Pädiatrischer Herzstillstand und Wiederbelebung

Beschreibung des Problems

Was jeder Kliniker wissen muss

Pädiatrischer Herzstillstand ist gekennzeichnet durch Unempfindlichkeit und Mangel an normaler Atmung (mit nur gelegentlichem Keuchen) und ist meistens das Endergebnis von Apnoe oder Atemversagen, das zu Bradykardie und dann pulsloser elektrischer Aktivität oder Asystolie führt.

Hypoxie und Ischämie (Asphyxie) schreiten schnell über 4 bis 10 Minuten fort.

Plötzlicher Herzstillstand aufgrund von Herzrhythmusstörungen (Kammerflimmern / Tachykardie) ist bei Kindern viel seltener als bei Erwachsenen, mit Ausnahme besonderer Wiederbelebungsumstände wie Commotio cordis (plötzlicher gewaltsamer Schlag auf die Brust) oder angeborener Herzkrankheit oder verlängertem QTc-Intervall.

Herzstillstand bei Säuglingen und Neugeborenen ist fast immer eine Folge von Atemstillstand oder Atemwegsobstruktion, wobei SIDS die häufigste Todesursache bei Kindern unter 6 Monaten ist.

Anweisung

Klinische Merkmale

Apnoe, Unempfindlichkeit, mangelnde Reaktion auf verbale oder körperliche Reize charakterisieren pädiatrischen Herzstillstand. Abgesehen von gelegentlichem Keuchen kommt es selten zu Atemanstrengungen. Pupillen sind in der Regel fixiert und maximal erweitert, und myoklonische Rucke oder Anfälle können mit Hypoxie vor oder unmittelbar nach der Rückkehr der spontanen Zirkulation gesehen werden.

In der out-of-Hospital-Umgebung, die meisten pädiatrischen Herzstillstand tritt in oder um das Haus, mit etwa 30% Zuschauer CPR-Raten. Mit dem Aufkommen von Schnelleinsatzteams im Krankenhaus treten fast 90% der pädiatrischen Herzstillstände auf der Intensivstation auf.

Wichtige Managementpunkte

Alle pädiatrischen Opfer eines pulslosen Herzstillstands sollten MINDESTENS eine ausgezeichnete Brustkompression erhalten, um Blut zirkulieren zu lassen, jedoch bleibt die Rettungsatmung durch Laien oder Gesundheitsdienstleister ein wichtiger Bestandteil der Wiederbelebung von Säuglingen und Kindern.

Pädiatrische Tier- (Ferkel-) und Humanregisterdaten (Japan) legen nahe, dass die Rettungsatmung als Teil der HLW, die von Ersthelfern / Umstehenden bei außerklinischem pädiatrischem Herzstillstand durchgeführt wird, wichtig ist, wobei sowohl die Rettungsatmung als auch die Brustkompression wichtig sind, wenn die Arrestätiologie nicht offensichtlich ist kardiale Ursache (z. B. etwa 70% der pädiatrischen außerklinischen Verhaftungen).

Für Kinder gelten die gleichen Prinzipien wie für Erwachsene (hart drücken > 5 cm, schnell drücken > 100 / Minute, vollen Rückstoß der Brust zulassen, Unterbrechungen der Brustkompression minimieren und nicht überlüften > 12 / Minute).

Genau wie bei Erwachsenen ist die Qualität der CPR oft nicht optimal, und eine gute CPR (tief, schnell, vollständige Freisetzung, minimale Unterbrechungen, nicht überbelüftet) ist mit verbesserten Ergebnissen nach CPR verbunden.

Eine schnelle Erkennung und Schockabgabe für schockierbare EKG-Rhythmen (VF / VT) ist bei einer Startenergiedosis von 2-4 J / kg unerlässlich. Wenn es keine Reaktion auf den grundlegenden C-A-B-Ansatz gibt, suchen und behandeln Sie reversible Ursachen für Herzstillstand.

Notfallmanagement

Notfallmanagementschritte

Stellen Sie zunächst eine mangelnde Reaktionsfähigkeit und einen Mangel an effektiver Atmung fest. Wenn ein pädiatrischer Herzstillstand festgestellt oder stark vermutet wird, ZÖGERN SIE NICHT. Rufen Sie um Hilfe und starten Sie die CPR mit Brustkompressionen in der Mitte der Brust, bei einem Verhältnis von Kompression zu Beatmung von 30 Kompressionen, gefolgt von zwei schnellen Atemzügen.

