Phaco: Was funktioniert? Was zählt?

Die Technologie, die den heutigen Phakochirurgen zur Verfügung steht, ist weit entfernt von den Werkzeugen, die vor 15 Jahren existierten, und die meisten Chirurgen schätzen diese Tatsache. „Alle Maschinen von heute großen Herstellern führen wirklich gut,“ beobachtet Louis D. Nichamin, MD, ärztlicher Direktor der Laurel Eye Clinic in Brookville, Pa., wer Bausch & Lombs Millennium verwendet. „Im Moment hat diese Technologie ein beispielloses Niveau erreicht.“

Allerdings ist nicht jede Technologie gleich wichtig, wenn Sie jeden Tag in den Schützengräben eingesetzt wird. Einige Fortschritte klingen in der Theorie besser, als sie sich in der Praxis herausstellen; andere erhalten viel Hype, entpuppen sich aber eher als Rinde als Biss. Um herauszufinden, worauf es wirklich ankommt, haben wir eine Reihe von Phako-Chirurgen gebeten, über die Funktionen ihrer Lieblingsmaschinen zu sprechen, die sie für am wichtigsten gehalten haben.

Hightech-Fluidik

„Alle Maschinen großer Hersteller bieten heute eine viel raffiniertere Fluidik als bisher“, sagt Dr. Nichamin. „Zu lernen, wie man diese Technologie am besten einsetzt, um den nuklearen Demontage- und Aspirationsprozess zu unterstützen, ist der Punkt, an dem der Gummi auf die Straße trifft.“

Chirurgen schätzen die fluidischen Optionen, die als Teil des Advanced Flow Systems in Bausch & Lomb „s Millennium verfügbar sind.

Dr. Nichamin sagt, dass er immer die Venturi-Technologie des Millennium bevorzugt hat, die es ihm ermöglicht, sich schnell und effizient zu bewegen. „In der Vergangenheit haben einige Hersteller diese Technologie abgelehnt und gesagt, sie sei zu schnell und zu gefährlich“, stellt er fest. „Aber heute sind peristaltische Systeme gekommen, um diese gesteigerte Effizienz zu emulieren.“ (Bausch & Lomb stellt fest, dass Sie mit dem fortschrittlichen Durchflusssystem und der benutzerdefinierten Steuerungssoftware des Millennium jetzt zwischen einem Venturi- oder einem Peristaltiksystem wählen können.)

Aron Rose, MD, außerordentlicher klinischer Professor an den Yale University Schools of Medicine and Nursing und in privater Praxis in New Haven, Connecticut., verwendet das Sovereign Phaco-System von AMO und verwendet seit mehreren Monaten das neueste Software-Upgrade, WhiteStar ICE. Er berichtet, dass es unter anderem „außergewöhnliche“ Kammerstabilität erzeugt. „Ich hatte eine virtuelle Abwesenheit von Post-Okklusionsanstieg“, sagt er. Laut AMO umfasst das Upgrade eine Kammerstabilisierungsumgebungsfunktion, die das Vakuumniveau innerhalb von Millisekunden nach einer Okklusion proaktiv anpasst. (Siehe Tabelle, Seite XX.)

Jack A. Singer, MD, in privater Praxis im Singer Eye Center in Randolph, Vt., nutzt den Ocusystem-Vorteil von Surgical Design seit 1988. Er sagt, dass die Kontrolle der intraokularen Umgebung seine oberste Priorität ist. „Der Überspannungsschutz im neuen Ocusystem Advantage bietet einen echten Überspannungsschutz, nicht nur Dämpfung oder Reduzierung“, sagt er. „Es ist so gut, dass ich bei Durchfluss und Vakuum keine Kompromisse eingehen muss. Ich habe mit Durchflussraten von bis zu 48 ccm pro Minute gearbeitet, mit Vakuumgrenzen von 500 mmHg, und ich muss mir keine Sorgen um Überspannungen oder Kammerschwankungen machen.“

