Kommentar: Alexander Monro von „Das Foramen von Monro“

Alexander Monro secundus (1733-1817) ist bekannt für seine Arbeiten in der Neuroanatomie, insbesondere in Bezug auf das „interventrikuläre Foramen“ und die „Monro–Kellie-Doktrin“.1 Neben diesen hat Monro jedoch auch einen wesentlichen Beitrag zu den Neurowissenschaften geleistet, darunter De veins lymphatics valvulosis (1757) und Eine Beschreibung aller Bursae murcosae des menschlichen Körpers (1788). Monro secundus war auch ein erfolgreicher Dozent und es gelang ihm, 1777 in Edinburgh den Lehrstuhl für Medizin, Anatomie und Chirurgie zu etablieren, den er fast 5 Jahrzehnte seiner akademischen Karriere innehatte.1,2 Die Autoren fassen die Lebensgeschichte von Alexander Monro secundus zusammen und heben seine Beiträge auf dem Gebiet der Medizin hervor.

FRÜHE KINDHEIT UND SCHULABSCHLUSS

Alexander Monro secundus (Abbildung 1) wurde am 20.Mai 1733 in Edinburgh, Schottland, als Sohn von Alexander Monro primus und Isabella MacDonald geboren.2 Er war Teil dessen, was wir heute als die berühmte „Monro-Dynastie“ kennen. Sein Vater, Alexander Monro primus ist mit der Gründung der University of Edinburgh Medical School und Edinburgh Royal Infirmary akkreditiert. Die Monros zusammen hielt den Lehrstuhl für Anatomie für 126 Jahr an der University of Edinburgh seit seiner Gründung.3

Schon in jungen Jahren wurde Monro secundus markiert, um die Rolle seines Vaters als Professor für Anatomie in Edinburgh zu übernehmen. Er wurde 1745 an der Edinburgh University eingeschrieben und 1753 begann er am Sommeranatomiekurs seines Vaters zu unterrichten und wurde am 10.Juni 1754 zum Conjoint Professor of Anatomy ernannt.2 Im folgenden Jahr präsentierte er seine Dissertation De Testibus et semine in variis animalibus, für die er seinen medizinischen Abschluss erhielt.4

PRIVATLEBEN

Monro secundus war mit Katherine Inglis verheiratet und hatte 5 Kinder. Nach einer 54-jährigen Lehrerkarriere übergab er 1798 die Rolle an seinen Sohn Monro tertius, um die Ernennung zu übernehmen. Nach seiner Pensionierung schenkte er seine umfangreiche anatomische und pathologische Probensammlung der University of Edinburgh, die er 1764 versprochen hatte. Monro secundus erlitt 1813 einen Schlaganfall, der ihn zwang, seine klinischen und akademischen Aktivitäten einzustellen.2

MEDIZINISCHE KARRIERE UND AKADEMISCHE BEITRÄGE

Nach seinem Abschluss reiste Monro secundus nach London, um bei William Hunter (1718-1783), einem Schüler von Monro primus, Anatomie zu lesen. Er ging dann nach Paris, um seiner Leidenschaft nachzugehen, kehrte aber vorzeitig nach Edinburgh zurück, um aufgrund der nachlassenden Gesundheit seines Vaters Anatomie und andere Aufgaben an der Universität zu unterrichten. Nachdem er einige Monate in Berlin bei Johann Friedrich Meckel dem Älteren verbracht hatte, schrieb er sich 1757 an der Universität Leiden ein, wo er zwei prominente Anatomen traf, Bernhard Siegfried Albinus und Petrus Camper. 1758 kehrte Monro Secundus nach Hause zurück, um offiziell die Verantwortung seines Vaters zu übernehmen. 1759 wurde er zum Fellow des Royal College of Physicians of Edinburgh gewählt.5

Monro secundus war ein versierter Dozent. 1764 musste ein neuer Hörsaal gebaut werden, um seine wachsende Zahl von Studenten unterzubringen. Seine Exzellenz wird auch durch die Tatsache bewiesen, dass seinem Namen mehrere Eponyme zugeordnet wurden (Tabelle 1). Monro secundus erreichte seine erste Veröffentlichung mit dem Titel De venis lymphaticis valvulosis.6 Hier argumentierte er entgegen der damaligen landläufigen Meinung, dass das Lymphsystem absorbierend und eine andere Einheit als das Kreislaufsystem sei. Dies führte zu Konflikten mit seinem ehemaligen Professor William Hunter, der behauptete, er habe dieses Konzept seit vielen Jahren gelehrt, worauf Monro dies tatsächlich widerlegte, Hunter stahl die Idee aus seiner These. Es stellte sich jedoch heraus, dass andere, darunter Francis Glisson und Friedrich Hoffman, fast 100 Jahre vor Monro und Hunter Spekulationen darüber veröffentlicht hatten, die keiner von ihnen realisiert hatte.2

