Laterale Kondylenfrakturen des Humerus

Der sechsjährige William spielte auf dem Spielplatz Hopscotch, fiel aber und landete auf seiner linken ausgestreckten Hand. Danach klagte er über Schmerzen im linken Ellbogen und wurde in die örtliche Notaufnahme gebracht. Ihm wurde gesagt, dass er eine laterale Kondylenfraktur des Humerus hatte…

Epidemiologie

Dies ist eine relativ häufige Fraktur in der pädiatrischen Population und tritt hauptsächlich bei Kindern unter 7 Jahren mit einem Durchschnittsalter von 6 Jahren auf. Es macht etwa 10-20% der pädiatrischen Ellenbogenfrakturen aus und ist die zweithäufigste intraartikuläre Fraktur.

Geschichte

Die häufigste Ätiologie für diese Fraktur ist ein Sturz auf eine ausgestreckte Hand. Der Patient klagt über Schmerzen in der lateralen Seite des Ellenbogens. Das Schmerzniveau kann bei minimal verlagerten Frakturen gering sein.

Untersuchung

In unserem Beitrag zur Ellenbogenuntersuchung finden Sie Tipps zur vollständigen Beurteilung des Ellenbogens eines Kindes.

Die Untersuchung des Gelenks zeigt einen Ellenbogen mit Schwellung zur lateralen Seite. Es gibt normalerweise minimale Deformität. Blutergüsse können auf einen Brachioradialis-Riss und damit auf eine wahrscheinliche Instabilität hinweisen. Zärtlichkeit ist in der Regel auf den lateralen Aspekt beschränkt und Crepitus kann bei Bewegung palpiert werden. Flexion und Extension des Handgelenks können den Schmerz reproduzieren.

Es ist wichtig, das Gelenk unter und über dem verletzten Bereich sorgfältig zu untersuchen. Vergessen Sie nicht, den Rest des Kindes auf andere Verletzungen zu untersuchen.

Denken Sie daran, bei nicht versehentlichen Verletzungen misstrauisch zu sein, wenn Inkonsistenzen in der Anamnese und im Verletzungstyp vorliegen.

Untersuchungen

AP und laterale Röntgenaufnahmen des Ellenbogens sind erforderlich. Schrägansichten können wertvoll sein, wenn bei lateralen oder AP-Ansichten keine Fraktur zu sehen ist, der klinische Verdacht jedoch bestehen bleibt. Hier kommt Ihr Wissen über die Ossifikationszentren ins Spiel (Details dazu siehe CRITOE). Die Ossifikationszentren erscheinen auf Röntgenbildern in der Reihenfolge: Capitellum, Radialkopf, Innerer Epicondylus, Trochlea, Olecranon und Äußerer Epicondylus, auch lateraler Kondylus genannt. Der laterale Epicondylus erscheint im Alter von 8-12 Jahren und verschmilzt im Alter von 12-14 Jahren.

Der pädiatrische Ellenbogen ist weitgehend knorpelig. Laterale Kondylenfrakturen betreffen oft nur den knorpeligen Teil des Humerus. Da Knorpel nicht röntgendicht ist, wird das wahre Ausmaß der Fraktur beim Betrachten des Röntgenbildes oft nicht vollständig verstanden.

Das Vorhandensein von vorderen und hinteren Fettpolstern kann oft der einzige Hinweis darauf sein, dass eine Fraktur vorliegt.

Die am häufigsten assoziierte Fraktur ist die ipsilaterale Ellenbogenluxation (meist posterolateral) und ipsilaterale Humerusfrakturen (am häufigsten das Olekranon). Stellen Sie sicher, dass Sie Röntgenaufnahmen für andere vermutete Frakturen erhalten.

Laterale Kondylenfrakturen können in Abhängigkeit von ihrem Röntgenbild klassifiziert werden.

Klassifizierung

Es gibt verschiedene Klassifizierungsmethoden. Die häufigsten Klassifikationen wie folgt.

Jakob Klassifikation
Bühne 1	< 2 mm Verschiebung, was auf ein intaktes Knorpelscharnier hinweist
Stufe 2	2-4mm Verschiebung
Bühne 3	> 4mm Verschiebung mit Rotation des Fragments

Sofort behandlung in der ED

Sofortige ausreichende Analgesie für das Kind vor jeder Untersuchung oder Untersuchung.

Wenn die Fraktur offen ist, behandeln Sie die Wunde konservativ, berücksichtigen Sie den Tetanusstatus und Antibiotika.

Halten Sie das Kind durch den Mund auf Null, da es möglicherweise dringend operiert werden muss.

