Kombinationsansatz zur Melasma-Behandlung führt zu besten Ergebnissen

Bei der Erstellung eines Behandlungsplans für Patienten mit Melasma ist es wichtig, sie über realistische Erwartungen zu informieren.

“ Es ist wichtig, dass sie verstehen, dass dies eine chronische Erkrankung ist, daher ist eine langfristige Erhaltungstherapie erforderlich „, sagte Arisa E. Ortiz, MD, auf dem virtuellen jährlichen Masters of Aesthetics Symposium. „Wir können Melasma verbessern, aber es ist schwierig, Melasma zu heilen.“

Während Hydrochinon und andere Bleichmittel typische Behandlungsstützen sind, können chemische Peelings mit Glykolsäure, Trichloressigsäure und Salicylsäure einigen Personen zugute kommen. „Für chemische Peelings mag ich Glykolsäure-Peelings sehr, weil es keine Ausfallzeiten gibt; es schält sich auf mikroskopischer Ebene“, sagte Dr. Ortiz, Direktor für Laser- und kosmetische Dermatologie an der University of California, San Diego. „Dies ist etwas, das sie möglicherweise monatlich wiederholen müssen, und es kann schwierig sein, jeden Monat eine Woche Peeling zu durchlaufen.“

Andere übliche Melasma-Behandlungen umfassen Laser, Intense Pulsed Light (IPL) und orale Medikamente. „Ich persönlich bin nicht beeindruckt von Mikrodermabrasion für Melasma, also benutze ich das nicht sehr oft“, sagte sie. „Bei der Laserbehandlung möchten Sie sicherstellen, dass Sie niederenergetische Laser verwenden, damit sie sich nicht verschlimmern oder rückfällig werden.“

Während Hydrochinon eine Hauptstütze der Therapie ist, „können Sie es wegen des Risikos einer Ochronose (permanente Verdunkelung) nicht chronisch anwenden, so dass Sie eine medikamentöse Behandlung benötigen“, sagte Dr. Ortiz. „Während dieser Drogenferien möchten Sie sicherstellen, dass die Patienten ein Nichthydrochinon-Bleichmittel haben, damit sie nicht aufflammen.“ Zu den Optionen gehören Ligninperoxidase, Oligopeptid, Lytera, Melaplex, 4-n-Butylresorcin, Cysteamincreme, Tranexamsäure und orale Antioxidantien.

In einer von SkinMedica gesponserten Studie führten die Forscher eine randomisierte, doppelblinde Halbgesichtsstudie bei Frauen mit mittelschwerer bis schwerer Gesichtshyperpigmentierung durch, um die Wirksamkeit und Verträglichkeit von drei neuen Hautaufhellerformulierungen mit SMA-432, einem Prostaglandin-E2-Inhibitor, im Vergleich zu topischem 4% igem Hydrochinon (J Drugs Dermatol 2012 Dec;11: 1478-82). Sie fanden heraus, dass die Nonhydrochinon-Hautformulierungen besser verträglich und genauso wirksam waren wie 4% Hydrochinon.

In einer separaten unveröffentlichten Studie mit 22 Frauen bewerteten die Forscher die Wirksamkeit der U.SK Advanced Defense Booster, der Ferulasäure, Maslinsäure, Peptide und Olivenblattextrakt enthält. Sie beobachteten, dass 98% der Patienten nach 28 Tagen Behandlung eine Besserung sahen.

Wenn es um die Verwendung von Lasern zur Behandlung von Melasma geht, bieten Geräte mit niedriger Energie die besten Ergebnisse. „Ich bevorzuge es, so etwas wie die 1927-nm-fraktionierten Diodenlaser bei 3 zu verwenden.75% Dichte, wirklich niedrige Dichten, weil es weniger Risiko für Rebound gibt „, sagte Dr. Ortiz. „Sie verbessern auch die Hautpermeabilität für die Verwendung von Topicals.“