Dr. Singer ist auch von der automatisierten „Freeflow“-Funktion des Systems beeindruckt. „Ein spezielles Ventil ermöglicht es dem Aspirationsausfluss, die Pumpe zu umgehen“, erklärt er. „Die Infusion fließt frei in das Auge und aus nur mit der Schwerkraft und bietet genug Traktion, um wispy Stränge der Linsenkortex in den Port zu ziehen. Dies ist der sicherste Weg, um die Linsenkapsel zu reinigen und in der Nähe zu arbeiten. Wenn die Spitze verschlossen ist, baut sich jedes Vakuum sehr langsam auf und ist sehr winzig — ich habe es einmal bei 4 oder 5 mmHg gemessen. Und der Fußschalter macht es einfach, zwischen der Verwendung der Pumpe und dem linearen Freeflow hin und her zu wechseln.“

Dr. Nichamin warnt beim Vergleich von Phako-Maschinen vor Vakuumwerten. „Einige der Unternehmen werben für Ultrahochvakuum“, sagt er. „Die Gleichsetzung des gleichen Vakuumniveaus auf zwei verschiedenen Maschinen kann jedoch irreführend sein. Der Einfluss dieser Zahl hängt vom Kaliber der Nadel und anderen fluidischen Parametern ab. In jedem Fall geht es bei der ultimativen Suche nicht unbedingt um die höchsten Zahlenwerte. Wir alle verwenden ein höheres Vakuum als früher, aber es gibt ein bisschen Hype darüber, wie wichtig diese Zahl ist.

Vorhersagbarkeit

James A. Davison, MD, FACS, der an der Wolfe Eye Clinic in Marshalltown, Iowa, praktiziert, verwendet hauptsächlich Alcons Infiniti. Er sagt, dass der wichtigste Aspekt eines Phakosystems seine Vorhersagbarkeit ist. „Wenn Sie Geräte verwenden“, bemerkt er, „muss sie sich so verhalten, wie Sie es sich vorstellen. Es ist wie Klavier spielen; Wenn Sie gut einstudiert sind, passieren die Dinge schneller, als Sie denken können. Wenn Sie Ihren Fuß einen viertel Zoll nach unten drücken, erwarten Sie eine bestimmte Art von Verhalten an der Spitze. Wenn Sie nicht genau das bekommen, was Sie erwarten, können Sie sich in einer schwierigen Situation befinden.“

Dr. Davison sagt, dass er die Ergebnisse als sehr vorhersehbar empfunden hat. „Ich benutze gelegentlich ein anderes großes Phaco-System“, sagt er, „aber wenn man etwas tausende Male macht, merkt man subtile Unterschiede zwischen den Maschinen. Ich finde, dass das andere System mir nicht das gleiche Maß an Vorhersehbarkeit und Kontrolle gibt.“

Die Vor- und Nachteile von Bändern und Pfeifen

Die meisten heutigen Phakosysteme ermöglichen es einem Chirurgen, die Energie- und Fluidikeinstellungen in bemerkenswertem Maße anzupassen. Da eine Fülle von Optionen sowohl Segen als auch Fluch sein kann, haben wir unsere Chirurgen gefragt, wie sehr sie diesen Aspekt der heutigen Maschinen schätzen — und wie sehr sie tatsächlich alle ihnen zur Verfügung stehenden Optionen nutzen.

Staar“s Sonic Wave erhält gute Noten für Langlebigkeit, Leistung und zuverlässigen Kundenservice.

Haltbarkeit und Kundenservice

David W. Shoemaker, MD, Gründer des Center for Sight in Sarasota, Florida., verwendet Staars Sonic Wave Phaco System. Er sagt, dass er als selbsternannter „Fleisch- und Kartoffelbenutzer“ die Langlebigkeit der Instrumente schätzt. „Die Schallwelle liefert die Eigenschaften, die ich suche – Verfolgbarkeit, minimales Geschwätz und große Kammerhydrodynamik — und es ist ein Arbeitspferd“, sagt er. „Es funktioniert tagein, tagaus. Wir haben 35.000 Fälle mit diesen Maschinen gemacht, und sie summen einfach weiter wie der Eveready Battery Commercial.“