Laien sollten Brustkompressionen nicht verzögern, um nach einem Puls zu suchen, da dieser unzuverlässig und oft irreführend ist. Angehörige der Gesundheitsberufe sollten die Brustkompression für eine Pulskontrolle nicht länger als 10 Sekunden verzögern und dann harte (> 5 cm), schnelle (> 100 / min), minimal unterbrochene, vollständig freigesetzte Brustkompressionen abgeben.

Die Beatmung sollte mit 10 bis 12 Atemzügen pro Minute erfolgen, wobei darauf zu achten ist, eine Überventilation zu vermeiden.

Wenn ein AED oder Monitor verfügbar ist, auf einen schockierbaren Rhythmus (VF / VT) prüfen und mit 2 Joule pro kg als Anfangsdosis defibrillieren, gefolgt von einer Verdoppelung auf 4 Joule pro kg, falls dies nicht gelingt. Wenn der Rhythmus schockierbar ist, fahren Sie mit 2-minütigen Brustkompressionszyklen fort, gefolgt von einem einzigen Schock.

Erwägen Sie, alle 3 bis 5 Minuten Adrenalin zu verabreichen, und wenn VF / VT anhält, sollten Sie Amiodaron 5 mg / kg IV oder IO in Betracht ziehen, gefolgt von einer Zirkulation des Arzneimittels mit CPR und dann einem Schock zum Defibrillieren.

Alternative Medikamente umfassen Lidocain oder Vasopressin, aber Amiodaron wird bevorzugt.

Wenn der Rhythmus nicht schockierbar ist, setzen Sie die CPR mit der Zugabe von Adrenalin 10 Mikrogramm / kg IV / IO alle 3 bis 5 Minuten fort. Höhere Dosen von Adrenalin haben sich nicht als hilfreich erwiesen und sind potenziell schädlich.

Titrieren Sie die CPR-Qualität (Tiefe, Rate, vollständige Freisetzung, Beatmung), um einen diastolischen Blutdruck von 30 mm Hg und ein Endgezeiten-CO2 von > 15 mm Hg zu erreichen. Endgezeiten-CO2 spiegelt oft die Qualität der CPR wider (z. korreliert mit dem pulmonalen Blutfluss) und kann somit ein zielgerichtetes Ziel liefern. Diese Ziele wurden mit einer verbesserten Rückkehr der spontanen Zirkulation bei Tieren und Erwachsenen in Verbindung gebracht.

Wenn das Opfer eines Herzstillstands auf diese grundlegenden Behandlungen nicht anspricht, suchen und behandeln Sie reversible Ursachen für einen Herzstillstand, einschließlich: Hypothermie, Azidose, Hyperkaliämie, Lungenembolie, Pneumothorax, Perikardtamponade und Hypovolämie.

Managementpunkte, die Sie nicht verpassen sollten

Drücken Sie hart (mindestens 1/3 des anterior-posterioren Durchmessers der Brust des Kindes, etwa 5 cm bei einem Kind unter 8 Jahren und etwa 4 cm bei einem Säugling vom Neugeborenen bis zum Alter von 1 Jahr). Drücken Sie schnell, mindestens 100-120 Mal pro Minute für alle Altersgruppen.

Unterbrechungen jederzeit auf weniger als 10 Sekunden minimieren.

Ermöglichen Sie einen vollständigen Rückstoß der Brust, ohne sich zwischen den Kompressionen zu „lehnen“. Das Lehnen mit einer Kraft von nur 2,5 kg kann den venösen Rückfluss behindern, den rechten Vorhofdruck erhöhen und den koronaren Perfusionsdruck verringern.

Nicht überlüften: ca. 12/Minute bei Kindern und ca. 20/Minute bei Säuglingen.