In einer Beobachtungsstudie an 27 Patientinnen mit refraktärem Melasma kombinierte Arielle Kauvar, MD, Direktorin von New York Laser & Skin Care, Mikrodermabrasion mit dem Q-Switched Nd:YAG (Laser in Surgery and Medicine 2012; 44:117-24). „Die Einstellungen, die sie verwendete, waren sehr niedrig Fluenz, so dass es keinen klinischen Endpunkt oder keine Aufhellung gab“, sagte Dr. Ortiz. Speziell, Sie benutzte einen Laser bei 1.6-2 J/cm2 mit einer 5- oder 6-mm-Spotgröße unmittelbar nach der Mikrodermabrasion für 4 Wochen. „Sie bekam eine gute Verbesserung mit einer Hautpflege mit Sonnencreme, Hydrochinon und Tretinoin oder Vitamin C“, sagte sie. „Die Remission dauerte mindestens 6 Monate.“

In einer Studie, die auf der Jahrestagung 2019 der America Society for Laser Medicine and Surgery vorgestellt wurde, verwendeten Dr. Ortiz und Tanya Greywal, MD, von der University of California, San Diego, drei Durchgänge des 10764-nm-Nd: YAG-Lasers zur Behandlung von 10 Probanden mit Melasma-Hauttypen 2-5. Das Gerät hat eine Pulsdauer von 650 Mikrosekunden, eine Spotgröße von 6 mm und einen Energiemodus von 11-14 J / cm3. „Es gab keine Ausfallzeiten bei diesen Patienten, und sie sahen eine mittlere Verbesserung von 26% -50% bereits nach 3 Wochen“, sagte sie. „Die Patienten benötigten mehrere Behandlungen, um eine angemessene Auflösung zu sehen, aber keine Anästhesie oder betäubende Creme war erforderlich. Dies ist eine gute Option für Patienten, die eine chronische Erhaltungstherapie benötigen.“

Topicals spielen auch nach der Laserbehandlung von Melasma eine Schlüsselrolle. Dr. Ortiz charakterisiert Clobetasol als „Art wie die magische Salbe.“ Sie verwendet eine Anwendung unmittelbar nach dem Eingriff „, wenn ich mir Sorgen mache, dass ein Patient eine postinflammatorische Hyperpigmentierung hat oder wenn ich nicht möchte, dass sich Melasma-Patienten erholen. Es kann helfen, Schwellungen und Entzündungen zu reduzieren, um das Risiko einer postinflammatorischen Hyperpigmentierung zu verringern.“

Forscher haben entdeckt, dass Melasma eine vaskuläre Komponente hat. Paul M. Friedman, MD, vom Dermatology and Laser Surgery Center, Houston, und seine Kollegen verwendeten Spektrokolorimetrie, um eine zugrunde liegende prominente vaskuläre Komponente bei 11 Patienten mit Melasma zu erkennen (Laser Surg Med 2017 Jan; 49: 20-6). Sie stellten fest, dass Melasma-Läsionen, die ein subtiles oder subklinisches teleangiektatisches Erythem aufweisen, durch eine kombinierte vaskuläre Lasertherapie zusammen mit einer fraktionierten Diodenlasertherapie mit geringer Leistung verbessert werden können. „Eine parallele Verbesserung des teleangiektatischen Erythems deutet auf eine Beziehung zwischen dem zugrunde liegenden Gefäßsystem und der Hyperpigmentierung hin“, sagte Dr. Ortiz, der nicht an der Studie beteiligt war. „So können Patienten, die eine vaskuläre Komponente zu ihrem Melasma haben, tatsächlich eine verbesserte Wirksamkeit erhalten.“

Eine weitere Strategie für Melasma-Patienten beinhaltet die orale Behandlung mit Polypodium Leucotomos-Extrakt (PLE), einem Farn aus der Familie der Polypodiaceae mit antioxidativen Eigenschaften, der nachweislich lichtschützend gegen UVA- und UVB-Strahlung ist. „Ich betrachte es gerne als inneren Sonnenschutz“, sagte Dr. Ortiz. „Es ersetzt nicht Ihre externe Sonnencreme, aber es bietet zusätzlichen Schutz. Es wurde gezeigt, dass es die Schwere von Sonnenbrand signifikant reduziert und das Risiko von durch UV–Strahlung induziertem Hautkrebs verringert sowie die Hautalterung verhindert.“ Der angebliche Wirkungsmechanismus umfasst die Verringerung der UV-vermittelten oxidativen Schädigung der DNA, die Steigerung der Aktivität endogener antioxidativer Systeme, die Erhöhung der minimalen Erythemdosis, die Blockierung der UV–strahlungsinduzierten Cyclooxygenase-2-Expression, die Verringerung der UV-induzierten Immunsuppression und die Förderung der p53-Suppressor-Genexpression.