Dr. Shoemaker sagt, als seine Praxis vor fünf Jahren ihre Staar-Maschinen kaufte, versuchten er und seine Mitarbeiter alles auf dem Markt. „Ich hatte damals das Gefühl, dass dies zweifellos die beste Maschine war“, sagt er. „Es hat uns eine großartige intraoperative Leistung gebracht. Natürlich hat sich in den letzten fünf Jahren viel getan. Ich warte immer darauf, dass diese Maschinen kaputt gehen, damit ich neue ausprobieren kann, aber sie gehen nicht kaputt!“

Dr. Shoemaker stellt fest, dass ein Besitzer eines ambulanten Chirurgiezentrums auch über Service und Kosten besorgt sein wird.

Chirurgen stellen fest, dass Aqualase (Alcon „s“) nicht nur weiche Katarakte schnell ohne Ultraschall entfernt, sondern auch für bestimmte Aufgaben wie das Abspülen von Epithelzellen nützlich ist und dass seine glatte Spitze diese Verfahren sicherer macht.

„Als Besitzer von Chirurgiezentren kümmern wir uns um Dinge wie Einwegschläuche, die die Schallwelle bietet“, sagt er. „Und der Service war ausgezeichnet – wir haben eine großartige Beziehung zum Unternehmen. Wir haben eine Backup-Maschine, wenn etwas repariert werden muss, aber in seltenen Fällen können beide Maschinen irgendeine Art von Arbeit benötigen. Sie besorgen uns innerhalb von 24 Stunden eine neue Maschine. Wenn ein Handstück verschleißt, ersetzen Sie es schnell. Sie halten unsere Maschinen am Laufen.“

Minimierung der Energie im Auge

Ein weiterer Punkt, über den sich unsere Chirurgen weitgehend einig waren, war die Bedeutung einer Technologie, die den Energieverbrauch im Auge reduziert. Dr. Rose sagt, dass er auf die Vorteile der Micropulse-Technologie, die in AMOS Sovereign Phaco-System verwendet wird, nicht vorbereitet war, als er zum ersten Mal darauf stieß. „Die WhiteStar-Technologie von Sovereign reduziert drastisch die Menge der gesamten Ultraschallenergie, die im Auge abgegeben wird, und verbessert gleichzeitig die Effizienz“, sagt er. „Die Verfolgbarkeit wird stark verbessert, die Postop-Entzündung wird verringert und die Postop-Sehschärfe meiner Patienten hat sich verbessert.

„Außerdem“, fährt er fort, „habe ich in vivo thermische Messungen durchgeführt und festgestellt, dass die Phakospitze unabhängig von der Kerndichte immer kühl bleibt, so dass das Potenzial für Wundverbrennungen im Wesentlichen negiert wird.“ Dr. Rose sagt, dass er viele bimanuelle Operationen durch enge Schnitte mit verschiedenen Instrumenten durchführt, daher ist dies für ihn von großer Bedeutung. Er stellt außerdem fest, dass der WhiteStar (Version 6.0) ihm „ein außergewöhnliches Maß an Kontrolle über jeden Aspekt von Ultraschall und Fluidik“ gegeben hat, wodurch er die Ultraschallabgabe noch weiter verringern kann.

Chirurgen sagen, sie schätzen die Vorhersagbarkeit von Alcon“s Infiniti, sowie Optionen wie Hyperpulsmodulation, die Energieniveaus reduziert und erhöht die Verfolgbarkeit.

Dr. Rose sagt, dass er auch Amos neuestes Software-Upgrade verwendet hat, WhiteStar ICE. (Laut AMO lässt EIS zu Beginn jedes Energieimpulses eine ausgewogene Salzlösung zwischen der Phakospitze und dem Kataraktmaterial fließen, wirkt als vorübergehender Kavitationsbeschleuniger und verbessert die Schneideeffizienz.) „Klinisch gibt mir dies eine noch bessere Verfolgbarkeit sowie weniger Phakoenergie und geringere BSS-Mengen. Dies kann besonders hilfreich sein bei Fällen mit gefährdetem Hornhautendothel.“

Chamber Stabilization Environment Technology (CASE) ist Teil des Sovereign“s Whitestar ICE Upgrade. Laut AMO reduziert es den Anstieg um etwa 56 Prozent, wenn ein 20-ga verwendet wird. Tipp.

