Perikardzyste

Perikardzysten sind eine seltene gutartige angeborene Anomalie im mittleren Mediastinum. Sie machen 6% der mediastinalen Massen und 33% der mediastinalen Zysten aus. Andere Zysten im Mediastinum sind bronchogen – 34%, enterisch – 12%, thymisch und andere – 21%. Im mittleren Mediastinum sind 61% der präsentierenden Massen Zysten. Perikard- und bronchogene Zysten teilen die zweithäufigste Ätiologie nach Lymphomen. Der vorgestellte Fall ist eine symptomatische Perikardzyste.

Fallvorstellung

Die Patientin ist eine 29-jährige Frau, bei der im Alter von 17 Jahren während einer Asthmauntersuchung eine Perikardzyste diagnostiziert wurde. Vor kurzem präsentierte der Patient mit einem anhaltenden Husten, und eine Wiederholung CT-Scan ergab Zunahme der Größe der Zyste auf etwa 6x6cm (Abbildungen 1 und 2). Ihre frühere Krankengeschichte war für das Wolff-Parkinson-White-Syndrom von Bedeutung. Bei der Untersuchung wurden keine Auffälligkeiten festgestellt. Da sich die Zyste vergrößerte, erhebliche Angstzustände verursachte und möglicherweise zu ihrem anhaltenden Husten beitrug, wurde eine Resektion empfohlen. Ihre Kardiologen waren der Ansicht, dass ihr WPW-Syndrom keine Kontraindikation für eine Operation darstellt.

Abbildung 1. Präoperative Röntgenaufnahme des Brustkorbs.	Abbildung 2. Brust-CT-Scan zeigt rechte kardiophrene Perikardzyste.

Im Operationssaal wurde unter Vollnarkose und einer Lungenbeatmung das Thorakoskop an der rechten Midaxillarlinie und im 7. Interkostalraum eingeführt (Video 1 unten). Die Zyste wurde leicht am anterolateralen Aspekt des rechten Perikards sichtbar gemacht und misst ungefähr 9x6cm (Abbildung 3). Der Nervus phrenicus wurde posterior der Zyste gesehen. Der zweite Einschnitt erfolgte an der vorderen Achsellinie im 4. Interkostalraum. Eine Ringklemme wurde verwendet, um die Zyste zu erfassen (Abbildung 4). Der dritte Einschnitt erfolgte an der Schulterblattlinie im 5. Interkostalraum. Thorakoskopische Scheren und Kauter (bei einer niedrigen Einstellung, um die Wahrscheinlichkeit von Herzrhythmusstörungen zu minimieren) wurden durch diesen Port verwendet, um die Zyste aus dem Perikard zu sezieren (Abbildung 5). Die Verbindung zwischen der Zyste und dem Perikardraum wurde identifiziert. Es war klein und wurde mit der Schere geteilt. Die Dissektion des hinteren Aspekts der Zyste vervollständigte die Entfernung. Der Nervus phrenicus war zu jeder Zeit deutlich sichtbar. Der Pathologiebericht bestätigte die Diagnose einer gutartigen mesothelial ausgekleideten Zyste (Abbildung 6).

Abbildung 3.: Intraoperative Ansicht der Perikardzyste.	Abbildung 4. Ringklemme Retraktion der Perikardzyste.
Abbildung 5. Resektion der Zyste mit Blick auf den Nervus phrenicus.	Abbildung 6. Resezierte Probe

Der Patient hatte einen ereignislosen postoperativen Verlauf und wurde am zweiten postoperativen Tag nach Hause entlassen.

