Migration von chirurgischen Clips in den gemeinsamen Gallengang nach laparoskopischer Cholezystektomie

Zusammenfassung

Die laparoskopische Cholezystektomie (LC) ist derzeit die Behandlung der Wahl für symptomatische Gallensteine. Zu den damit verbundenen Komplikationen gehören Gallengangsverletzungen, zurückgehaltene Steine des gemeinsamen Gallengangs (CBD) und Migration von chirurgischen Clips. Die Clip-Migration in das CBD kann über einen bestimmten Zeitraum zu einer wiederkehrenden Cholangitis führen. Zurückgehaltene Gallensteine können eine weitere Ursache für wiederkehrende Cholangitis sein. Ein Fall von zwei chirurgischen Clips, die nach LC mit wenigen zurückgehaltenen Steinen in den gemeinsamen Gallengang migrieren, wird hier berichtet. Der Patient hatte wiederholte Episoden von Fieber, Schmerzen im Epigastrium, Gelbsucht und Pruritus 3 Monate nach LC. Leberfunktionstests zeigten Merkmale einer obstruktiven Gelbsucht. Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens zeigte ein erweitertes Abdomen mit wenigen Steinen. Angesichts der akuten Cholangitis wurde eine dringende endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie durchgeführt, die wenige Füllungsdefekte und 2 lineare Metalldichten im CBD zeigte. Einige zurückgehaltene Steine zusammen mit 2 chirurgischen Clips wurden erfolgreich durch endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie nach Papillotomie mit einem Dormia-Korb aus dem CBD entfernt. Der Patient verbesserte sich nach dem Eingriff dramatisch.

© 2017 Der/die Autor(en). Veröffentlicht von S. Karger AG, Basel

Einleitung

Eine der häufigsten und teuersten aller Verdauungskrankheiten ist die Gallensteinerkrankung. Gallensteine sind häufig, vor allem in der westlichen Bevölkerung. Die Prävalenz von Gallensteinen in den Vereinigten Staaten beträgt etwa 6% bei Männern und 9% bei Frauen. Älteres Alter, weibliches Geschlecht und Fettleibigkeit sind einige Risikofaktoren für Gallensteine. Normalerweise verursachen Gallensteine während des gesamten Lebens der meisten Menschen, die sie beherbergen, keine Symptome. Diese Steine werden als zufällige Gallensteine bezeichnet und werden identifiziert, wenn bildgebende Untersuchungen aus verschiedenen Gründen durchgeführt werden (z., Beurteilung von Bauchschmerzen, Beckenerkrankungen und abnormalen Leberfunktionstests ). Wenn die Person aufgrund von Steinen symptomatisch wird, wird der Zustand als Gallensteinerkrankung bezeichnet. Unkomplizierte Gallensteinerkrankung bezieht sich auf einen Zustand, der mit Gallenkolik in Abwesenheit von Komplikationen verbunden ist. Komplikationen der Gallensteinerkrankung sind akute Cholezystitis, Choledocholithiasis und biliäre Pankreatitis.

Während die Mehrheit der Patienten mit zufälligen Gallensteinen keine Symptome entwickelt, die auf die Gallensteine zurückzuführen sind, werden etwa 15-25% während der 10-15-jährigen Nachsorge symptomatisch, aber ihre anfänglichen Symptome sind typischerweise nicht schwerwiegend . Patienten, die Symptome entwickeln, berichten zunächst von Gallenkoliken und nicht von Symptomen, die mit den Komplikationen der Gallensteinerkrankung zusammenhängen. Da die Sterblichkeitsrate im Zusammenhang mit einer zufälligen Gallensteinerkrankung bemerkenswert niedriger ist als die mit der Behandlung verbundene, ist eine prophylaktische Cholezystektomie bei asymptomatischen Patienten nicht indiziert. Sobald sich Symptome entwickeln, neigen sie dazu, wieder aufzutreten und dadurch das Risiko für die Komplikationen der Gallensteinerkrankung zu erhöhen. Daher darf die Cholezystektomie nach der Entwicklung von Gallensymptomen nicht verzögert werden. Elektive nicht-chirurgische Behandlung von Gallensteinen wird bei allen symptomatischen Patienten empfohlen, die schlechte Kandidaten für eine Operation sind.

