PMC

Diskussion

Im Allgemeinen stellen Patienten mit Nierenerkrankungen wie dem nephrotischen Syndrom Hypoalbuminämie und Hypogammaglobulinämie dar. Serumglobulin kann durch den Gesamtproteinspiegel abzüglich des Albuminspiegels berechnet werden und neigt dazu, bei schweren Infektionskrankheiten, Entzündungen und Malignitäten zuzunehmen. Da Globulin jedoch aus verschiedenen Proteinkomponenten besteht, hat eine einfache Änderung des Globulins keinen aussagekräftigen diagnostischen Wert. Das Albumin / Globulin-Verhältnis (AG-Verhältnis) ist eine der Methoden zum einfachen Nachweis der relativen Änderung von Albumin und Globulin und hat einen normalen Bereich zwischen 1, 5 und 2, 2. Wenn beispielsweise Albumin zunimmt oder Globulin abnimmt, wäre das AG-Verhältnis über 2,2 erhöht. Im Gegenteil, das AG-Verhältnis wäre wie beim nephrotischen Syndrom um weniger als 1,5 gesunken. Da unser Patient ein erhöhtes Globulin zeigte, das mit polyklonaler Gammopathie sowie Hypoalbuminämie kompatibel war, gab es eine gewisse Diskrepanz zwischen unserem Patienten und Patienten mit nephrotischem Syndrom. Serumelektrophorese kann diese Situation aufklären.

Die Serumelektrophorese ist eine Methode zur Trennung von Proteinen basierend auf ihren physikalischen Eigenschaften. Die Nettoladung (positiv oder negativ) und die Größe und Form des Proteins werden üblicherweise zur Unterscheidung verschiedener Serumproteine verwendet2). Albumin ist die Hauptproteinkomponente des Serums und wird von der Leber unter normalen physiologischen Bedingungen produziert. Globuline machen einen viel geringeren Anteil des gesamten Serumproteingehalts aus. Die Alpha-1-Fraktion besteht aus Alpha1-Antitrypsin, schilddrüsenbindendem Globulin und Transcortin und kann bei bestimmten Erkrankungen wie Malignität oder Entzündung erhöht werden3). Die Alpha-2-Komponente wird als Akutphasenreaktanten erhöht, Beta-1 besteht hauptsächlich aus Protein und Beta-2 als Beta-Lipoprotein, besteht aus Immunglobulin (Ig) A, IgM und manchmal IgG, zusammen mit Komplementproteinen3). Ein Großteil des klinischen Interesses konzentriert sich jedoch auf die Gamma-Region des Serumproteinspektrums, da Immunglobuline in diese Region wandern und im gesamten elektrophoretischen Spektrum gefunden werden können3). C-reaktives Protein befindet sich im Bereich zwischen den Beta- und Gamma-Komponenten2). Die Serumelektrophorese zeigte bei unserem Patienten eine erhöhte Alpha-1- und überwiegend Gamma-Fraktion und steht im Einklang mit einer akuten oder subakuten Entzündung. Gammopathie ist eine abnormale Proliferation der B-Lymphozyten, die zu abnormalen Spiegeln der Immunglobulinproduktion führt. Es ist wichtig, zwischen einem monoklonalen und einem polyklonalen Anstieg der Immunglobuline zu unterscheiden, da erstere mit einem klonalen Prozess assoziiert sind, der bösartig oder potenziell bösartig ist, während ein polyklonaler Anstieg auf einen reaktiven oder entzündlichen Prozess zurückzuführen ist. Monoklonale Gammopathie ist eine erhöhte Produktion eines Immunglobulintyps durch einen einzelnen Zellklon4). Das erzeugte abnormale Protein wird Paraprotein oder M-Komponente genannt und kann aus ganzen Immunglobulinmolekülen oder Untereinheiten, leichten oder schweren Ketten bestehen4). Es tritt normalerweise bei Myelomen, lymphoproliferativen Neoplasmen und gelegentlich chronisch entzündlichen oder immunvermittelten Erkrankungen auf5). Stark erhöhte Proteinspiegel im Serum können zu einem Hyperviskositätssyndrom führen und treten bei monoklonaler Gammopathie häufiger auf als bei der anderen6). Im Gegensatz dazu ist bekannt, dass die polyklonale Gammopathie durch einen reaktiven oder entzündlichen Prozess verursacht wird und mit nicht bösartigen Zuständen verbunden ist. Polyklonale Gammopathie ist eine Hypergammaglobulinämie, die aus einer erhöhten Produktion mehrerer verschiedener Immunglobuline resultiert. Infektiöse, entzündliche oder verschiedene reaktive Prozesse können mit einem breit angelegten Peak oder Band in der Gamma-Region in der Serumproteinelektrophorese assoziiert sein. Lebererkrankungen, Autoimmunerkrankungen und chronische virale oder bakterielle Infektionen können einen polyklonalen Anstieg der Gamma-Fraktion verursachen1,3). Pollock et al.7) befragten 110 Fälle von Nierentransplantatempfängern und die Hälfte hatte abnormale Serum-Immunglobuline mit 4 monoklonalen Gammopathien und 8 polyklonalen Gammopathien. Gammopathie war häufiger bei Patienten mit chronischer Abstoßung und daher mit intensiverer Immunsuppression8). Der Mechanismus, der in den meisten Fällen zu einer Gammopathie nach der Transplantation führt, scheint mit einer Verminderung der T-Zell-vermittelten Immunüberwachung in Zusammenhang zu stehen, die zu einer B-Zell-Proliferation führt9).

Was war dann die Hauptursache für die polyklonale Gammopathie in unserem Fall? Zunächst gingen wir davon aus, dass die Immunsuppression selbst die Hauptursache sein könnte. Unser Patient zeigte dieses serologische Problem jedoch nicht während einer aggressiven immunsuppressiven Therapie nach Nierentransplantation, und alle Immunsuppressiva wurden bei der Diagnose einer polyklonalen Gammopathie abgesetzt. Zweitens war es die Möglichkeit einer polyklonalen Gammopathie, die durch eine subklinische Infektion aufgrund eines Hämatoms im Nierenbecken entwickelt wurde und ein potenzielles Kulturmedium sein kann. Wir konnten jedoch keine Hinweise auf eine Infektion durch Entzündungsmarker und Kulturen finden. Eine andere mögliche Ätiologie ist eine anhaltende Blutung aus Nierenzysten. Tatsächlich zeigte unser Patient zu Beginn der Dialyse aufgrund eines Transplantatversagens die Erythropoetin-resistente Anämie, und wir fanden die offensichtliche Ursache der Anämie nicht. Retrospektiv war es möglich, dass intrarenale Blutungen vor einer groben Hämaturie begonnen wurden. Als anfänglich eine grobe Hämaturie und ein Beckenhämatom diagnostiziert wurden, waren wir der Ansicht, dass eine Nierenblutung nicht aktiv war, und beschlossen, die Embolisation der Nierenarterie zu verzögern. Obwohl wir den genauen Mechanismus der polyklonalen Gammopathie, die von einer Nierenblutung herrührt, nicht erklären können, unterstützt er, dass die polyklonale Gammopathie verschwunden ist, als die Nierenblutung durch Embolisation der Nierenarterie kontrolliert wurde. Wir haben einen Fall von polyklonaler Gammopathie bei einem Peritonealdialysepatienten mit nierenzystischer Blutung erlebt und zur Kenntnis genommen.