Langzeitergebnisse der Zwerchfellplikation bei Erwachsenen mit einseitiger Zwerchfelllähmung
In dieser Langzeit-Follow-up-Studie bewerteten wir durchschnittlich 5,4 (4-7) Jahre Ergebnis der Zwerchfellplikation bei Erwachsenen mit symptomatischer einseitiger Zwerchfelllähmung. Wir fanden heraus, dass die Zwerchfellplikation bei einseitiger Zwerchfelllähmung die atelektatische Lunge erweitert, die Atmungs- und Verdauungssymptome verbessert und die Lebensqualität langfristig verbessert.
Symptomatische einseitige Zwerchfelllähmung bei erwachsenen Patienten ist ein seltenes, aber schwer behinderndes klinisches Problem. Die Diagnose einer Zwerchfelllähmung wird vorgeschlagen, wenn die Röntgenaufnahme des Brustkorbs ein erhöhtes Diaphragma zeigt und durch Fluoroskopie, Sonographie, Spiral-CT, Thorax-MRT und am definitivsten durch Elektromyogramm (EMG) -Stimulation bestätigt wird. Für die Differentialdiagnose wird die Spiral-CT verwendet, um insbesondere Thorax-Malignome zu eliminieren, und die faseroptische Bronchoskopie wird verwendet, um endobronchiale Patologien aufgrund von Atelektasen zu definieren. Insbesondere die Multislice-CT ist ein wertvolles Instrument zur Bewertung des subdiaphragmatischen Bereichs und der Zwerchfellruptur und / oder Herniation im Zusammenhang mit postaumatischer Zwerchfelllähmung . Die Diagnose einer einseitigen Zwerchfelllähmung kann bei älteren Patienten und postoperativen Fällen übersehen werden. Darüber hinaus verzögert sich die Diagnose häufig, es sei denn, sie folgt einem Trauma oder einer Herz-Thorax-Operation. Heutzutage ist die Ultraschalluntersuchung der Zwerchfellfunktion eine empfindliche, sichere und nicht-invasive Methode ohne Strahlenbelastung und hat die Verwendung von Radioskopie und EMG ersetzt . Die Ätiologie der Zwerchfelllähmung wird normalerweise anhand der Anamnese und der vorherigen Röntgenaufnahme des Brustkorbs der Patienten definiert.
Eine sorgfältige Beurteilung der Erkrankung ist vor der chirurgischen Korrektur obligatorisch, um andere mögliche Gründe zu unterscheiden, die zu Atemwegsbeschwerden führen können. Nach der Diagnose einer Zwerchfelllähmung ist eine chirurgische Behandlung indiziert, nachdem eine paranchymale Lungenerkrankung, chronische Herzinsuffizienz und neoplastische Ätiologie ausgeschlossen wurden. und wenn die Lungensymptome trotz Behandlung der Lungeninfektion, Physiotherapie und Körpergewichtskontrolle bestehen bleiben. Die Patienten sollten für die Plikationschirurgie richtig ausgewählt werden, um unnötige Operationen zu vermeiden. Belastungsdyspnoe, die stark genug ist, um die einfache tägliche Aktivität zu beeinträchtigen, ist die häufigste Indikation für eine Operation.(1) Der Zeitpunkt der Operation wird jedoch noch diskutiert. Einige Autoren empfehlen die Anwendung nach einem Zeitraum von 3-6 Monaten , während andere eine längere Wartezeit empfehlen, um die mögliche spontane Genesung vorwegzunehmen, insbesondere bei Zwerchfelllähmung aufgrund einer Herzoperation . Summerhill et al. berichtet, dass sich 11 von 16 Patienten (69%) funktionell von einer Zwerchfelllähmung erholten und die Zeit für eine spontane Genesung zwischen 5 und 25 Monaten lag (Mittelwert 14,9 ± 6,1 Monate) . Mouroux et al. es wird empfohlen, 18-24 Monate vor der Anwendung auf Zwerchfelllähmung und Eventration zu warten, was kein objektives Kriterium ist .
Die mittlere Zeit bis zur Anwendung betrug in unserer Serie 32,9 Monate. Diese relativ lange Dauer war eher auf die späte Diagnose und die späte Überweisung der meisten Patienten an unsere Klinik als auf die lange Wartezeit für die Operation zurückzuführen.
Nach unserer klinischen Erfahrung sollte die Wartezeit je nach Ätiologie der Lähmung mindestens 12 Monate betragen.