Die Cholezystektomie bleibt der Goldstandard für die Behandlung der Gallensteinerkrankung. Im Jahr 2015 wurden in Großbritannien rund 60.000 Cholezystektomien durchgeführt. Schätzungsweise 750.000 laparoskopische Cholezystektomien (LC) werden jährlich in den Vereinigten Staaten durchgeführt (etwa 90% aller Cholezystektomien). Die allgemeine schwere Komplikationsrate bleibt trotz zunehmender Erfahrung mit dem Verfahren in den letzten Jahren immer noch höher als bei der offenen Cholezystektomie . Laparoskopie in der heutigen Zeit wird durch 3-Port, 4-Port oder Single-Port-Technik durchgeführt, obwohl es auch durch einen offenen oberen rechten Bauchschnitt durchgeführt werden kann. Da der laparoskopische Ansatz kein Schneiden des M. rectus abdominis erfordert, ist er mit weniger postoperativen Schmerzen und einer guten kosmetischen Wirkung verbunden. Ein kurzer Krankenhausaufenthalt, der zu reduzierten arbeitsfreien Tagen führt, sind zusätzliche Vorteile gegenüber einer offenen Cholezystektomie. Bei einer LC-Operation wird der Zystengang geteilt, nachdem metallische chirurgische Clips darüber angebracht wurden. Dieses Verfahren hat auch wenige inhärente Komplikationen wie andere. Zu den schwerwiegenden Komplikationen, die bei LC auftreten, gehören Gallenlecks, Gallengangsverletzungen, Blutungen und manchmal Darmverletzungen.

Eine der Komplikationen der Cholezystektomie ist die Migration von chirurgischen Clips in den gemeinsamen Gallengang (CBD), wenn auch sehr selten . Ein zurückgehaltener CBD-Stein ist eine weitere Komplikation, die vor der LC oft übersehen wird. CBD-Steine können in primäre und sekundäre Typen unterteilt werden. Sekundäre Steine, die am häufigsten vorkommen, bilden sich in der Gallenblase und wandern dann in die Nieren. Primäre Steine, die de novo innerhalb der CBD bilden, werden seltener gesehen. Stase spielt eine wichtige Rolle bei der Bildung von Gallengangssteinen und kann auf Strikturen oder andere Ursachen für Obstruktionen wie Fremdkörper zurückzuführen sein. Der migrierte chirurgische Clip könnte einer der Fremdkörper sein, die den Nidus für die Gallengangssteine bereitstellen. Die Migration von chirurgischen Clips ist seit ihrer Verwendung in der Chirurgie ein bekanntes Phänomen. Gallensteine, die aus den migrierten Clips resultieren, sind jedoch selten. Die Migration des chirurgischen Clips in die Leber als Ursache für Gallensteine wurde erstmals 1979 nach offener Cholezystektomie erkannt.

Beide Komplikationen (Migration von chirurgischen Clips und zurückgehaltenen CBD-Steinen) können leicht übersehen werden. Symptome dieser beiden Komplikationen können akute oder rezidivierende Cholangitis über einen variablen Zeitraum sein. Der genaue pathophysiologische Prozess der Clip-Migration ist noch lange nicht bekannt. Hier wird ein Fall mit beiden Komplikationen beschrieben. Sie präsentierte sich 3 Monate nach LC mit rezidivierender Cholangitis.

Fallbericht

Eine 38-jährige Frau mit wiederholten Gelbsucht-Episoden. Ikterus war mild und schwankte in der Natur für 5-6 Tage nach ihrer Geschichte. Sie hatte auch hochgradiges intermittierendes Fieber kurz vor Gelbsucht. Bauchschmerzen im oberen rechten Quadranten, die weniger als 6 Stunden andauerten, begleiteten die Gelbsucht. Jede Episode war mit leichtem Juckreiz am ganzen Körper verbunden. Der Patient klagte über diese wiederkehrenden Symptome in den letzten 4 Wochen. Sie entwickelte in den letzten Tagen auch Übelkeit und Erbrechen, als sie beschloss, einen Arzt aufzusuchen. Sie hatte sich vor 4 Monaten einer LC wegen akuter Kalkül-Cholezystitis unterzogen. Es gab keine Vorgeschichte von Bauchschmerzen, Fieber oder Gelbsucht vor LC. Die kurz vor der LC durchgeführte Ultraschalluntersuchung (USG) zeigte eine nicht erweiterte CBD mit normaler LFT. Die klinische Untersuchung ergab Dehydration und mäßigen Ikterus. Es wurde festgestellt, dass sie eine Temperatur von 39,2 ° C mit assoziierter Tachykardie (HR 130 / min) hatte. Narben früherer LC wurden an ihrem Bauch bemerkt. Es gab deutliche Zärtlichkeit im oberen rechten Bauch. Laborindizes waren wie folgt: WBC 12.100 / ml, ALT 112 U / l (normal bis 41), AST 169 U / l (normal bis 40), ALP 671 U / L (normal bis 130) und Gesamtbilirubin 9,6 mg / dl (normal bis 1,2). Die Serumamylase betrug 46 U/ l (normal bis 96) und die Serumlipase 28 U/l (normal bis 51). USG zeigte wenige distale CBD-Steine mit erweiterten Gallenradikeln. Die Diagnose einer Choledocholithiasis mit Cholangitis wurde somit bestätigt. Der Patient erhielt intravenöse Flüssigkeiten und Antipyretika mit Analgetika. Breitbandantibiotika wurden sofort eingesetzt. Eine dringende endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) wurde durchgeführt. Eiter wurde gesehen, der aus der Papille ausströmte. Eine kleine Menge Kontrast wurde in die CBD injiziert, was mehrere Füllungsdefekte in der unteren CBD mit 2 linearen Metalldichten in einem der Defekte zeigte (Abbildung 1). Eine breite Papillotomie wurde durchgeführt und einige Steine, einschließlich desjenigen, der 2 metallische chirurgische Clips umhüllt, wurden durch einen Dormia-Korb entfernt (Abb. 2). Schmerzen und Fieber verschwanden nach dem Eingriff mit fortschreitender Normalisierung der LFT. Der Patient wurde nach 3 Tagen Krankenhausaufenthalt entlassen.

