Lungeninfarkt

Der Lungeninfarkt ist eine der Hauptkomplikationen der Lungenembolie (PE).

Epidemiologie

Lungeninfarkt tritt in der Minderheit (10-15%) der Patienten mit PE 1 auf. Obwohl in einer Nekropsiestudie an Personen mit tödlichem PE 60% der Fälle einen Infarkt entwickelten 2.

Bis vor kurzem war man der Meinung, dass Lungeninfarkt häufiger bei älteren Patienten mit Komorbiditäten, insbesondere koexistierenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen und zugrunde liegenden Malignomen, aber selten bei jungen und ansonsten gesunden.

Neuere Arbeiten haben jedoch das orthodoxe Denken in Frage gestellt und belegen, dass eine größere Statur des Patienten, ein verringertes Alter und das Rauchen von Zigaretten unabhängige Risikofaktoren für die Entwicklung eines Lungeninfarkts sind 2,3. In der Tat zeigte eine kürzlich durchgeführte Studie, dass Herzinsuffizienz, Malignität und Lungenentzündung keine Risikofaktoren für die Entwicklung eines Lungeninfarkts waren 2.

Je größer die embolische Belastung ist, desto höher ist außerdem die Wahrscheinlichkeit, einen Lungeninfarkt zu entwickeln 1,4-6.

Viele Studien haben ergeben, dass Infarkte häufiger in der rechten Lunge auftreten, der Grund dafür ist jedoch nicht bekannt 2,3.

Klinisches Erscheinungsbild

Pleuritische Brustschmerzen allein oder mit plötzlicher Atemnot sind die häufigsten Symptome. Hämoptysen sind signifikant seltener (< 20% radiologisch diagnostizierte Infarkte in einer Studie von 2015 mit 335 Patienten) 3,7.

Pathologie

Die Lunge wird häufig nicht infarkiert, da sie von zwei Gefäßsystemen mit vielen Anastomosen zwischen ihnen versorgt wird:

• Lungengefäßsystem
  • transportiert Blut vom rechten Ventrikel durch die Lungenarterien zum Alveolarkapillarsystem
  • Von dort fließt Blut durch die Lungenvenen in den linken Vorhof und in den systemischen Kreislauf
• bronchialgefäßsystem
  • besteht aus Bronchialarterien, die für den Großteil der Sauerstoffversorgung des Lungenparenchyms verantwortlich sind
  • Bilden Sie ein breites Netzwerk mit prä- und postkapillären Anastomosen zum Lungensystem
  • Bronchialarterien haben die Fähigkeit, das Lungenparenchym erhöhen Sie ihren Durchfluss um bis zu 300%

Daher führt eine okklusive pulmonale vaskuläre Läsion aufgrund einer alternativen Perfusion über den Kollateralweg normalerweise nicht zu einem Infarkt.

Zusätzlich erhält die Lunge auch Sauerstoff aus der eingeatmeten Luft selbst 3.

Nach einer okklusiven Lungenembolie werden die Bronchialarterien als primäre Perfusionsquelle für das Lungenkapillarnetzwerk rekrutiert. Es wird angenommen, dass der höhere Druck der Bronchialarterien in Kombination mit einer lokal erhöhten Gefäßpermeabilität und einer Kapillarendothelverletzung zu einer lokalen Lungenkapillarblutung führt.

Normalerweise sind diese parenchymalen Befunde vorübergehend; Die in die Alveolar- und Bronchialhöhlen extravasierten Blutzellen werden resorbiert und das Gewebe regeneriert sich. Die Verletzung kann jedoch unter bestimmten Umständen zu einem Infarkt führen:

• verminderter Fluss in den Bronchialarterien (z. verwendung von Vasodilatatoren)
• erhöhter Lungenvenendruck (z. B. erhöhter Lungenvenendruck, interstitielles Ödem)

In diesem Fall ist die viszerale Perfusion katastrophal beeinträchtigt und die Beleidigung schreitet zum Infarkt fort. Das nekrotische Parenchym wird durch fibröses Gewebe ersetzt und führt zu einer kollagenen plattenartigen Masse mit Pleuraretraktion 4-6.

Die Lunge ist am stärksten infarktgefährdet, wenn distale Gefäße mit einem Durchmesser von ≤3 mm verschlossen sind, im Gegensatz zum Verschluss der zentralen Lungenarterie 3-5. Dies liegt daran, dass in einer zentralen Obstruktion eher eine ausreichende Kollateralzirkulation vorhanden ist.

Radiologische Merkmale

Im akuten / subakuten Umfeld kann es schwierig sein, eine ischämische Lungenblutung vom tatsächlichen Lungeninfarkt zu unterscheiden. Die Entwicklung der Befunde im Laufe der Zeit ist hilfreich, da Blutungen ohne Infarkt normalerweise innerhalb einer Woche abklingen, während sich der Infarkt über Monate entwickelt und zu Parenchymnarben führt.

Es ist wichtig zu beachten, dass der Infarkt unweigerlich an einer subpleuralen Stelle auftritt, während Malignität oder Pneumonie zentral auftreten können 3.

Einfache Röntgenaufnahme

Typische Röntgenbefunde des Brustkorbs umfassen 1,8:

• keilförmige (seltener gerundete) nebeneinanderliegende Trübung (Hampton-Buckel) ohne Luftbronchogramme
• häufiger in den Unterlappen
• Bei Lungenblutungen ohne Infarkt lösen sich die Trübungen in der Regel innerhalb einer Woche auf, indem sie ihre Form beibehalten (das sogenannte „Schmelzzeichen“)
• bei Infarkt, die Heilung dauert Monate und kann eine lineare Narbe hinterlassen

CT

Periphere keilförmige Lungenkonsolidierungen sind eine klassische Manifestation des Lungeninfarkts, insbesondere im Rahmen einer PE.

Anerkannte Merkmale umfassen 1,8:

• keilförmige (seltener abgerundete) nebeneinanderliegende Trübung (Hampton-Buckel) ohne Luftbronchogramme
• Konsolidierung mit interner Luftdurchlässigkeit, „sprudelnde Konsolidierung“
  • stellt ein nicht infarziertes belüftetes Lungenparenchym dar, das nebeneinander mit einer infarzierten Lunge im selben Läppchen besteht 9
• konvexe Ränder mit einem Halo-Zeichen
  • sekundär zu benachbarten Blutungen
• verminderte normale Lungenverstärkung
  • kann verstreute Bereiche mit geringer Dämpfung innerhalb der Läsion (Nekrose) sein
  • manchmal erscheint als Hyperenhancement des Infarkts.
• Kavitation: kann bei septischer Embolie und Infektion eines milden Infarkts (kavitatorischer Lungeninfarkt) beobachtet werden)

PET-CT

Ein Rim-Zeichen wurde auf FDG-PET des Lungeninfarkts beschrieben, mit leichter peripherer Tracer-Aufnahme und einem Fehlen der Aufnahme von 10.

Behandlung und Prognose

Die Behandlung der zugrunde liegenden Lungenembolie durch kardiopulmonale Unterstützung ist die Erstbehandlung. Die Antikoagulation wird bei Patienten ohne Risiko einer aktiven Blutung begonnen. Wenn die Embolien massiv sind, ist auch eine Thrombolyse eine Option. In einigen Fällen sind eine Embolektomie und die Platzierung von Vena-Cava-Filtern erforderlich.

Differentialdiagnose

Bei peripheren keilförmigen Läsionen im CT ist Folgendes zu berücksichtigen:

• lungenblutung (ischämische Veränderung ohne Infarkt)
• septische Lungenembolien