Behandlung nach Bildgebung

Die Behandlung hängt vom Grad der Verschiebung der Fraktur ab.

Aufgrund der hohen Komplikationsrate dieser Frakturen sollten alle seitlichen Kondylenfrakturen in der Notaufnahme an das orthopädische Bereitschaftsteam überwiesen werden.

Jakob Klassifikation	Behandlungsoption	Nachsorge
Stufe 1 (< 2 mm Verschiebung)	Konservatives Management mit Immobilisierung mit über dem Ellbogen auf 90 Grad gegossenem Ellbogen.	Wöchentliche Bildgebung in der Frakturklinik mit dem Gipsverband für 4-6 Wochen.
Stufe 2 und 3 (> 2 mm mit oder ohne Drehung)	Diese müssen alle ins Theater gehen und eine geschlossene Reduktion mit perkutaner Fixierung oder eine offene Reduktion mit Schraubenfixierung aufweisen.	3-6 Wochen in above-elbow cast und orthopädische Follow-up.

Kontroverse Bereiche

Serielle Röntgenaufnahmen werden häufig bei der konservativen Behandlung von minimal oder undisplazierten lateralen Kondylenfrakturen empfohlen. Eine systematische Überprüfung von Tan et al 2018 ergab, dass serielle Röntgenstrahlen keine klinische Bedeutung haben. Wenn jedoch die 1-wöchige Röntgenaufnahme nicht zufriedenstellend ist, sollte dies unter dem behandelnden orthopädischen Team des Patienten angemessen nachverfolgt werden.

Mögliche Komplikationen

Diese Art von Fraktur ist mit einer hohen Komplikationsrate verbunden, die sich normalerweise später während des Heilungsprozesses entwickelt.

Die Reduktion muss genau sein. Wenn eine Malunion vorliegt, sich das Fragment nicht ausreichend vereinigt oder die Epiphysenplatte beschädigt ist, können Komplikationen auftreten:

• Steifheit ist die häufigste Komplikation, die sich normalerweise nach 48 Wochen vollständig auflöst.
• Eine verzögerte Vereinigung tritt auf, wenn die Fraktur nach 6 Wochen nicht verheilt ist. Dies tritt normalerweise auf, wenn die Fraktur nach 2 Wochen sichtbar ist.
• Non-Union ist wahrscheinlicher, wenn verzögerte Union auftritt.
• Eine Deformität des Cubitus valgus tritt mit lateralem Physealwachstumsstillstand auf.
• Eine verzögerte „verspätete Ulnarparese“ kann sich entwickeln, wenn das Kind wächst und der N. ulnaris mit Valgusdeformität über den Ellenbogen gestreckt wird.
• Eine avaskuläre Nekrose kann sich 1-3 Jahre nach der Fraktur entwickeln.

Nicht verpassen:

Laterale Kondylenfrakturen des Humerus können mit minimalen Schmerzen oder Deformitäten auftreten und übersehen werden (16,6% fehldiagnostiziert, wie von Tan et al 20181 dargestellt). Aufgrund der hohen Komplikationsrate ist es wichtig, dass wir diese Frakturen nicht verpassen.

Bei William wurde eine isolierte laterale Kondylenfraktur des Jakob-Stadiums 3 festgestellt und an diesem Abend ins Theater gebracht. Eine offene Reduktion war erforderlich, und eine interne Schraubenfixierung sicherte das Fragment. Sein Gipsverband wurde 4 Wochen später entfernt und seine Gelenkbeweglichkeit verbessert sich weiter.

Bowden G, McNally MA, Thomas RYW, Gibson A. 2013. Oxford Handbuch der Orthopädie und Trauma, Oxford Medical Publications. Seite 564-5

Dandy DJ, Edwards DJ, 2003. Essential Orthopaedics and Trauma, Vierte Auflage, Churchill Livingstone, Seite 197.

Raby N, Berman L, Morley S, de Lacey G. 2015. Unfall- und Notfallradiologie: Ein Überlebensleitfaden Dritte Ausgabe, Sauders Elsevier Seite 106-110.

Schaath k, Souder C, Skaggs D. 2019. Orthobullets, laterale Kondylenfraktur – Pädiatrische Chirurgie 06/04/2019 https://www.orthobullets.com/pediatrics/4009/lateral-condyle-fracture–pediatric

In: Tan SHS, Dartnell J, Lim AKS, Hui JH. Pädiatrische laterale Kondylus-Frakturen: eine systematische Überprüfung. Arch Orthop Trauma Surg. 2018 Juni;138(6): 809-817. ust-idnr.: 10.1007/s00402-018-2920-2. Epub 2018 Beschädigen 24. Bewertung. PubMed PMID: 29574555.