Nichtalkoholische Steatohepatitis: Risikofaktoren und Diagnose

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Klinische Bedeutung von NASH

Personen mit NAFLD haben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein erhöhtes Sterberisiko, wobei der Tod im Zusammenhang mit Lebererkrankungen die dritthäufigste Todesursache ist. Die Prognose von Patienten mit NAFLD spiegelt jedoch den histologischen Subtyp der Erkrankung wider. Patienten mit Fettleber haben einen relativ gutartigen Verlauf und haben ein geringes Risiko, leberbedingte Morbidität oder Mortalität zu entwickeln. Zum Beispiel verfolgten Dam-Larsen und Kollegen 109 Patienten mit biopsiebewiesener Lebersteatose ohne Entzündung oder Fibrose für einen Median von 16,7 Jahren; Nur ein Patient entwickelte Zirrhose und starb anschließend an ihrer Lebererkrankung. Im Gegensatz dazu ist NASH häufiger progressiv und kann zu Leberzirrhose mit Komplikationen des hepatozellulären Karzinoms (HCC), Leberversagen und leberbedingtem Tod oder der Notwendigkeit einer Lebertransplantation führen. Subfulminantes Leberversagen ist eine seltene Darstellung von NASH, wurde jedoch bei Patienten mit vermuteter unerkannter Zirrhose berichtet, die aufgrund einer unbekannten Beleidigung dekompensieren. Zusätzlich zur leberbedingten Morbidität und Mortalität haben Patienten mit NASH ein erhöhtes Risiko für kardiale Morbidität und Mortalität.

Zirrhose & Lebertod

Naturkundliche Studien von NASH haben eine kleine Anzahl von Probanden (< 80) und stammen im Allgemeinen aus Überweisungszentren mit Probanden, die sich einer Leberbiopsie unterzogen haben. Daher müssen alle Studien, die ein gewisses Maß an Verzerrung und Verallgemeinerung der Ergebnisse für die breitere Gemeinschaft aufweisen, mit Vorsicht bewertet werden. Die Prävalenz der Zirrhose in diesen Studien liegt zwischen 4 und 14% über Nachbeobachtungszeiträume von 8 bis 21 Jahren. Eine Kohorte von 71 NASH-Probanden aus Schweden stellte fest, dass 10% über einen Zeitraum von durchschnittlich 13,7 Jahren eine Lebererkrankung im Endstadium entwickelten. Diese Probanden starben häufiger an leberbedingten Ursachen im Vergleich zu alters- und geschlechtsspezifischen Kontrollen aus der Allgemeinbevölkerung (2,8 vs. 0,2%; p = 0,04). In ähnlicher Weise starben 6% der Probanden aus einer Kohorte von 51 NASH-Probanden, ebenfalls aus Schweden, über einen Median von 24 Jahren an Komplikationen einer Lebererkrankung. Die höchste leberbedingte Sterblichkeitsrate von 17,5% wurde in einer Kohorte von 57 NASH-Patienten aus der Cleveland Clinic (OH, USA) berichtet, die über einen Median von 18,5 Jahren verfolgt wurde. Es ist unklar, welcher Anteil der Probanden zu Studienbeginn eine Zirrhose aufwies, was im Laufe der Zeit zu einer höheren leberbedingten Mortalität führen würde.

Sobald Patienten mit NASH eine Zirrhose entwickeln, besteht das Risiko einer Dekompensation und des Todes. In einer Kohorte von 152 NASH-Patienten mit Zirrhose, die über 10 Jahre beobachtet wurden, hatten 45% eine Dekompensationsepisode entwickelt, während 14% an leberbedingten Ursachen starben. Die leberbedingte Sterblichkeitsrate war signifikant niedriger als bei einer vergleichbaren Gruppe von Patienten mit Zirrhose aufgrund chronischer Hepatitis C (29%). Eine australische Kohorte von 23 NASH-Zirrhose-Patienten fand ein ähnliches Gesamtüberleben von 84% nach 10 Jahren. Das Überleben war jedoch nicht anders als bei Patienten mit Zirrhose aufgrund chronischer Hepatitis C, obwohl dies möglicherweise mit einer relativ kleinen Stichprobengröße zusammenhängt. Zusammenfassend ist die leberbedingte Sterblichkeitsrate bei Patienten mit NASH höher als in der Allgemeinbevölkerung und liegt wahrscheinlich alle 10 Jahre in der Größenordnung von 2-5%, obwohl sie bei Zirrhose höher ist.

