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Diskussion
Klinische Manifestationen der toxoplasmatischen Retinochoroiditis wurden in der Literatur ausführlich beschrieben. Diese Studie verfolgte prospektiv 230 Probanden aus einem einzigen Zentrum und wurde standardisiert ausgewertet. Die Überwachung asymptomatischer Probanden beinhaltete eine aktive Suche und anhaltende Anrufe, insbesondere nach dem ersten Jahr der Nachsorge, die den Nachweis subklinischer Rezidivepisoden während der Nachsorge ermöglichten. Wir beobachteten 159 (69, 1%) Probanden mit Anzeichen asymptomatischer Episoden bis zu dem Zeitpunkt, an dem sie in der Studie untersucht wurden. Diese Daten wurden erhalten, indem subklinische Episoden während der Nachsorge beobachtet und die Anzahl der retinochoroidalen Narben im ersten Studienbesuch mit der Anzahl der von den Patienten überwiesenen Episoden verglichen wurden. Wir können nicht abschätzen, wie viele von ihnen angeborene oder frühkindliche Läsionen aufwiesen, die das Fehlen einer Vorgeschichte rechtfertigen könnten. Andere mögliche Ursachen für dieses beobachtete Phänomen sind das Vorhandensein früherer Glaskörpertrübungen oder Sehstörungen, die die Wahrnehmung neuer Symptome durch den Patienten erschweren könnten. Das Auffinden hoher Raten asymptomatischer Läsionen kann eine Unterschätzung der Häufigkeit der Erkrankung bei mit T. gondii infizierten Personen bedeuten, einem gutartigen Aspekt aufgrund der mit vielen Läsionen verbundenen geringen Morbidität, aber einer versteckten Gefahr mit unbestimmter Prognose bei Patienten, bei denen eine Retinochoroiditis-Narbe in der klinischen Praxis zufällig diagnostiziert wird. Dies zeigt, wie wichtig es ist, Risikofaktoren im Zusammenhang mit dem Wiederauftreten der okulären Toxoplasmose zu untersuchen, um festzustellen, welche Personen anfälliger für die Krankheit sind, und Strategien zur Überwachung und Prävention zu entwickeln.
Die aktive Suche nach asymptomatischen Probanden während der Nachsorge war eine Strategie, um die Voreingenommenheit der Überwachung nur von Patienten mit schwereren und wiederkehrenden Erkrankungen zu vermeiden. Leider war es nicht möglich, Individuen in angeborene und erworbene okuläre Toxoplasmosegruppen zu trennen, da in nur 4 (1, 7%) von 230 Fällen der Zeitpunkt der ersten Exposition sicher war. Die Serologie für Toxoplasmose mit positiven IgM-Antikörpern wurde bei 21 (9,1%) beobachteten Probanden nachgewiesen, wobei in solchen Fällen eine erworbene Krankheit angenommen wurde. Der geringe Prozentsatz serologisch bestätigter erworbener Fälle lässt keine Rückschlüsse auf die Art des Infektionserwerbs durch die gesamte Bevölkerung zu. Das Vorherrschen von ruhenden retinochoroidalen Narben in Bezug auf die Häufigkeit primärer Läsionen (22, 6%) wurde zuvor beschrieben. Personen mit primären Retinochoroiditis Läsion und kein Wiederauftreten während der Follow-up wurden nach negativen Ergebnissen für HIV und Syphilis-Tests enthalten und wenn sie auf spezifische medikamentöse Behandlung für Toxoplasmose angesprochen, Erfüllung dieser Kriterien, sie wurden als sehr wahrscheinlich von TRC.
Es gibt mehrere Quellen für potenzielle Verzerrungen in dieser Studie. Zunächst können wir eine leichte tuberkulöse, Histoplasmose und Herpes-Uveitis nicht vollständig ausschließen, insbesondere bei Patienten, bei denen kein Rezidiv beobachtet wurde. Andere veröffentlichte Studien haben oft die gleiche Einschränkung, da diese Diagnosen häufig auf Ausschluss- oder Vermutungsbasis gestellt werden und die okuläre Toxoplasmose schließlich nur durch intraokulare Flüssigkeitsanalysen bestätigt wird. Andererseits sprechen die klinische Entwicklung und die beobachteten fundoskopischen Merkmale positiv für die TRC-Diagnose, Fälle mit unzugänglicher Netzhautuntersuchung wurden als nicht förderfähig angesehen, und Fälle mit multiplen aktiven Läsionen wurden ausgeschlossen, da ihnen eine Laborbestätigung mit intraokularer Flüssigkeitsuntersuchung fehlte. Subklinische Episoden wurden basierend auf sequenzierten Retinographien, aber auch durch Zählen von Läsionen beschrieben, was eine entfernte Möglichkeit mit sich bringt, dass verpasste Läsionen in früheren Untersuchungen falsch berücksichtigt werden. Was diese Möglichkeit minimiert, war die standardisierte indirekte ophthalmoskopische Untersuchung, die von einem Uveitis-erfahrenen Personal durchgeführt wurde. Ein weiterer Aspekt, der in Bezug auf die subklinischen Episoden berücksichtigt werden sollte, ist, dass bei 3 Probanden aktive retinochoroidale Läsionen ohne neue Symptome diagnostiziert wurden. Die Häufigkeit von Komplikationen sollte ebenfalls sorgfältig analysiert werden. Wenn OCT und Fluorescein-Angiographie routinemäßig durchgeführt wurden, hätte die Komplikationsrate höher sein können. Leider wurden diese Zusatztests nur angefordert, um die klinische Diagnose von Komplikationen und die Untersuchung des Sehverlusts zu bestätigen, und wurden in anderen Gesundheitseinheiten durchgeführt, da sie zu diesem Zeitpunkt in unserem Dienst nicht verfügbar waren. Aus diesem Grund konnten sie nicht in unser Studienprotokoll aufgenommen werden.