Der Laktatstreit

1767 schlug William Hewson, ein ehemaliger Schüler von Monro und ein Kollege von Hunter, das Vorhandensein von Laktaten und Lymphgefäßen bei Nicht-Mammalianern vor, als er eine Parazentese der Brusthöhle bei traumatischem Pneumothorax durchführte. Dies wurde von Monro secundus bestritten, da es scheint, dass er Hewson bei der Durchführung der Parazentese des Thorax vorausging. Hewson war jedoch der erste, der über lymphatische Erkrankungen bei nicht-mammilianischen Tieren veröffentlichte.7

Interventrikuläres Foramen

Das interventrikuläre Foramen von Monro wurde 1764 von Monro secundus auf dem Treffen der Philosophical Society of Edinburgh beschrieben. Er war der erste, der eine kurze Leitung zwischen den gepaarten Seitenventrikeln und dem dritten Ventrikel des Gehirns beschrieb, obwohl eine Reihe von Forschern auch das Vorhandensein einer ähnlichen Kommunikation vor ihm festgestellt hatte (Tabelle 2). Es ist jetzt eine feststehende Tatsache, dass das Foramen von Monro häufig durch Infektionen, Gefäßanomalien, angeborene Atresie und neoplastische Zustände behindert wird, die häufig zu einem obstruktiven Hydrozephalus führen.3,8 Monro secundus gab detaillierte Darstellungen des Foramen und der pathologischen Veränderungen, die bei der Einstellung des Hydrocephalus beobachtet wurden. Dies geht aus der Autopsieprobe eines 3-jährigen Jungen hervor, dessen Gehirn 1753 von Monro und seinem Kollegen Robert Whytt (1714-1766) untersucht wurde.2,3 1783 veröffentlichte Monro secundus über das Foramen in einem Artikel mit dem Titel Beobachtungen zur Struktur und Funktion des Nervensystems.:

“ Nach dem Auflegen eines der Seitenventrikel des Gehirns in der üblichen Weise, wobei das Septum zwischen den Ventrikeln ganz gelassen wird, lassen Sie die Rinne, die sich zwischen den Corpora striate und Thalami nervorum opticorum befindet, deren Boden von der Substanz namens Centrum semicirculare geminum besetzt ist, nach innen verfolgt werden, und es wird gefunden, dass es zum vorderen Teil eines ovalen Lochs führt, groß genug, um eine Gänsekiel unter dem vorderen Teil des Fornix aufzunehmen. Von diesem Loch aus kann ohne weiteres eine Sonde in den anderen Seitenventrikel eingeführt werden, was zunächst zeigt, daß die beiden Seitenventrikel miteinander kommunizieren. Wenn der Fornix als nächstes quer geteilt wird, Wir finden, dass dieser Durchgang die vordere Crura des Fornix im vorderen Teil hat, und der verbindende oder mittlere Teil des Plexus choroideus der Seitenventrikel an seinem hinteren Teil, und dass sein mittlerer Teil über einem Durchgang nach unten liegt- Stationen, genannt iter ad infundibulum, oder Vulva, was eher iter ad tertium ventriculum genannt werden sollte“8

Foramen von Monro Vor Monro

Die ersten bekannten anatomischen Zeichnungen des Foramen wurden von Leonardo da Vinci in den 1510er Jahren illustriert und basierten auf einem Wachsabdruck der Ventrikel des Gehirns eines Ochsen (Abbildung 2).9 Diese Zeichnungen zeigten bemerkenswert eine klare Kommunikation zwischen jedem lateralen Ventrikel und dem dritten Ventrikel.9 Ein anderer Anatom namens Vesalius erwähnt das Foramen interventricularis in seinem „Inbegriff“.10 Hier beschreibt er:

“ andere durch das Septum, sondern kommen zusammen in einem Sinus (der dritte Ventrikel), der unter dem Körper liegt und wie ein Bogen (Fornix) geformt ist; Dieser Raum erstreckt sich direkt nach unten als prominenter Kanal durch die Substanz des Gehirns in einen Trichter oder ein Becken, das von einer dünnen Membran dieser Form gebildet wird (die infundibuläre Vertiefung)“10

Vesalius hatte wahrscheinlich die richtige Vorstellung, dass die Seitenventrikel und der dritte Ventrikel tatsächlich eine Kommunikation hatten, aber er war in seinen Beschreibungen ungenau. Nach Vesalius malte ein anderer bekannter Anatom Willis (1682) ein ähnliches Bild wie Vesalius:

“ In diesen (dritten) Ventrikel münden zwei Öffnungen, von denen die eine am Anfang und die andere an seinem Ende steht; und durch die Mitte seiner Ausdehnung erstreckt sich eine nach unten abfallende Öffnung zum Infundibulum hin, so daß ein seröser Humor, der zu der einen oder anderen Foramina kommt, unmittelbar zum Infundibulum hinabfließt.“8

Der nächste bemerkenswerte Beitrag wurde von Winslow (1732) geleistet, als er beschrieb:

“ Das Infundibulum öffnet sich unmittelbar vor dem optischen Thalami durch das ovale Loch Foramen commune anterius und kommuniziert folglich mit den Seitenventrikeln.“8

Schließlich gab Monro die klarste Illustration des Foramen, das wir heute das Foramen von Monro nennen. Er glaubte, dass die interventrikuläre Foramina an jedem Ende eines quer gerichteten Durchgangs liegt, der eine direkte Verbindung zwischen den beiden Seitenventrikeln darstellt und sich wiederum über eine vertikal angeordnete Öffnung, die er als „iter ad tertium ventriculum“ bezeichnete, minderwertig in den dritten Ventrikel öffnet (Abbildung 3).2,8 Es scheint, dass sein erster Bericht nicht mit allgemeinem Beifall aufgenommen wurde und Monro es sich zum Vorrecht machte, seine Überzeugungen in seiner Abhandlung über das Gehirn zu wiederholen.11

“ Zu meiner großen Überraschung habe ich aber erfahren, daß mehrere Anatomielehrer in London ihren Schülern gesagt haben, sie hätten solche Stellen vergeblich gesucht und sich daher getraut, ihre Existenz zu leugnen.“ 8

Ereignisse wie diese veranlassten ihn, Zweifel an dem Foramen zu zerstreuen, für das er eine „Erklärung der Professoren der Fakultät für Physik an der Universität von Edinburgh“ beifügte, die endet:

“ Wir haben daher keinen Zweifel an der Existenz der Kommunikation der Seitenventrikel des Gehirns untereinander und mit dem Dritten Ventrikel, die Dr. Monro in seiner 1783 veröffentlichten Arbeit über das Nervensystem beschrieben hat.“8

Die Monro-Bell-Kontroverse

Monros Beschreibung des Foramen interventricularis stieß bei anderen bekannten Anatomen seiner Zeit auf Widerstand. Es scheint, dass die „Anatomielehrer in London“, obwohl sie die Kontinuität zwischen dem dritten und dem lateralen Ventrikel kannten, Monros Illustrationen nicht akzeptierten. Solche widersprüchlichen Ansichten können auf die unterschiedlichen Methoden zur Präparation des Gehirns zurückzuführen sein.8

Monro erhielt feindliche Kritik von einem renommierten Chirurgen und Anatomen, Sir Charles Bell (1802). Die Grundlage seiner Anschuldigungen beruhte darauf, dass Monro etwas beschrieb, das bereits bekannt war, anstatt seine Beschreibungen völlig abzulehnen. Er fuhr fort, Monro weiter zu verurteilen, weil er Passagen aus früheren Berichten des Anatomen aus dem Zusammenhang gerissen und einen falschen Eindruck in Bezug auf das Foramen interventricularis vermittelt hatte.12 Bell, der auch Anatomie in Edinburgh studierte, war vielleicht verbittert gegenüber Monro, weil er sich nach dem Lehrstuhl für Anatomie sehnte, der zu dieser Zeit von Monro besetzt war.12

Zusammenfassend war Monro nicht der einzige und sicherlich nicht der erste Anatom, der die Kommunikation zwischen dem dritten und dem lateralen Ventrikel entdeckte (Tabelle 2). Seine anatomische Beschreibung war jedoch die genaueste, die zu dieser Zeit bekannt war.