Die Plikation durch Standard-Thorakotomie ist die am häufigsten verwendete Operationstechnik bei Zwerchfelllähmungen. Es trägt eine geringe Morbidität und keine Mortalität. Graham et al. behandelte 17 Patienten mit Thorakotomie und zeigte, dass eine funktionelle Verbesserung auch bei langfristiger Nachsorge vorhanden war . In: Higgs et al. es wurde auch berichtet, dass die Zwerchfellplikation eine wirksame Langzeitbehandlung bei einseitiger Zwerchfelllähmung darstellt und eine Verbesserung der Spirometriebefunde über einen Zeitraum von bis zu 14 Jahren zeigte . Ähnliche Ergebnisse wurden auch von Ribet und Linder berichtet .
Die in der aktuellen Studie bevorzugte Operationstechnik hat mehrere Vorteile. Das gelähmte Zwerchfell ist fast immer dünn, daher ist es schwierig, Verletzungen der Bauchorgane direkt unter dieser dünnen Struktur zu vermeiden. Diese Operationstechnik verleiht dem Zwerchfell auch zusätzliche Festigkeit und Spannung, indem der unterste Rand des schlaffen Zwerchfells stark vernäht wird. Die Standard-Thorakotomie ermöglicht es dem Chirurgen, das Zwerchfell durch Berühren und Fühlen vollständig zu kontrollieren. Nach dem Einschnitt des Zwerchfells und der Untersuchung der darunter liegenden Organe wird der Nahtvorgang mit einem festgezogenen Zwerchfell einfacher. Starke und angespannte Plikation des gelähmten Zwerchfells ist der wichtigste Faktor für ein günstiges langfristiges chirurgisches Ergebnis. Unsere Erfahrung hat gezeigt, dass die einzige Einschränkung dieser Technik ist lange Dauer der serosanguinösen Drainage und Entfernung des Thoraxschlauchs am Tag 3 (2-9) im Durchschnitt. Diese Situation kann auf ein Trauma zurückzuführen sein, das durch Inzision des Zwerchfells und beeinträchtigte Lymphzirkulation verursacht wird. Der Inzisionsbereich des Zwerchfells sollte avaskulär ohne Neuronen sein, was mit der dünnsten atrophischen Struktur leicht zu erkennen ist.
Die Zwerchfellplikation durch Video-Asis und thorakoskopische Chirurgie (VATS) wurde von Freeman et al. in einer Studie, die zeigte, dass alle Patienten, die sich einer Anwendung von Hemidiaphragma durch VATS unterzogen, die Dyspnoe- und Spirometriewerte im Langzeitzeitraum verbesserten . Es gibt jedoch noch begrenzte Daten zu den Vor- und Nachteilen der Bottichtechnik. In der vorliegenden Studie haben wir keine Anwendung mit Bottichen durchgeführt. Unsere jüngsten Erfahrungen mit VATS zeigten die Schwierigkeit, mit der VATS-Technik ein ausreichend angespanntes Zwerchfell zu erhalten. Andererseits darf das Zwerchfell nicht zu fest angezogen werden, da dies die Ausdehnung der unteren Brustwand verhindert, um eine Einschränkung der Inspiration zu verhindern.
Die Inzidenz von Funktionsstörungen des Nervus phrenicus bei Erwachsenen nach Koronararterien-Bypass-Transplantation betrug 10% bis 60% . In: Katz et al. zeigte, dass sich 80% der Patienten innerhalb von 1 Jahr spontan erholten . Kuniyoshi et al. vorgeschlagen, dass eine der Indikationen für die Anwendung bei Patienten mit Zwerchfelllähmung aufgrund einer Bypass-Operation der Koronararterien schwer von der mechanischen Beatmung zu entwöhnen ist . Kuniyoshi et al. auch berichtet, dass Plikation ist eine wirksame und sichere Technik für Zwerchfelllähmung durch offene Herzoperation bei Erwachsenen wie bei Kindern . In unserer Studie wurde die Plikation bei 3 Patienten mit Zwerchfelllähmung aufgrund einer Koronararterien-Bypass-Operation durchgeführt. Bei diesen 3 Patienten wurde die innere Brustarterie für eine Bypass-Operation verwendet und die Dauer der Dyspnoe betrug über 15 Monate.
