Nailfold capillary microscopy in healthy children and in childhood rheumatic diseases: a prospective single blind observational study / Annals of the Rheumatic Diseases

Unsere Studie ist einzigartig in der Messung von Parametern des Nailfold-Gefäßsystems über ein breites Spektrum von Alter und Krankheit. Die in diesem Artikel beschriebenen Modifikationen der kapillaroskopischen Methodik haben die Vorteile der klassischen Weitfeldmikroskopie mit der Computerbildverarbeitung kombiniert.

In den letzten zwei Jahrzehnten wurde über mehrere Methoden der Nagelfaltenkapillaroskopie berichtet, darunter die direkte In-vivo-Kapillaroskopie, die 11-, 22-, 24-, 25-Weitfeld- (Panorama-) Mikrofotographie,5,6,12,16-18,23 oder Videokapillaroskopie und computergestützte Bildanalyse.13,26-28 Bei den meisten Methoden schließt die Zeit, die für die Kapillarzählung (direkte In-vivo-Kapillaroskopie) oder die Bilderfassung (Weitfeldphotomikrographie) benötigt wird, ihre Verwendung bei kleinen Kindern aus, und das Fehlen aufgezeichneter Bilder verhindert serielle Studien. Die Vorteile unserer Methode waren das schnelle Scannen von Nagelfalten und die schnelle Bilderfassung der abnormalsten Bereiche. Der Digitalisierungsprozess führte zu klar unterscheidbaren Schwarz-Weiß-Kapillarbildern, bei denen sowohl quantitative als auch qualitative Parameter einfach am Computerbildschirm beurteilt werden konnten. Wir zeigten gute Reproduzierbarkeit und Korrelationen mit Krankheiten.

Lineare Kapillardichte

Dies ist das erste Mal, dass die lineare Kapillardichte bei gesunden Probanden im Alter von 2 bis 58 Jahren in einer einzigen Studie objektiv bewertet wurde. Die Tendenz der Kapillardichte, mit dem Alter zuzunehmen (Abb. 3), kann Teil des Reifungsprozesses sein und wurde von anderen Autoren beobachtet.12,15,29 Bei älteren Kindern und Jugendlichen ist diese Tendenz weniger auffällig.13,27 Die lineare Kapillardichte, die wir in der gesunden erwachsenen Bevölkerung zeigten, war ähnlich der von Lefford und Edward gemeldeten Dichte30 und von Houtman et al., 9 aber etwas niedriger als von anderen berichtet.11,24,31,32 Ein Grund für diese Diskrepanz kann in der Natur des Nagelfaltengefäßsystems selbst liegen. Die Kapillaren in der Nagelfalte können in verschiedenen Ebenen liegen, und bei unserer Technik ist normalerweise nur eine Ebene unter dem Mikroskop ausreichend fokussiert, um Zählen und Messen zu ermöglichen. Zweitens ist die Endreihe der Nagelfaltenkapillaren nicht immer klar von Kapillaren in benachbarten Hautpapillen zu unterscheiden.

Die Kapillardichte der Nagelfalten scheint bei gesunden Kindern in ganz Europa ähnlich zu sein. Französische Autoren berichteten über eine mittlere Kapillardichte von 9 Kapillaren / mm bei Kindern bis 10 Jahren, verglichen mit 10 Kapillaren / mm bei älteren.15 Eine italienische Gruppe zeigte etwas höhere Kapillarzahlen von 9 Kapillaren / mm bei Säuglingen bis 14 Kapillaren / mm bei Jugendlichen.29 In der größten berichteten Studie stellten Terreri und Mitarbeiter fest, dass die mittlere Kapillardichte bei 329 Kindern im Alter von 2, 1 bis 16, 7 Jahren im Bereich von 6, 8 bis 7, 3 Kapillaren / mm lag.12 Unter Verwendung einer digitalisierten Methode der Kapillarbildanalyse fanden britische Autoren eine Kapillardichte im Bereich von 5-7,3 Kapillaren / mm bei Kindern im Alter von 6-15 Jahren,13,28 ähnlich unseren Ergebnissen. Wir fanden auch eine relativ hohe Variabilität zwischen verschiedenen Nagelfalten eines Probanden sowie zwischen Probanden innerhalb bestimmter Krankheitsgruppen, was auf eine breite Palette von Normalität für diesen Parameter hindeutet. Fand eine gute Korrelation zwischen den Dichteergebnissen, die durch direkte Kapillaroskopie und computergestützte Analyse von Nagelfaltenfotos erhalten wurden, Es gab jedoch eine Tendenz zu etwas höheren Werten bei der direkten Kapillaroskopie. Eine präzise Fokussierung während der Untersuchung könnte eine bessere Visualisierung von Kapillaren ermöglichen, die in benachbarten Ebenen liegen.26