Monro-Kellie–Doktrin

Die Monro-Kellie-Doktrin ist nach dem angesehenen Anatomen Alexander Monro secundus und dem schottischen Chirurgen George Kellie (1758-1829) benannt, der zufällig auch ein ehemaliger Schüler von Monro war.1

Die Monro–Kellie-Doktrin beruht darauf, dass der Schädel eine starre Struktur ist und das Gesamtvolumen seiner Bestandteile (Hirngewebe, Blut und Liquor cerebrospinalis ) konstant ist. Es besagt, dass eine Volumenzunahme eines seiner Bestandteile durch eine Volumenzunahme eines anderen kompensiert werden muss. Wenn dies nicht geschieht, führt dies zu einem Anstieg des intrakraniellen Drucks (ICP).13 Die Lehre ist wichtig, wenn man die schädlichen Auswirkungen von erhöhtem ICP auf das Gehirn versteht.1

Als Monro über das intraventrikuläre Foramen veröffentlichte, machte er auch Beobachtungen über die Schädelhöhle und wandte physikalische Prinzipien auf den Inhalt des Schädels an, was schließlich zur Monro–Kellie-Doktrin führen sollte.14 Monro schrieb in seiner Arbeit,

“ Zum, wie die Substanz des Gehirns, wie die anderer Körperteile unseres Körpers, ist fast inkompressibel, Die Blutmenge im Kopf muss immer gleich sein, oder sehr fast das gleiche, ob in Gesundheit oder Krankheit, im Leben oder nach dem Tod, nur die Fälle, in denen Wasser oder andere Materie ausgegossen wird, oder aus den Blutgefäßen ausgeschieden; denn in diesen wird eine Menge Blut, deren Masse der ausgegossenen Substanz entspricht, aus dem Schädel gedrückt“15

Monro stellte zunächst fest, dass das Hirngewebe durch einen starren Schädel geschützt ist, der weder komprimierbar noch expandierbar ist. Er stellte dann fest, dass das in der Höhle enthaltene Blut konstant ist und ein kontinuierlicher Blutabfluss (venöses Blut) für das ankommende Blut (arterielles Blut) unerlässlich ist, um das Gehirngewebe zu nähren.2 Separat, Kellie hatte die gleichen Schlussfolgerungen wie Monro erreicht. George Kellie brachte die von Monro auf einem Treffen der Medico-Chirurgical Society of Edinburgh geäußerten Ideen weiter voran, Sprichwort,

“ Wenn diese Prämissen wahr sind, erscheint es nicht sehr vorstellbar, wie irgendein Teil des zirkulierenden Fluids jemals aus dem Schädel herausgezogen werden kann, ohne dass sein Platz gleichzeitig von einem Äquivalent eingenommen wird; oder wie etwas Neues Glut ohne eine äquivalente Verschiebung eingedrungen werden kann.“15

Kellies Untersuchungen zeigten, dass die Blutmenge in den Hirngefäßen nicht durch die Schwerkraft beeinflusst wurde, wenn Tiere gehängt wurden. Diese Ergebnisse wurden bestätigt, als Monro und Kellie Körper von sezierten 2 Piraten, die in Leith gehängt wurden. Während ihrer postmortalen Untersuchung der Körper der Piraten stellten sie fest, dass die extrakraniellen Gefäße zwar verstopft waren, die intrakraniellen Gefäße jedoch nicht.1,2

Aus den umfangreichen Arbeiten von Monro und Kellie können wir nun ihre Lehre wie folgt in eine mathematische Formel vereinfachen: VCSF + VBLOOD + VBRAIN + VOTHER = VINTRACRANIAL SPACE = (CONSTANT)15

„Die Monro–Kellie–Doktrin“ wird manchmal als „Monro-Abercrombie-Doktrin“ bezeichnet, da Kellies Ergebnisse von einem bekannten Pathologen der Universität Edinburgh, John Abercrombie (1780-1844), bestätigt wurden.2