Zwerchfelllähmung nach Koronararterien-Bypass-Transplantation bei erwachsenen Patienten wird häufig der topischen Kühlung zugeschrieben . Derzeit wird jedoch keine topische Kühlung verwendet, wodurch die Häufigkeit der Zwerchfelllähmung verringert wurde. Eine der möglichen Ursachen für eine Zwerchfelllähmung nach einer Bypass-Transplantation der Koronararterie ist die Zerstörung der inneren Brustarterie. Es wurde gezeigt, dass der Nervus phrenicus bei 54% der Patienten die innere Brustarterie in der vorderen Thoraxwand und bei 14% der Patienten in der hinteren Thoraxwand kreuzt . Darüber hinaus stammt die perikardiophrene Arterie in 89% der Fälle aus der inneren Brustarterie . Bei thermischer Verletzung der inneren Brustarterie durch Elektromesser kann der Nervus phrenicus ischämisch werden. Neben der Operationstechnik wurden Diabetes und das Alter als potenzielle Risikofaktoren für eine Zwerchfelllähmung angesehen .
In der vorliegenden Studie wurde die MRC / ATS-Dyspnoeskala verwendet, um die subjektive Wirkung der Zwerchfellplikation auf die Symptome zu bewerten. Der Dyspnoe-Score wurde erstmals von Higgs et al. MRC- und ATS-Dyspnoe-Scoring-Systeme sind derzeit die am häufigsten verwendeten Dyspnoe-Bewertungsinstrumente . Diese Systeme basieren auf der Beurteilung der scheinbaren Dyspnoe durch 5 verschiedene Schweregrade. Während Simansky et al. verwendetes ATS-Dyspnoe-Scoring-System, Freeman et al. verwendet MRC system; und beide studien berichteten, dass dyspnoe wurde verbessert in langfristige nach plikation chirurgie und mehrheit der patienten zurück zu ihrer arbeit. Versteegh et al. laterale Thorakotomie bei 15 Patienten mit einseitiger Zwerchfelllähmung durchgeführt und festgestellt, dass alle Patienten subjektive und objektive Verbesserung zeigten . Sie verwendeten jedoch den Baseline-Dyspnoe-Index in der präoperativen Phase und die Übergangsdyspnoe in der postoperativen Phase, wie von Witek und Mahler beschrieben . Diese Indizes bewerten das Ausmaß der funktionellen Beeinträchtigung für Aufgaben, die Dyspnoe hervorrufen, und das Ausmaß der mit dieser Aufgabe verbundenen Anstrengung. Diese Indizes sind jedoch nicht leicht zu verstehen und ihre Anwendung ist schwieriger, sodass sie in der Routine nicht praktikabel sind.
Ein Patient unserer Serie starb am postoperativen 60. Tag an Sepsis und Multiorganversagen infolge einer Beatmungspneumonie nach längerer Entubation. Dieser Patient hatte eine mittelschwere chronisch obstruktive Lungenerkrankung und der Body-Mass-Index betrug 30 m2 / kg. Zwerchfelllähmung Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und Fettleibigkeit haben ein hohes Risiko für Morbidität und Mortalität. Diese Erfahrung hat uns gelehrt, dass die Anwendung bei Patienten mit einer Ejektionsfraktion unter 40, bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und bei Patienten mit einem Body-Mass-Index von 30 m2 / kg oder darüber nicht angewendet werden darf. Obwohl bei diesen Patienten eine Anwendung durchgeführt wurde, sollten eine langfristige intensive Bronchodilatatorbehandlung und eine Atemphysiotherapie angewendet werden, und die Patienten sollten ermutigt werden, Gewicht zu verlieren. Versteegh et al. berichtete präoperativ 3 Todesfälle bei Serien von 22 Patienten, die sich einer Plikation unterzogen. Todesfälle waren auf Herzinfarkt, massive Lungenembolie, Nierenversagen und Rechtsherzinsuffizienz zurückzuführen . Pathak und Page berichteten über Milzverletzungen aufgrund von Plikation, für die sie die Inzision des Zwerchfells vorschlugen, um das darunter liegende Gewebe zu kontrollieren . In: Phadnis et al. berichtete Abdominalkompartmentsyndrom nach rechts plication Chirurgie . Sie spekulieren, dass sich bei ihrem Patienten ein abdominales Kompartmentsyndrom als Folge einer Leberverschiebung nach unten und eines verringerten intraabdominalen Volumens entwickelte. Mortalität im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen wurde noch nicht berichtet.