Unser Befund einer geringeren Kapillardichte bei Kindern mit Bindegewebserkrankungen (JDMS, SSc, MCTD) stimmte mit ähnlichen Studien sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen überein.3,4,9,20,27,30,33 Die Variabilität innerhalb dieser Gruppe (Abbildung 1, Tabelle 2) wurde wahrscheinlich durch Unterschiede in der Krankheitsaktivität und -dauer verursacht, wobei Kinder mit langer Krankheitsremission sowie Kinder mit aktiver Krankheit eingeschlossen waren. Die Kapillardichte in Kontrollgruppen für pädiatrische Erkrankungen (JIA, RS, SLE) unterschied sich nicht signifikant von der von gesunden Kindern. Bei Erwachsenen liegen quantitative Daten für rheumatoide Arthritis und SLE vor und sie zeigen ebenfalls keinen signifikanten Unterschied in der Kapillardichte im Vergleich zu gesunden Erwachsenen.9,30,33

Kapillarbreite

Die Kapillarbreite ist ein umstrittener Parameter, für den es keine allgemein anerkannte Bewertungstechnik gibt. Wir haben unsere Bewertungsmethode auf Maricqs Arbeit gestützt, bei der die Kapillarvergrößerung als vier- bis 10-fache Zunahme der Kapillargröße definiert wurde. Die vergrößerten Kapillaren haben eine Schlaufenbreite von mindestens 90 bis 150 µm.11,17,22,23,33,34 Andere Autoren bezeichnen Kapillaren von mindestens 50 µm als vergrößert10,35 oder drücken Kapillargröße in Bezug auf einzelne Gliedmaßenbreiten13,20,28,30 oder Kapillarschleifenbereich aus.27,32 Die obere Grenze der normalen Kapillarbreite bei Erwachsenen liegt zwischen 25 und 50 µm.10,30,33 Die mediane breiteste Kapillarbreite, die wir in den Kontrollgruppen beobachteten, entsprach den veröffentlichten Daten.13 Nicht überraschend wurde die Kapillarbreite in der CTD-Gruppe um den Faktor 2,5 vergrößert. Computergestützte quantitative Kapillaroskopie wurde verwendet, um signifikante Unterschiede im Kapillarschleifenbereich zwischen gesunden Kindern und solchen mit JDMS zu demonstrieren.27 Leider war die Anzahl der Patienten in einzelnen CTD-Untergruppen nicht ausreichend, um eine statistische Analyse zu ermöglichen.

Semiquantitative und qualitative Daten zu Tortuosität, abnormalen Kapillaren, Avaskularität und Disarrangement sind schwieriger objektiv zu interpretieren und mit veröffentlichten Daten zu vergleichen, da Bewertungstechniken nicht vereinheitlicht sind. Definition der Formanomalien von Nagelfaltenkapillaren bleibt ein subjektives Maß.11,12,21,24

Kapillartortuosität

Die Tortuosität schien der am wenigsten zuverlässige der von uns bewerteten Parameter zu sein. Wir fanden eine hohe interindividuelle Variabilität innerhalb der Krankheitsgruppen und gesunden Kontrollen. Unsere Daten entsprachen nicht gut früheren Studien, in denen Prozentsätze gewundener Schleifen von > 20% als abnormal angesehen wurden.21,24 Diese Diskrepanz kann auf Unterschiede in der Interpretation von „Haarnadel“ gegenüber „gewundenen“ Kapillaren zurückzuführen sein.