Dr. Singer, der Operationen mit dem Ocusystem Advantage von Surgical Design durchführt, nutzt seine Fähigkeit, die Energieabgabe an jeden Grad der Linsendichte anzupassen und die Effektivität bestimmter Manöver zu maximieren. „Ich verwende vier verschiedene Arbeitszyklen“, sagt er. „Sie können nicht nur die Tastzyklen programmieren, sondern auch die Länge des Bursts und die Länge der Pause .“ Dr. Singer hat über Erfolge bei der Feinabstimmung all dieser Eigenschaften berichtet, um das Rattern an der Linsenspitze zu reduzieren und mithilfe der Cobra-Spitze des Systems eine so genannte“magnetische Verfolgbarkeit“ zu erzielen.

Dr. Davison, der den Infiniti von Alcon verwendet, sagt, dass die programmierbare Energiezufuhr der Maschine eine großartige Arbeit leistet, um kleine Mengen Phakoenergie effektiv zu nutzen. Er bevorzugt die „Hyperpulse“ -Modulation. „Es macht Ihren Ultraschallenergieverbrauch noch niedriger, weil Sie die Energie nicht kontinuierlich nutzen“, sagt er. „All diese Dinge helfen Ihnen, das Stück festzuhalten und das Material mit weniger Phakoenergie einzuziehen. Es bleibt an der Spitze, was den Prozess viel einfacher macht.“

Chirurgen sagen, dass das Ocusystem einen echten Überspannungsschutz bietet (nicht dämpft) und eine hochgradig anpassbare Energiezufuhr ermöglicht.

Linsenentfernung ohne Ultraschall

Im Rahmen der Bemühungen, die Wärme im Auge zu minimieren oder zu eliminieren, haben die Hersteller viele Alternativen zu Standard-Ultraschall entwickelt, wie zum Beispiel den Niederfrequenzemulgator des Sonic Wave Systems (40-500 Hz), der laut Staar bis zu 1.000 Mal weniger Energie verbraucht als Standard-Ultraschall. Um diese Idee noch weiter voranzutreiben, entwickelte Alcon Aqualase, eine Nicht-Ultraschall-Alternative, die flüssige Mikropulse verwendet, um eine Kataraktlinse aufzubrechen. Diese Technologie hat jedoch Grenzen, insbesondere die Unfähigkeit, sehr dichte Katarakte leicht aufzubrechen. (Ein skeptischer Chirurg stellt fest, dass weiche Katarakte ohne Verwendung von Ultraschallenergie oder Aqualase abgesaugt werden können, obwohl er zugibt, dass es einen Vorteil geben könnte, wenn Aqualase zusammen mit anderen technologischen Fortschritten wie Neosonix verwendet würde, wodurch die Phakospitze oszilliert.)

Das Horizon Phakoemulsifikationssystem von American Optisurgical bietet eine vollständige Palette von Funktionen und Programmierbarkeit für den vorderen Katarakt in einer leichten, tragbaren Einheit.

Jeffrey D. Horn, MD, ärztlicher Direktor von Vision for Life in Nashville, Tennessee., sagt, dass er Aqualase viel benutzt, und dass das Ändern seiner Technik zum Prechopping der Linse die Aqualase-Technologie besonders effektiv gemacht hat. „Ich neige dazu, es bei Patienten unter 70 Jahren mit weniger als 3+ nuklearsklerotischen Katarakten anzuwenden“, bemerkt er. „Aqualase ist eine sichere Technik, zum Teil, weil es eine glatte Spitze verwendet; Wenn es mit der Kapsel in Kontakt kommt, ist es sehr unwahrscheinlich, dass die Kapsel reißt.“ Dennoch sagt Dr. Horn, dass mit zunehmender Dichte der Katarakte die Vorteile von Aqualase durch die zusätzliche Zeit, die zum Entfernen der Linse erforderlich ist, aufgewogen werden. „Je länger Sie im Auge bleiben, desto wahrscheinlicher ist es, dass etwas schief geht.“

Ist kleiner besser?