Perikardzysten treten mit einer Rate von 1 Person pro 100.000 auf. Es wird angenommen, dass sie aus dem Versagen der Fusion einer der mesenchymalen Lakunen resultieren, die den Perikardsack bilden. Fünfundsiebzig Prozent von ihnen haben keine damit verbundenen Symptome und werden normalerweise zufällig während routinemäßiger Röntgenaufnahmen der Brust oder Echokardiographie gefunden. Es gab ungefähr zwanzig gemeldete Fälle von Perikardzysten, die vor dem achtzehnten Lebensjahr auftraten. Siebzig Prozent von ihnen befinden sich im rechten kardiophrenen Winkel, 22% im linken und der Rest im hinteren oder vorderen oberen Mediastinum. Die Größe variiert von 2 bis 28cm2. Es ist nicht bekannt, ob eine bestimmte Größe oder Position der Zyste einer höheren Komplikationsrate entspricht. Falls vorhanden, sind die Symptome in der Regel auf eine Kompression benachbarter Organe zurückzuführen und umfassen atypische Brustschmerzen, Dyspnoe und anhaltenden Husten. Herztamponade, Obstruktion des rechten Hauptstammbronchus und plötzlicher Tod sind die lebensbedrohlichen Notfälle, über die berichtet wurde. Eine Herztamponade ist normalerweise auf eine Intraperikardruptur der Zyste zurückzuführen, obwohl auch über eine Tamponade aufgrund einer spontanen Blutung in die Zyste berichtet wurde. Andere berichtete Komplikationen umfassen rechtsventrikuläre Abflussobstruktion, Entzündung und Infektion, Lungenstenose, partielle Erosion in benachbarte Strukturen, Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz. Einige Perikardzysten lösen sich spontan auf, wahrscheinlich durch Ruptur in den Pleuraraum. Die Rate der spontanen Auflösung oder Komplikationen wurde nicht berichtet.

Der Kontrast-CT-Scan war die Modalität der Wahl, um Perikardzysten zu diagnostizieren und zu verfolgen. Es wurden jedoch keine Studien durchgeführt, um die Überlegenheit der Kontrast-CT gegenüber MRT und Echokardiographie zur Diagnose oder zur Nachsorge festzustellen. Im CT-Scan sind Perikardzysten dünnwandige, scharf definierte, ovale homogene Massen . Ihre Dämpfung ist etwas höher als die Wasserdichte – 30 bis 40 HU. Sie können sich nicht mit intravenösem Kontrast verstärken. Die Häufigkeit der Follow-up-Bildgebung wurde nicht festgestellt.

Die Behandlung von Perikardzysten umfasst Beobachtung, perkutane Drainage und Resektion. Beobachtung ist mit wiederholten CT-Scans möglich. Es gibt jedoch nur wenige Informationen zur Sicherheit und angemessenen Beobachtungsdauer. Bei Hochrisikopatienten kann eine nicht-operative Strategie verfolgt werden. Das längste berichtete Follow-up dauerte fünfundzwanzig Jahre und ergab zum Zeitpunkt der Resektion eine 2,5-L-Zyste . Aspiration ist eine weitere therapeutische Option. Eine Literaturübersicht berichtete, dass ein Drittel der Patienten nach drei Jahren nach perkutaner Drainage ein Rezidiv hatte . Die Injektion eines Sklerosierungsmittels wie Alkohol verringert die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens der Zyste.

Die Indikationen für die Resektion von Perikardzysten umfassen große Größe, Symptome, Patientenanliegen, Unsicherheit des malignen Potenzials und Prävention der lebensbedrohlichen Notfälle. Vor der Entwicklung der Thorakoskopie war die Thorakotomie der Ansatz der Wahl. Derzeit ist VATS der am häufigsten verwendete Ansatz. Der VATS-Ansatz hat viele akzeptierte Vorteile gegenüber offenen Verfahren, einschließlich Kosmetik, verbesserte intraoperative Visualisierung, kürzere postoperative Erholung, reduzierte Schmerzen und Patientenpräferenz.

Die infrasternale mediastinoskopische Technik ist ein alternativer minimalinvasiver Ansatz und kann für anteriore Zysten verwendet werden. Die Vorteile dieses Ansatzes sind eine bessere Kosmetik, minimale Schmerzen und die Vermeidung einer einzelnen Lungenbeatmung. Die Robotertechnik mit dem DaVinci ™ Surgical System bietet möglicherweise eine bessere chirurgische Präzision und kürzere Operationszeit, postoperativen Aufenthalt und Erholungsphase über thorakoskopische Chirurgie.

Während die Morbidität und Mortalität von Perikardzysten unbekannt sind, wurde eine Operation als einzige endgültige Heilung nachgewiesen. Da die operativen Risiken minimalinvasiver Techniken äußerst gering sind, erscheint es sinnvoll, bei ansonsten gesunden Patienten, bei denen das Operationsrisiko gering ist, eine Resektion für alle Perikardzysten anzubieten.