Abnormale Kapillaren und avascularity

Das Vorhandensein von abnormalen Kapillaren wurde weithin berichtet und seine Assoziation mit Bindegewebserkrankungen gut etabliert.23 Der Anteil der Patienten in der CTD-Gruppe, die eine signifikante Anzahl abnormaler Kapillaren aufwiesen, ähnelte dem von Kabasakal und Mitarbeitern gemeldeten.33 Andere haben auch gezeigt, dass ein abnormales Nagelfaltenkapillarmuster bei Kindern mit Raynaud-Syndrom darauf hindeutet, dass es sekundär zu einer zugrunde liegenden CTD wie systemischer Sklerodermie sein kann.25,36 Wir haben bei gesunden Erwachsenen keine abnormalen Kapillaren gesehen, im Gegensatz zu anderen, die berichteten, dass zwischen 15 und 34% der gesunden Erwachsenen abnormale Kapillaren haben.11,33 In der größten pädiatrischen Serie berichteten Terreri et al. über das Vorhandensein (ohne Quantifizierung) von buschigen Kapillaren bei 6% und bizarren Kapillaren bei 27% der gesunden Kinder und betrachteten sie als ein besonderes Merkmal des Kapillarnetzwerks von Kindern.In dieser Studie wurden bei einem gesunden jungen Kind 12 abnormale, aber regelmäßige Kapillaren gefunden, die wahrscheinlich die an anderer Stelle skizzierten Reifungsänderungen widerspiegeln.14

In dieser Studie war die Avaskularität ein semiquantitativer Parameter, der anhand einer vereinfachten Drei-Punkte-Skala bewertet wurde. Nur das Vorhandensein mehrerer oder großer avaskulärer Bereiche (Grad 2) wurde als wichtig erachtet, da die relativ geringe Schärfentiefe des Kapillaroskops manchmal die Anzahl der Endreihenkapillaren im Fokus verringert. Darüber hinaus war es nicht immer möglich, Endkapillaren von denen in der benachbarten Hautpapille zu unterscheiden. Avascularity war nur bei Patienten mit CTD vorhanden, wie wir bereits berichtet haben.37 Es ist möglich, dass die veröffentlichte Definition von avaskulären Bereichen in erwachsenen Nagelfalten für Kinder ungeeignet ist, was zu einer verringerten Spezifität führt. Unter Verwendung eines detaillierteren Bewertungssystems berichteten andere Autoren über das Vorhandensein von avaskulären Bereichen bei erwachsenen Patienten mit SLE, bei bis zu 7% der gesunden Erwachsenen11,22 und bei 2% der gesunden Kinder.12 Die Vaskularität kann entweder eine Ischämie oder ein lokales Trauma widerspiegeln, und es ist wichtig, sowohl das Ausmaß als auch die damit verbundenen abnormalen Kapillaren zu beurteilen. Buschige Schleifen, die einen avaskulären Bereich umgeben, sind ein Zeichen der Neovaskularisation, die typischerweise in JDMS vorhanden ist.16,17 Daher glauben wir, dass eine qualitative Analyse des Nailfold-Kapillarbildes objektive quantitative Daten verbessern kann.

Vaskuläre Disarrangement

Diese Studie war die erste, den Grad der nailfold vaskuläre Disarrangement als hoch reproduzierbare globale Scoring-Parameter zu quantifizieren. Ein definitiv ungeordnetes Muster fehlte in der untersuchten Kontrollpopulation praktisch unabhängig vom Alter. Weder war dieser Grad der Unordnung in SLE und JIA Krankheit Kontrollen gesehen. In Übereinstimmung mit anderen veröffentlichten Informationen war bei der Mehrzahl der Patienten mit CTD eine vaskuläre Unordnung vorhanden, die eng mit dem Vorhandensein abnormaler Kapillaren und der Avaskularität korrespondierte.38

Zusammenfassend ist die Nailfold-Kapillaroskopie eine klinisch nützliche Technik, die objektive, reproduzierbare, quantitative Daten zur Unterscheidung zwischen Kontroll- und Krankheitspopulationen für Krankheiten wie JDMS und SSc liefern kann. Es kann ein Fenster auf den Prozess der Angiogenese bieten, die bei chronischen Multisystem-Entzündungserkrankungen gestört sein kann.17,18 Es ist noch unklar, ob NFC ausreichend empfindlich auf Veränderungen reagiert, um einen Aspekt des chronischen Entzündungsprozesses zu überwachen.39