgeschlagen, dass die berufliche Exposition gegenüber Atemwegsreizstoffen ein unabhängiger zusätzlicher Risikofaktor sei.18

Signifikant mehr Indexfälle als Nicht-Indexfälle bejahten die Fragen zu Asthma und Keuchen. Dies wurde auch von anderen Autoren gefunden471819 und die Frage ist, ob Symptome Teil eines Emphysems sind oder ob Asthma zusammen mit einem Emphysem bei Patienten mit α1-Antitrypsinmangel vorliegt. Es ist allgemein bekannt, dass ein Emphysem bei PiZ-Patienten von Ärzten und Patienten falsch interpretiert werden kann Asthma, bevor die PiZ-Diagnose gestellt wird20 und daher wird der Patient die Frage zu Asthma bejahen. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die bronchoalveoläre Lavageflüssigkeit von Asthmapatienten eine erhöhte Anzahl von Neutrophilen enthält, und diese Neutrophilen können bei Patienten mit α1-Antitrypsinmangel zu Lungengewebeschäden und zur Entwicklung eines Emphysems führen. Mit unserem derzeitigen Wissen ist es unmöglich zu beurteilen, ob die Symptome von Asthma Teil eines Emphysems sind oder ob Asthma bei Patienten mit α1-Antitrypsin-Mangel ein Emphysem verursacht.

Ein deutlich größerer Anteil der Indexfälle beantwortete die Frage nach einer Lungenentzündung positiv, was darauf hindeutet, dass Infektionen der Atemwege zur Entwicklung eines Emphysems beitragen können. Es besteht jedoch auch das Dilemma, ob sich bei Patienten mit fortgeschrittenem Emphysem eine Pneumonie häufiger entwickelt oder ob häufige Pneumonieanfälle bei Patienten mit α1-Antitrypsinmangel zu einem Emphysem führen. Es besteht kein Zweifel, dass Patienten mit schwerem Emphysem oder chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) häufig eine Lungenentzündung haben, und wir glauben, dass dies der Grund für den höheren Anteil positiver Reaktionen unter den Indexfällen ist. Es wurde jedoch vermutet, dass Infektionen der Atemwege im Kindesalter zur Entwicklung von COPD führen.21 Eine prospektive Studie an 103 schwedischen Kindern mit α1-Antitrypsin-Mangel zeigte, dass sie im Erwachsenenalter eine normale Lungenfunktion hatten, was darauf hindeutet, dass Infektionen der Atemwege im Kindesalter kein Hauptfaktor für Emphyseme sind.22

Können andere genetische Faktoren zur Entwicklung von Atemwegserkrankungen bei diesen Probanden beitragen? Silverman und Kollegen haben umfangreiche Arbeiten zu diesem Thema durchgeführt und vorgeschlagen, dass andere genetische Faktoren beteiligt sein könnten, aber ihre Studien waren durch eine kleine Anzahl von Familien begrenzt.2324 Es wäre interessant, die Lungenfunktion der Eltern von Indexfällen mit der der Eltern von Nicht-Indexfällen zu vergleichen. Leider haben sich nur wenige der Eltern spirometrischen Tests unterzogen und ein solcher Vergleich war nicht möglich. Aus unseren Daten können wir nicht feststellen, ob Umweltfaktoren oder andere genetische Faktoren für das fortgeschrittene Emphysem bei den Indexfällen verantwortlich sind.

Es ist wichtig zu betonen, dass die Nicht-Index-Fälle keine übermäßige Mortalität aufwiesen und im Durchschnitt eine normale Lungenfunktion aufwiesen und die meisten Nichtraucher mit α1-Antitrypsin-Mangel ein normales Leben ohne respiratorische Symptome führen.

Angesichts der guten Prognose von Nichtrauchern sollten Versicherungsunternehmen ihre Police überdenken und Nichtrauchern mit α1-Antitrypsin-Mangel, die durch Screening identifiziert wurden, keine Lebensversicherung verweigern. Darüber hinaus ist es wichtig, α1-Antitrypsin-Mangel-Homozygoten frühzeitig im Hinblick auf die Beratung zur Vermeidung des Rauchens zu identifizieren, und obwohl die Beweise für andere Umweltfaktoren bei der Entwicklung von Emphysem schwach sind, sollte die Exposition gegenüber einem hohen Grad an Atemwegsreizstoffen vermieden werden. Abhängig von der Häufigkeit des Z-Gens in der Bevölkerung kann es sich lohnen, alle Erwachsenen im Alter von 15 bis 20 Jahren zu untersuchen, in dem Menschen normalerweise mit dem Rauchen beginnen. Nach der Identifizierung sollten Personen mit α1-Antitrypsin-Mangel alle 3-5 Jahre spirometrisch untersucht werden, um Personen mit einem beschleunigten Rückgang der Lungenfunktion festzustellen.