Kokzidioidale Meningitis (CM)

Die schädlichste extrapulmonale Verbreitung ist die Ausbreitung von Kokzidioides spp. das zentrale Nervensystem (ZNS) verursacht Meningitis. Eine Lumbalpunktion mit Analyse der Liquor cerebrospinalis (CSF) sollte bei jedem Patienten mit Verdacht auf oder zuvor diagnostizierter Kokzidioidomykose durchgeführt werden, der Kopfschmerzen, verschwommenes Sehen, Photophobie, Meningismus, Abnahme der Kognition, Hörveränderungen und fokales neurologisches Defizit aufweist. Wie in einer kürzlich durchgeführten retrospektiven Studie gezeigt, gibt es keine Hinweise auf eine routinemäßige Liquoranalyse bei Patienten in Risikogruppen (Alter, ethnische Zugehörigkeit, CF-Titer usw.), wenn sie keine ZNS-Symptome haben (1). Die Diagnose von CM basiert auf einem positiven serologischen Test (ID / CF) oder Kultur von CSF. Die Liquoranalyse zeigt typischerweise eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen mit einer gemischten oder lymphozytären Pleozytose, einen hohen Proteingehalt (manchmal messbar in g / dl anstelle von mg / dl) und einen niedrigen Glukosespiegel. Bildgebende Untersuchungen sind hilfreich bei der Beurteilung von Komplikationen im Zusammenhang mit Meningitis. Anfängliche Krankheitsmerkmale können ohne detaillierte Tests schwer von anderen Ätiologien zu unterscheiden sein, insbesondere Tuberkulose und sogar Autoimmunerkrankungen.

Unbehandelt verläuft CM gleichmäßig tödlich (2). Vor der Verfügbarkeit von Antimykotika wurden siebzehn Patienten mit CM beobachtet, die alle innerhalb von 31 Monaten starben (2). Diese Überprüfung kommentierte auch die kombinierten Überlebensstatistiken, die in fünf Berichten von 117 Patienten beschrieben wurden, bei denen 91% der Patienten mit CM innerhalb eines Jahres und alle innerhalb von 2 Jahren starben. Obwohl sich die Sterblichkeit mit der Verwendung von AmB und Azolen verbessert hat, ist die Morbidität aufgrund von Komplikationen durch die Krankheit, Geräten, die für das Behandlungsmanagement verwendet werden, und Nebenwirkungen der Medikamente immer noch erheblich, da viel höhere empfohlene Dosen für einen längeren Zeitraum erforderlich sind (3).

Die häufigsten lebensbedrohlichen Komplikationen einer Meningitis sind Hydrozephalus, ZNS-Vaskulitis, zerebrale Ischämie, Infarkt, Vasospasmus und Blutung. Basiläre Meningitis und Rückenmarksbeteiligung können ebenfalls auftreten. Bei Patienten mit Hydrozephalus ist ein ventrikulärer Shunt zur Dekompression erforderlich. Solche Shunts, die häufig distal in die Bauchhöhle eingebracht werden, können Sekundärinfektionen, Obstruktionen aufgrund persistierender Kokzidioidomykose und / oder abdominale Pseudozysten entwickeln (4). Es ist nicht ungewöhnlich, dass Patienten mehrere Shunt-Revisionen benötigen. Wie in mehreren Fallberichten dargestellt, sollte eine wiederholte Obstruktion des Shunts und die Isolierung von Pilzen darauf aufmerksam machen, eine alternative antimykotische Therapie zu suchen. Einige Kliniker haben Steroide für Vaskulitis verwendet, obwohl dies als anekdotisch angesehen wird.