Wenn es sich um einen schockierbaren Rhythmus handelt, sollten Sie eine Dosis von 2 J / kg entweder in anterior-apikaler Position oder in anterior-posteriorer Position in Betracht ziehen. Wenn der Rhythmus VF / VT ist, geben Sie einen AED-Schock ab, auch wenn keine pädiatrischen gedämpften Pads verfügbar sind. Beachten Sie, dass der LD100 für einen schockierbaren Rhythmus eigentlich überhaupt kein Schock ist.

Es wurde gezeigt, dass kein ALS-Medikament das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus und darüber hinaus verbessert. Obwohl Adrenalin als Medikament der Wahl empfohlen wird, wurde es in RCT-Tests nicht bestätigt.

Therapeutische Hypothermie nach pädiatrischem Herzstillstand wird derzeit untersucht. Es gibt equipoise für die Einrichtung des Abkühlens nach Herzstillstand.

Medikamente und Dosierungen

Wie oben wurde kein ALS-Medikament dokumentiert, um das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus zu verbessern.

Epinephrin 10 mcg / kg / Dosis über IV oder IO Zugang (endotracheale Verabreichung wird nicht routinemäßig empfohlen)

Amiodaron für refraktäre VF / VT bei 5 mg / ktg / Dosis über IV oder IO Zugang.

Andere Medikamente für bestimmte spezielle Reanimationsumstände können geeignet sein, z. B. für Hyperkaliämie: Calcium, Bicarbonat, Glucose, Insulin, Kayexalat, Hyperventilation.

Diagnose

Feststellung der Diagnose

Herz-Lungen-Stillstand bei Kindern ist in der Regel das Endergebnis von Atemstillstand und / oder Schock.

Hypoxie und Ischämie führen zu Hypotonie, Apnoe und Bradykardie mit schlechter Perfusion, was meistens zu PEA (pulslose elektrische Aktivität) oder Asystolie führt.

Der Patient wechselt zu Unempfindlichkeit, Atemnot außer gelegentlichem Keuchen und mangelnder Reaktion auf verbale oder körperliche Reize. Pulse sind an Karotis-, Brachial- oder Femurstellen zentral schwer zu palpieren, und die Kapillarfüllung ist deutlich verzögert > 3 Sekunden. Die Pupillen werden erweitert und fixiert.

Diagnostischer Ansatz

Man sollte reversible Ursachen suchen und behandeln.

Beginnen Sie mit der Brustkompression, rufen Sie um Hilfe und stellen Sie schnell fest, ob ein schockierender Rhythmus vorliegt. Wenn nicht schockierbar, fahren Sie mit der HLW fort, bestellen Sie Adrenalin und suchen Sie nach behandelbaren Ursachen wie Toxinen (Gegenmittel), Elektrolytstörungen, körperlichen Behinderungen der Herztätigkeit (Pneumothorax, Perikardtamponade), Unterkühlung oder Lungenembolie.

Wenn eine reversible Ursache identifiziert wird, sollte eine ECMO (E-CPR) in Zentren in Betracht gezogen werden, in denen eine ECMO mit schneller Bereitstellung verfügbar ist.

Diagnostische Tests

Normalerweise sind Blutgas, Laktat, Elektrolyte, Glukose, vollständiges Blutbild, Magnesium, Kalzium und Kerntemperatur sowie Röntgenaufnahmen des Brustkorbs geeignet.

Pathophysiologie

Manuelle pädiatrische CPR von guter Qualität (hart, schnell, minimal unterbrochen, nicht überbelüftet) liefert normalerweise ungefähr 1/3 des normalen Herzzeitvolumens. Aus diesem Grund muss die Belüftung nicht kräftig sein. Überbeatmung setzt die Brust unter Druck, verringert den venösen Rückfluss, erhöht den intrathorakalen Druck und senkt den koronaren Perfusionsdruck.

Ausgeatmetes CO2 von > 15 mm Hg zeigt normalerweise einen guten pulmonalen Blutfluss mit CPR an und führt zu einem guten systemischen Fluss und einem koronaren Perfusionsdruck von > 25 mm Hg (assoziiert mit ROSC).

Wenn der diastolische Blutdruck niedrig ist und sich bei Anpassung der CPR-Qualität nicht auf > 30 mm Hg verbessern kann, kann ein Vasopressor (wie Adrenalin) helfen, diese zielgerichteten Parameter zu erreichen. Auf der anderen Seite kann eine Überkonstriktion von peripheren oder Lungenmikrogefäßen eine weitere lokale Ischämie und Hypoperfusion lebenswichtiger Gewebe und Organe verursachen.