In einer placebokontrollierten Pilotstudie mit Melasma-Patienten unter ihrem normalen Regime von Hydrochinon und Sonnencreme wurden 40 asiatische Patienten mit Melasma randomisiert, um 12 Wochen lang entweder eine orale PLE-Supplementierung oder ein Placebo zu erhalten (J Clin Aesthet Dermatol 2018 Mar;11: 14-9). Sie fanden heraus, dass PLE das mit Hydrochinon und Sonnencreme erzielte Ergebnis ab dem ersten Behandlungsmonat im Vergleich zu Placebo signifikant verbesserte und beschleunigte.

Dr. Ortiz diskutierte als nächstes die Rolle von oraler Tranexamsäure, einem antifibrinolytischen, gerinnungshemmenden Mittel, das von der Food and Drug Administration zur Behandlung von Menorrhagie und zur Vorbeugung von Blutungen bei Patienten mit Hämophilie, die sich Zahnextraktionen unterziehen, zugelassen ist. „Es ist ein synthetisches Lysinderivat, das die Plasminogenaktivierung hemmt, indem es Lysin-Bindungsstellen auf dem Plasminogenmolekül blockiert, und es ist ein Game Changer für die Melasma-Behandlung“, sagte sie. „Eine der Nebenwirkungen ist, dass es die Melanogenese und Neovaskularisation hemmt. Es war wirksam für Melasma, aber seine Verwendung ist durch das Risiko für Thromboembolien begrenzt. Es ist ein leicht erhöhtes Risiko, etwas, dessen sich die Patienten bewusst sein sollten, aber nicht etwas, das uns davon abhalten sollte, es zu verschreiben.“

In einer Studie mit 561 Patienten mit Melasma verbesserten sich 90% nach einer mittleren Behandlungsdauer von 4 Monaten und nur 7% hatten Nebenwirkungen (J Am Acad Dermatol 2016;75: 385-92). Die häufigsten Nebenwirkungen waren Blähungen und Schmerzen im Unterleib. Ein Patient entwickelte während der Behandlung eine TVT, bei dieser Person wurde jedoch ein Protein-S-Mangel festgestellt.

Die tägliche Dosierung von Tranexamsäure für Menorrhagie beträgt 3.900 mg täglich, während die Dosis für Melasma zwischen 500 mg und 1.500 mg pro Tag lag, sagte Dr. Ortiz. Es ist als 650-mg-Pille in den Vereinigten Staaten erhältlich. „Ich verschreibe 325 mg zweimal täglich, aber Studien haben gezeigt, dass 650 mg einmal täglich genauso wirksam sind“, sagte sie.

Vor der Verschreibung von Tranexamsäure bestellt Dr. Ortiz keine Labore, aber sie führt eine umfangreiche Vorgeschichte der gegenwärtigen Krankheit durch. Sie verschreibt es nicht bei Patienten mit einem erhöhten Gerinnungsrisiko, einschließlich Menschen, die rauchen und orale Kontrazeptiva einnehmen oder Hormonpräparate einnehmen. Die Anwendung ist auch bei Personen mit einer aktuellen Malignität, Personen mit Schlaganfall oder TVT in der Vorgeschichte und Personen mit Gerinnungsstörungen kontraindiziert.

Sie schloss ihre Präsentation mit der Feststellung, dass sie einen Kombinationsansatz zur Behandlung von Melasma-Patienten bevorzugt, der mit einem Breitband-Sonnenschutz und PLE beginnt. „Zum Bleichen verwende ich gerne 12% Hydrochinon mit 6% Kojisäure in VersaBase“, sagte sie. „Sobald ich sie besser unter Kontrolle habe, wechsle ich sie zur Wartung auf 4% Hydrochinon. Ich verwende Glykolschalen, niederenergetische Laser und Tranexamsäure, wenn das Melasma schwerwiegend ist und sie keine Kontraindikationen haben. Ein Kombinationsansatz erzielt wirklich die besten Ergebnisse, und Beratung ist der Schlüssel.“

Dr. Ortiz gab bekannt, finanzielle Beziehungen zu zahlreichen Pharma- und Geräteunternehmen zu unterhalten. Sie ist auch Cochair von MOA.