Hepatozelluläres Karzinom

Obwohl Fallberichte gezeigt haben, dass HCC bei NASH ohne Zirrhose auftreten kann, ist dies deutlich ungewöhnlich. Die kumulative jährliche Inzidenz von HCC bei Patienten mit NASH-bedingter Zirrhose beträgt ungefähr 2,6%, obwohl dies zwei- bis dreimal niedriger ist als bei chronischer Hepatitis-C-Zirrhose. Risikofaktoren für die HCC-Entwicklung sind das höhere Alter und der vorherige Alkoholkonsum.

Lebertransplantation

Sobald Patienten mit NASH-bedingter Zirrhose eine Dekompensationsepisode oder ein HCC entwickeln, können sie für eine Lebertransplantation geeignet sein. Die Transplantationsraten für NASH sind in den USA in den letzten 10 Jahren von 0,1% im Jahr 1996 auf 4,7% im Jahr 2007 gestiegen. Eine Lebertransplantation kann bei einer größeren Anzahl von Patienten mit NASH-Zirrhose angezeigt sein, jedoch können Alter, Gefäßerkrankungen und diabetische Komplikationen Hindernisse für die Aktivierung sein. Die Ergebnisse einer Lebertransplantation für NASH entsprechen denen einer Transplantation für andere Ätiologien mit 5-Jahres-Überlebensraten in der Größenordnung von 71-75%. Rezidivierendes NASH in der Spenderleber ist relativ häufig und tritt in 20-33% der Fälle auf. Während die Fibroseentwicklung mit mäßiger peri-portaler Fibrose bei fast 20% der Patienten 18 Monate nach der Transplantation beobachtet werden kann. Die kumulative Steroiddosis kann ein Risikofaktor für die Entwicklung eines rezidivierenden NASH sein, wurde jedoch nicht mit einem erhöhten Transplantatverlust in Verbindung gebracht. Eine Studie ergab, dass für NASH transplantierte Probanden ein höheres Risiko für eine akute Abstoßung hatten, Dies muss jedoch in größeren Studien aus anderen Zentren bestätigt werden.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Die nichtalkoholische Fettlebererkrankung ist eng mit dem metabolischen Syndrom assoziiert, das ein Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist. Daher ist es nicht verwunderlich, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen eine der häufigsten Todesursachen bei Patienten mit NAFLD sind. Personen mit NASH-bedingter Zirrhose haben häufiger metabolische Risikofaktoren und Herz-Kreislauf-Erkrankungen als Personen mit Zirrhose im Zusammenhang mit anderen Ursachen. Patienten mit NAFLD haben ein nachteiliges proatherogenes Lipidprofil mit kleinen dichten Lipoproteinspiegeln niedriger Dichte und reduzierten großen Lipoproteinspiegeln hoher Dichte, erhöhten systemischen Spiegeln proatherogener Zytokine und verändertem Herzstoffwechsel im Vergleich zu übereinstimmenden Kontrollen. Darüber hinaus haben Patienten mit NAFLD eine höhere Inzidenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Vergleich zu übereinstimmenden Kontrollen unabhängig von anderen kardiovaskulären Risikofaktoren. In ähnlicher Weise hat eine Metaanalyse großer Kohortenstudien gezeigt, dass γ-Glutamyltransferase-Spiegel die Inzidenz vaskulärer Ereignisse vorhersagen, wobei jede Erhöhung der γ-Glutamyltransferase das Risiko um 34% erhöht. Personen mit NASH scheinen im Vergleich zu Personen mit einfacher Steatose ein höheres Risiko für Gefäßerkrankungen zu haben, mit einer größeren Carotis Intima media Dicke und einem höheren Risiko und einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Todesfälle bei Personen mit NASH.