Eine Richtung, in die sich die Phaco-Technologie eindeutig bewegt hat, sind kleinere Werkzeuge, die durch kleinere Schnitte verwendet werden können. Einige Phakosysteme bieten sogar spezielle Modi für die Verwendung mit Phakospitzen mit kleinen Einschnitten an, wie z. B. den „Micro Phaco“ -Modus, der vom Horizon-System von American Optisurgical angeboten wird. Wir haben unsere Chirurgen gefragt, wie wichtig ihnen dieser Trend ist.
James A. Davison, MD, FACS, von der Wolfe Eye Clinic in Marshalltown, Iowa, mag Aqualase und sieht es als vielversprechend an, Epithelzellen am Ende eines Falles abzuspülen. „Es ist eine ordentliche Technologie“, sagt er, „aber es dauert ein wenig länger, also vermisst es diesen Dreiklang von schneller, sicherer, besser. Der schnellere Teil ist nicht ganz da. Plus, Kosten sind ein Problem. Trotzdem ist es sicherer, daher sind wir froh, dass wir uns verpflichtet haben, es zu verwenden.“

Chirurgen sagen, dass sie die Kontrolle durch ein Dual-lineares Fußpedal angeboten schätzen, mit chirurgischem Design Ocusystem (oben) und Bausch & Lomb Millennium.

Dr. Davison scheint den skeptischeren Standpunkt einiger Chirurgen zu verstehen. „Als Alcon die Aqualase erfand, dachte man sicher, es wäre eine wirklich gute Sache für Leute, die nicht viel Phako machen“, sagt er. „Aber dann haben sie die Ultraschalltechnologie so viel besser gemacht, dass man sie fast nicht braucht.“

Infusionshülsen-Design

Dr. Singer sagt, ein weiteres Merkmal des Ocusystems, das er schätzt, ist das Design der Infusionshülse, das zur Verhinderung von Wundverbrennungen nützlich ist. „Das erste Phako-System mit chirurgischem Design im Jahr 1979 hatte eine Titaninfusionshülse“, sagt er. „Es konnte nicht abgeklemmt werden, also hielt es den Fluss der Flüssigkeit aufrecht, um die Spitze zu kühlen. Dann entwarfen sie eine starre Infusionshülse aus Kunststoff. Beide entsprachen jedoch nicht sehr gut der Inzision, was gelegentlich zu einem Narbenausfluss führte, der die Vorderkammer flach machte.

„Um dieses Problem zu lösen, entwickelten sie eine flexible Silikonhülle mit einer inneren Spiralrippe, die verhindert, dass die Hülse durch einen engen Einschnitt eingeklemmt wird“, fährt er fort. „Die Hülse ist jedoch flexibel, passt sich also der Form des Einschnitts an und dichtet den Ausfluss ab. Das ist seit 1992 verfügbar.“ Dr. Singer stellt fest, dass der MacKool Dual Sleeve (von Alcon) mit einer inneren starren und einer äußeren flexiblen Hülse ebenfalls den gleichen Vorteil bietet.

Duales lineares Fußpedal

Dr. Nichamin stellt fest, dass die Wahl zwischen Phaco-Maschinen teilweise eine Frage der gewünschten Hightech-Technologie ist. „Willst du eine Corvette, einen Ferrari oder einen Maserati fahren?“ fragt er. „Ich bin ein Millennium-Benutzer, weil ich Venturi-Fluidik mag, aber ich bin auf das dual-lineare Fußpedal angewiesen. Damit kann ich Vakuum und Leistung gleichzeitig steuern.“ (Nach Angaben des Herstellers können Sie auch Fluss und Leistung gleichzeitig steuern, und Sie können sowohl die Durchfluss- als auch die Vakuumreaktion im selben Verfahren verwenden.)