MEDIZINISCHE BEITRÄGE DER MONRO-DYNASTIE

Die medizinischen Beiträge der Monro-Dynastie (Abbildung 4) sind in Tabelle 3 tabellarisch dargestellt. Monro primus spielte eine bedeutende Rolle bei der Förderung der modernen Medizin in seiner wichtigsten Veröffentlichung im Jahre 1726, Die Anatomie des menschlichen Knochens. Hier diskutierte er 2 Haupttheorien, die erste war, dass Nerven fest sind und Vibrationen auf ihre Ziele übertragen, und zweitens sind Nerven mit Flüssigkeit gefüllt, die vom Gehirn zu Organen und Muskeln gelangt.16

Monro primus veröffentlichte mehr als 50 Artikel zu vielfältigen Themen. Er postulierte das Vorhandensein von Fremdkörpern im Wurmfortsatz und dass Gelbsucht hauptsächlich durch eine Obstruktion des Gallengangs verursacht wurde. Er veröffentlichte auch über die Ernährung des Fötus durch Fruchtwasser und Pockenimpfung. Darüber hinaus verwendete Monro primus eine einzigartige Technik, bei der gefärbtes Terpentinöl verwendet wurde, um Leichen zu durchdringen.16

Wie sein Vater verfasste Monro secundus eine umfangreiche Literatur mit den wichtigsten Erkenntnissen, für die sein Name gleichbedeutend ist mit dem Foramen interventricularis. die Monro-Kellie-Doktrin.

Obwohl Monro tertius ausgiebig publizierte, konnte er die hohen Standards seines Vaters und Großvaters nicht erreichen. Trotz dieser Mängel umfasste seine beste Arbeit Papiere mit dem Titel „Beobachtungen über Aneurismus der Bauchaorta (1827) und die Anatomie der Harnblase und des Perineums des Mannes (1842)“. Sein bemerkenswertester neurochirurgischer Beitrag umfasste das Papier Die morbide Anatomie des Gehirns.17

Es wurde viel über die 126-jährige Herrschaft der Monros über den Lehrstuhl für Anatomie an der Universität Edinburgh dokumentiert. Nur sehr wenige sind sich jedoch der Politik und des Nepotismus bewusst, die in dieser Zeit weit verbreitet waren und zu dieser Festung führten. Dies war der Fall, als während der Monro-Regel der Nachfolger ernannt wurde, bevor der Vorsitzende seine Position räumte, was ihm beispiellosen Einfluss bei der Auswahl seines Nachfolgers gab. Das Ernennungsverfahren wurde 1846 überarbeitet, als das Royal College of Surgeons die jahrhundertealte Tradition beendete, indem es den Rücktritt von Monti tertius akzeptierte und John Goodsir am 2. Mai 1846 zum Professor für Medizin und Anatomie ernannte.2 Monro tertius hatte es immer schwer, die hohen Standards seiner Vorgänger zu erreichen. Und dies wurde deutlich, als seine Kritiker ihn als uninspirierten Anatomen bezeichneten, der sich nicht mit seinem brillanten Vater oder Großvater vergleichen ließ. Darüber hinaus wurde er für seinen Vortrags- und Schreibstil kritisiert. Oft wurde seine Arbeit als unklar und unoriginell beschrieben. Einige prominente Persönlichkeiten, darunter Charles Darwin, schrieben, dass „Dr. Monro seine Vorlesungen über die menschliche Anatomie so langweilig machte, wie er selbst war, und das Thema ekelte mich an“.18

SCHLUSSFOLGERUNG

Alexander Monro secundus war ein außergewöhnlicher Anatom. Er leistete mehrere Beiträge auf dem Gebiet der Medizin. Zu seinen bedeutendsten Arbeiten gehören die Entdeckung des Foramen interventricularis und die Monro–Kellie-Doktrin. Ersteres ist einer der wichtigsten anatomischen Orientierungspunkte bei der Diagnose und Behandlung mehrerer intraventrikulärer Zustände, und letzteres bildet immer noch die grundlegende Grundlage für verschiedene Behandlungsmodalitäten bei Patienten mit Kopfverletzungen. Ohne diese unschätzbaren Beiträge von Monro wäre die moderne Neurochirurgie vielleicht nicht dort gewesen, wo sie heute ist.

Offenlegung

Die Autoren haben kein persönliches, finanzielles oder institutionelles Interesse an den in diesem Artikel beschriebenen Medikamenten, Materialien oder Geräten.

Danksagung

Die Autoren danken dem Royal College of Surgeons of Edinburgh für ihre Unterstützung.