Die untersuchte Population zeigte eine homogene Verteilung in Bezug auf das Geschlecht, und eine größere Anzahl von Fällen unter 20-29 Jahren und 30-39 Jahren (36,9% bzw. 31,7%) wurde auch in anderen in der Literatur beschriebenen Serien beobachtet. Einhundertzweiundsechzig Rezidivepisoden bei 104 (45,2%) Patienten wurden während der Nachbeobachtung beobachtet, und diese hohe Rezidivrate wurde auch in anderen Studien beobachtet. Es wurde festgestellt, dass 53 (32,7%) Rezidivepisoden innerhalb des ersten Follow-up-Jahres und weitere 53 (32,7%) im zweiten Jahr auftraten, was auf ein hohes Rezidivrisiko in den ersten zwei Jahren nach einer Episode einer aktiven Retinochoroiditis hindeutet. Das Clustermuster von Rezidiven bei TRC wurde zuvor beschrieben, und obwohl die Ursachen der Reaktivierung nicht vollständig verstanden sind, wurden Faktoren wie Alter und Wirtsabwehr vorgeschlagen, um diesen Aspekt der Krankheit zu beeinflussen.
Wenn man bedenkt, dass auch andere Publikationen mit Probanden, die mit unterschiedlichen Kurzzeittherapien behandelt wurden, hohe Rezidivraten aufwiesen, kann davon ausgegangen werden, dass die in dieser Fallserie angewandte Behandlung wenig Einfluss auf die Häufigkeit von Rezidiven haben kann, dies sollte jedoch durch weitere Studien bewertet werden, auch in Bezug auf den Einfluss von Entzündungen auf Rezidive.
Einige repräsentative Serien von Ausbrüchen, wie sie in Kanada und Indien auftraten, fanden viel niedrigere Rezidivraten; Dies kann mit dem Stamm von T zusammenhängen. gondii beteiligt und die besonderen Merkmale der Bevölkerung bewertet, wie der Zeitpunkt des Erwerbs der Krankheit und sogar eine mögliche Reinfektion als Ursache für ein Wiederauftreten.
Das Auftreten einer schweren Sehbehinderung im betroffenen Auge wurde bei 40 (17,4%) von 230 Patienten beobachtet, eine etwas geringere Inzidenz von Blindheit im Vergleich zu anderen Serien. Wie erwartet war eine schwere Sehbehinderung mit dem Ort der retinochoroidalen Läsionen, dem Wiederauftreten und dem Auftreten von Komplikationen verbunden. Die Assoziation von Personen mit mehr als 40 Jahren und Komplikationen deutet auf eine Tendenz zu einer erhöhten Schwere der Erkrankung bei Patienten dieser Altersgruppe hin, die weitere Studien erfordert, insbesondere in Bezug auf Rezidive in dieser Population. Die Rate der Netzhautablösung, die Gesamtrate von Komplikationen und Sehstörungen war etwas geringer als die zuvor in anderen Serien beschriebene, was möglicherweise mit dem verwendeten Behandlungsschema zusammenhängt, aber auch mit dem Ausschluss nicht bestätigter schwerer Fälle, bei denen keine intraokulare Flüssigkeitsuntersuchung vorliegt. Mehrere Studien in der Literatur betrachten das visuelle Ergebnis und die Anzahl der Läsionen als Maß für die Beurteilung der Wirksamkeit von Therapieschemata und Präventionsstrategien, und wenn dies geschieht, ohne den Ort der Läsion zu berücksichtigen, können falsche Schlussfolgerungen gezogen werden, da der Ort der Läsion nicht behandlungsbezogen ist.
Die Beteiligung des ansonsten gesunden Auges entwickelte sich nur bei 9 (3,9%) Probanden, die die Studie mit einseitiger Erkrankung begannen, und kann als seltenes Ereignis angesehen werden. Die Häufigkeit bilateraler retinochoroidaler Narben wurde bei 22-44% der Probanden in anderen Serien beschrieben und ähnelt der Häufigkeit in unserer Studie.
Zusammenfassend wurden bei 45,2% der beobachteten Probanden Rezidive und bei weniger als 20% der Probanden schwere Sehstörungen beobachtet, die mit der Lokalisation der retinochoroidalen Narbe, Rezidiven und posterioren Segmentkomplikationen verbunden waren.
Hohe Rezidivraten wurden nach einer aktiven TRC-Episode in dieser Fallserie beobachtet. Subklinische Episoden bei Erwachsenen wurden in dieser untersuchten Population beobachtet und können eine Ursache für die Unterschätzung von Rezidiven in retrospektiven Studien sein. Es ist wichtig, den Ort der retinochoroidalen Läsion in Studien zu berücksichtigen, die das visuelle Ergebnis als Maß für die Wirksamkeit von Behandlungs- und Präventionsstrategien analysieren.