Kumulativ höhere Epinephrin-Dosen wurden mit einem schlechteren Überleben und einem schlechteren neurologischen Ergebnis in Verbindung gebracht, die ursächliche Beziehung wurde jedoch nicht endgültig nachgewiesen.

Epidemiologie

Im Allgemeinen sind Hypoxie und Ischämie, die durch Atemnot / -versagen verursacht werden, die Hauptursache für Herzstillstand bei Säuglingen und Kindern.

In den USA werden schätzungsweise mehr als 4.000 Kinder pro Jahr mit einer Überlebensrate von 7 bis 10% und mehr als 4.000 Kindern pro Jahr mit einer Überlebensrate von etwa 23 bis 30% im Krankenhaus verhaftet.

Besondere Hinweise für Pflegekräfte und Angehörige der Gesundheitsberufe.

NA

Was ist der Beweis?

(Bietet Arbeitsblätter zur Evidenzbewertung und Diskussionen zu Schlüsselthemen in Bezug auf Diagnose, Behandlung, Medikamente, Ausrüstung und Techniken der pädiatrischen Wiederbelebung. Aktualisiert im Oktober 2010. Revidiert alle 5 Jahre. Bietet Gründe für den C-A-B-vs-A-B-C-Ansatz.)

(Vollständige Empfehlungen für Diagnose, Behandlung, Medikamente, Ausrüstung und Techniken. Aktualisiert Oktober 2010 von Pädiatrischen Unterausschuss der American Heart Association.)

(Beweise aus dem japanischen nationalen Register, dass zeitgenössischer Herzstillstand und Wiederbelebung außerhalb des Krankenhauses Prozess und Ergebnisse sind altersspezifisch, und dass respiratorische Ursachen häufiger sind als vermutete kardiale Ursachen für Kinder.)

(Belege aus dem AHA National Registry of CPR (get with the Guidelines-Resuscitation), dass der Prozess und die Ergebnisse der Versorgung von Kindern mit zugrunde liegenden zyanotischen und akyanotischen Herzerkrankungen unterschiedlich sind als zuvor für die Allgemeinbevölkerung berichtet.)

(Novel Booster Training einschließlich kurzer und häufiger Auffrischungstrainings kann die Qualität des Wiederbelebungsprozesses der Pflege verbessern. Das Hinzufügen von Echtzeit-Feedback verbessert die CPR-Qualität weiter.)

(Schlüsselmanuskript, das den Nutzen der Rettungsatmung als Bestandteil der pädiatrischen HLW beschreibt, wenn sie in einem großen Länderregister bereitgestellt wird. Für die vermutete kardiale Ätiologie unterschieden sich CC nur und CC mit Rettungsatmung nicht signifikant, und beide waren besser als keine CPR ohne Zuschauer. Bei Patienten ohne vermutete kardiale Ätiologie war CC mit Rettungsatmung signifikant besser als CC nur oder ohne CPR.)

(Schlüsselmanuskript aus dem AHA National Registry of CPR (get with the Guidelines-Resuscitation), das die besseren Ergebnisse beschreibt, die mit einer CPR verbunden sind, die während einer Bradykardie mit schlechter Perfusion begonnen wurde (anstelle eines pulslosen Herzstillstands), selbst wenn andere bekannte und möglicherweise störende Faktoren korrigiert werden.)

(Erstes Manuskript zur Beschreibung der Landschaft der CPR-Qualität in einer einzigen PICU und der Assoziation mit einer besseren CPR-Qualität (tief, schnell, nicht unterbrochen) mit Hämodynamik und Ergebnissen.)

(Vergleich von außerhalb des Krankenhauses vs. im Krankenhaus Herzstillstand Ätiologien, Prozess der Pflege und Ergebnisse als Auftakt zu einer Studie über therapeutische Hypothermie für pädiatrischen Herzstillstand.)

(Zusammenfassung der besonderen Reanimationsumstände, die bei der Reanimation von Kindern mit angeborener Herzkrankheit zu berücksichtigen sind.)