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Diskussion

Lunate Dislokationen werden typischerweise bei jungen Erwachsenen nach einem hochenergetischen Trauma beobachtet, das eine Belastung des dorsalflexierten Handgelenks verursacht. Es ist seltener als die weniger schwere perilunate Dislokation. Es wird angenommen, dass es das Stadium IV der perilunaten Instabilität darstellt.3 Eine gründliche klinische Bewertung und Bildgebung spielen eine wichtige Rolle bei der Bewertung dieser Verletzungen, die im Notfall oft unerkannt und unbehandelt bleiben, was zu chronischen Behinderungen und Schmerzen führt. In einer multizentrischen Studie von Herzberg et al. in bis zu 25% der Fälle wurde über eine versäumte Diagnose berichtet.4 Auch bei unserem Patienten wurde die Diagnose bei der Erstuntersuchung übersehen. Es ist unbedingt erforderlich, dass nach einer guten klinischen Beurteilung eine sorgfältig durchgeführte Radiographie durchgeführt wird, einschließlich einer echten lateralen Projektion des Handgelenks. Die typischen radiologischen Befunde einer lunaten Dislokation an der antero-posterioren Projektion umfassen eine Störung der Fistelbögen oder -linien. Diese Linien sind in der normalen AP-Projektion des Handgelenks in neutraler Position zu sehen. Arc I umreißt die proximale Oberfläche des Kahnbeins, des Lunaten und der triquetralen Knochen, während Arc II die distalen Oberflächen umreißt. Arc III umreißt die proximale Oberfläche des Capitate und des Hamate. Bei unserem Patienten kam es zu einer Störung der Handwurzelbögen I und II. Die lunate, die die capitate überlappt nimmt eine dreieckige Konfiguration oft als ‚Stück Kuchen‘ oder ein ‚dreieckiges‘ Aussehen beschrieben. Bei unserem Patienten war diese Überlappung des Lunaten mehr mit dem Radius und weniger mit dem Capitate. Die laterale Projektion ist diagnostisch für lunate und perilunate Dislokationen. Die Bewertung umfasst die Verschiebung des Lunaten oder des Karpus in Bezug auf die Nelsons-Linien, die die volaren und dorsalen Radiallinien sind. In lunate Dislokation wird der Knochen verschoben und abgewinkelt volarly gesehen und gibt eine ‚verschüttete Teetasse‘ Aussehen. Es artikuliert nicht mit dem Capitate oder dem Radius.

Die Diagnose Einschlussneuropathie wird durch genaue Anamnese, klinische Untersuchung, elektrophysiologische Tests und Bildgebung gestellt. Ultraschall und Magnetresonanztomographie sind die beiden Modalitäten, die eine wichtige Rolle bei der Beurteilung von Einschlüssen und anderen Arten von Neuropathien spielen. Während Ultraschall eine bedienerabhängige Modalität ist, bietet MRT, wo immer verfügbar, den Vorteil, die Ursache in einigen Fällen und die Auswirkungen von Nerveneinschlüssen nachzuweisen.5 Die Signalintensitätsänderungen im beteiligten Nerv können als Hyperintensität des Nervs auf T2-gewichteten oder RÜHR-Sequenzen geschätzt werden. Die Auswirkungen auf die betroffene Muskelgruppe können als subakutes Denervationsödem auftreten, das als Hypertensität auf T2-gewichteten oder STIR-Sequenzen auftritt, was typischerweise 2-4 Wochen nach der Denervierung offensichtlich wird. Dieser Befund von Muskelödemen im MRT hat verschiedene Ursachen wie Autoimmunerkrankungen, leichte Verletzungen, infektiöse Myositis ohne Phlegmone, Strahlentherapie, Kompartmentsyndrom, frühe Myositis ossificans, Rhabdomyolyse, Sichelzellenanämie, ein vorübergehendes Phänomen nach körperlicher Betätigung und subakute Denervierung wie bei diesem Patienten. Die Pathogenese dieses Denervationsödems ist wenig bekannt, postulierte Mechanismen sind jedoch die Freisetzung von Vasodilatatoren, lokale Stoffwechselveränderungen und Kapillarvergrößerung. Es verursacht Ödeme gleichmäßig im gesamten betroffenen Muskel. Wenn die normale Innervation wiederhergestellt ist, kehren die Veränderungen schließlich zur Normalität zurück, während die Fettveränderung der beteiligten Muskeln, die sich als hohes Signal bei T1-gewichteten Sequenzen zeigt, zusammen mit dem Volumenverlust auf die Irreversibilität des Prozesses hinweist.6 Bei unserem Patienten ergab eine MRT-Untersuchung 6 Wochen nach der Operation eine signifikante Auflösung des Denervationsödems der Thenarmuskeln (Abb. 4).

Postoperatives RER-Bild nach 6 Wochen mit partieller Auflösung des Denervationsödems.