Diskussion

Die Langzeitinzidenz von Nierensteinen nach Cholezystektomie beträgt etwa 10%. Die meisten Steine bilden sich de novo, während sich einige aufgrund direkter Komplikationen der Operation bilden können. Nahtmaterialien oder metallische Clips können in das CBD wandern, wo sie als Nidus für die Steinbildung wirken . Der erste Fall einer chirurgischen Clipmigration nach LC wurde 1992 gemeldet . Trotz der weltweit sehr großen Anzahl von LC wurden in der Literatur weniger als 100 Fälle von chirurgischer Clipmigration berichtet.

Die mittlere Zeit der Clipmigration beträgt normalerweise 2 Jahre, kann jedoch zwischen 11 Tagen und 20 Jahren variieren, während die mittlere Anzahl der migrierten Clips 1 beträgt (Bereich 1-6) . Die genaue Abfolge der Ereignisse, die zur Clipmigration führen, ist kaum bekannt. Ein mögliches erstes Ereignis könnte eine Stumpfnekrose des zystischen Ganges sein. Dies kann auf Druck zurückzuführen sein, der durch intraabdominale Organbewegungen, Ischämie oder infektiöse Komplikationen ausgeübt wird . Der Clip wandert in Richtung eines Pfades mit geringem Widerstand (normalerweise CBD) . Der hervorstehende Clip im CBD fördert die Steinbildung. Im Laufe der Zeit fällt der ganze Clip schließlich in den Sand, wenn der Stein größer wird. Es wurde auch über Clip-Migration berichtet, die Zwölffingerdarmgeschwüre oder Embolien verursacht . Das klinische Erscheinungsbild von Steinen, die aufgrund der Clipmigration gebildet werden, ähnelt nicht iatrogenen Steinen. Die Erfolgsrate der ERCP zur Behandlung dieser Komplikationen liegt bei fast 80% . Die Anwendung einer minimalen Anzahl von Clips mit der richtigen Platzierung weg von der zystischen Kanal und CBD-Kreuzung oder die Verwendung von resorbierbaren Clips könnte wahrscheinlich verhindern, dass das Auftreten von Clip-Migration.

Dieser Fall hebt auch ein weiteres wichtiges Problem der zurückgehaltenen CBD-Steine nach Cholezystektomie hervor, da sich im CBD neben dem über die migrierten Clips gebildeten mehrere Steine befanden. Der zurückgehaltene CBD-Stein nach Cholezystektomie ist eine seltene, aber anerkannte Komplikation mit einer berichteten Inzidenz von etwa 0,5–2,3% . Die Häufigkeit asymptomatischer Nierensteine bei Patienten mit Cholezystektomie liegt in der Literatur bei etwa 10% . Die Routine-Screening-Methoden, nämlich. abdominal USG und LFT, könnten in vielen Fällen immer noch CBD-Steine verfehlen, wie der vorliegende. Daher könnte die Verwendung eines Cholangiogramms auf dem Tisch oder eines intraoperativen laparoskopischen Ultraschalls zur Verringerung der Inzidenz von zurückgehaltenen Nierensteinen die bessere Option sein, aber es gibt bisher keine schlüssigen Beweise .

Schlussfolgerung

Clip-Migration und zurückgehaltene CBD-Steine sind sehr seltene Komplikationen von LC. Sie sollten bei der Differentialdiagnose einer rezidivierenden Cholangitis in Fällen nach Cholezystektomie berücksichtigt werden. Der Schlüssel zum erfolgreichen Management liegt darin, sie frühzeitig zu erkennen und entsprechend zu behandeln.

Ethikerklärung

Die Einverständniserklärung wurde vom Patienten vor der Veröffentlichung dieser Studie eingeholt.

Offenlegungserklärung

Der Autor hat kein konkurrierendes Interesse zu erklären.

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