Zur Behandlung von CM bevorzugen die meisten Kliniker eine Therapie mit oralem Fluconazol (5). Obwohl die in einer unkontrollierten klinischen Studie untersuchte Dosis 400 mg betrug, ist es üblich, die Therapie mit 800 bis 1200 mg Fluconazol pro Tag zu beginnen (3, 6). Vor dem Aufkommen von Azolen war Amphotericin B-Desoxycholat (AmB) das einzige Arzneimittel der Wahl, war jedoch bei intravenöser Verabreichung unwirksam und erforderte häufige Verabreichungen über den intrathekalen (IT) Weg. Aufgrund der Herausforderungen bei der Verabreichung, der mit diesem Weg verbundenen Toxizität und des Mangels an Erfahrung bei der Anwendung dieser Methode greifen die derzeitigen Praktiker selten auf die Empfehlung von AmB als Ersttherapie zurück, obwohl Lipidformulierungen erfolgreich in der Bergungsumgebung verwendet wurden (7). Obwohl es keine Studien gibt, in denen IT AmB und Fluconazol verglichen werden, lag die Ansprechrate von IT AmB in Studien, die vor 1986 veröffentlicht wurden, zwischen 51% und 100%, und bei Fluconazol liegt die Rate bei nahezu 79% (6, 8). Mit Fluconazol Symptome innerhalb von 4-8 Monaten zu lösen, obwohl es eine Verzögerung bei der Normalisierung der CSF Anomalien, die in Gegenwart eines Shunts bestehen bleiben kann. Basierend auf klinischen Erfahrungen und aufgrund eines extrem hohen Rückfalls von 78%, der in einer kleinen Serie bei Absetzen der Therapie festgestellt wurde, wird eine lebenslange Behandlung mit Azolen empfohlen (9).

Die Beurteilung des Ansprechens eines Patienten auf die Therapie ist in erster Linie eine Frage der seriellen Bewertung und des klinischen Urteils. Günstige Anzeichen sind die Rückkehr zur prämorbiden Funktion, die Verringerung der CF-Titer und die hervorragende Einhaltung der medizinischen Versorgung und Therapie. Einige Patienten mit chronischer Meningitis haben eine refraktäre Erkrankung mit schlechter Genesung oder außergewöhnlich langsamer Besserung. Eine Kombination aus Serologie und wiederholter Liquorbewertung kann erforderlich sein, um die mikrobiologische und serologische Verbesserung zu beurteilen. Adhärenzberatung, Beurteilung von Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln, therapeutische Überwachung von Arzneimitteln und Prüfung einer alternativen antimykotischen Therapie können erforderlich sein. Bei CM-Patienten, die keine Behandlung erhalten und / oder eine refraktäre kokzidioidale Erkrankung haben, können Salvage-Therapien erforderlich sein. Sowohl Voriconazol als auch Posaconazol wurden in dieser Situation verwendet, wobei eine wachsende Zahl von Fallserien und klinischen Erfahrungen ihre Verwendung unterstützen.

1. Thompson G, 3., Wang S, Bercovitch R, et al. Eine routinemäßige Liquoranalyse bei Kokzidioidomykose ist nicht erforderlich. PLoS one 2013; 8(5): e64249.
2. Vincent T, Galgiani JN, Huppert M, Salkin D. Die Naturgeschichte der kokzidioidalen Meningitis: VA-Armed Forces cooperative Studies, 1955-1958. Clin Infizieren Dis 1993; 16(2): 247-54.
3. Johnson RH, Einstein ER. Kokzidioidale Meningitis. Klinische Infektionskrankheiten : eine offizielle Veröffentlichung der Infectious Diseases Society of America 2006; 42 (1): 103-7.
4. Hibbett DS, Binder M, Bischoff JF, et al. Eine übergeordnete phylogenetische Klassifikation der Pilze. Mycol Res 2007; 111(Pt 5): 509-47.
5. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. Kokzidioidomykose. Klinische Infektionskrankheiten : eine offizielle Veröffentlichung der Infectious Diseases Society of America 2005; 41 (9): 1217-23.
6. Galgiani JN, Catanzaro A, Wolke GA, et al. Fluconazol-Therapie bei kokzidioidaler Meningitis. Die NIAID-Mycoses Study Group. Annalen der Inneren Medizin 1993; 119(1): 28-35.
7. Mathisen G, Shelub A, Truong J, Wigen C. Kokzidioidale Meningitis: klinische Präsentation und Management in der Fluconazol-Ära. Medizin 2010; 89(5): 251-84.
8. Bouza E, Dreyer JS, Hewitt WL, Meyer RD. Kokzidioidale Meningitis. Eine Analyse von einunddreißig Fällen und Überprüfung der Literatur. Medizin 1981; 60(3): 139-72.
9. Dewsnup DH, Galgiani JN, Graybill JR, et al. Ist es jemals sicher, die Azoltherapie bei Coccidioides immitis Meningitis abzubrechen? Annalen der inneren Medizin 1996; 124 (3): 305-10.