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Diskussion
Eine große Metaanalyse von 34 Studien mit 4495 Frauen zu Vor- und Nachteilen der abdominalen, vaginalen und laparoskopischen Hysterektomie wurde 2009 von Nieboer et al.. Ihre Schlussfolgerung war, dass die vaginale Hysterektomie signifikant besser war als das abdominale Verfahren und wenn möglich bevorzugt gewählt werden sollte. Die Ergebnisse der Metaanalyse zeigten, dass die vaginale Hysterektomie im Vergleich zur Bauchoperation viele Vorteile hinsichtlich einer früheren Rückkehr zu normalen Aktivitäten und Entlassung aus dem Krankenhaus, weniger Fieberepisoden und einer schnelleren Genesung mit weniger postoperativen Schmerzen hat. Eine Laparoskopie sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn ein vaginaler Weg kontraindiziert ist, da er eine längere Operationszeit erfordert und größere postoperative Schmerzen und höhere Kosten verursacht . Es gibt jedoch einige Kontraindikationen für eine vaginale Hysterektomie, die vor der Operation besprochen werden müssen, nämlich keine vorherige vaginale Entbindung, vorherige Laparotomie, eingeschränkter vaginaler Zugang, große (mehr als 12/14 Wochen Schwangerschaft) oder unbewegliche Gebärmutter, Verdacht auf Malignität im Genitalbereich und vorherige Reparatur der vesikovaginalen Fistel . Auf der anderen Seite glauben einige Autoren, dass es möglich ist, die Operation sicher durchzuführen, selbst wenn diese Kontraindikationen vorliegen . Debulking oder Morcellation der Gebärmutter könnte in einigen dieser Situationen nützlich sein. Nach Berücksichtigung all dieser Tatsachen scheint es, dass der vaginale Weg bei der Mehrzahl der gutartigen gynäkologischen Erkrankungen angewendet werden könnte. Obwohl vaginale STH eindeutig einige Vorteile gegenüber abdominalen oder laparoskopischen Eingriffen haben kann, sollte betont werden, dass das Verfahren durch alle oben genannten Kontraindikationen begrenzt ist. Eine angemessene Beweglichkeit des Gebärmutterhalses, ein guter vaginaler Zugang und die Größe des Uterus, die kleiner ist als bei 12 Schwangerschaftswochen, sowie frühere vaginale Entbindungen scheinen für die Durchführung dieses Verfahrens unerlässlich zu sein. Wir raten dringend davon ab, vaginale STH durchzuführen, wenn diese Bedingungen nicht erfüllt sind. Die Technik der Operation erfordert genügend Platz im Operationsfeld, um die Gebärmutter durch die vordere Kolpotomie zu liefern. Die Verwendung von GnRH-Analoga vor der Operation könnte eine Alternative sein, wenn der Uterus zu groß ist. Die Auswahl der Kandidaten für die Operation muss viel sorgfältiger erfolgen als bei der traditionellen totalen vaginalen Hysterektomie.
Aufgrund der Tatsache, dass das Verfahren der vaginalen STH bei Chirurgen nicht sehr beliebt ist, sind veröffentlichte Daten knapp. Trotzdem wurde 2011 eine interessante Rezension von Thomas und Magos veröffentlicht . Die Autoren beschrieben kurz die in ihrem Krankenhaus verwendete Operationstechnik und kamen zu dem Schluss, dass der vaginale Weg für STH leicht zu erlernen ist und definitiv eine breitere Anwendung wert ist. Im Vergleich zu unserer Technik führten sie nur eine anteriore halbkreisförmige Kolpotomie durch. Mit Klammern oder Nähten wurde ein Biss in die Gebärmutter genommen. Die gleichzeitige Traktion nach unten und die Einnahme anderer Bisse so hoch wie möglich ermöglichten die Abgabe der Gebärmutter in die Vagina .
In den letzten Jahren sind viele Kontroversen über Nachteile und Vorteile von STH im Vergleich zu TH entstanden. Es wurde vorgeschlagen, dass regionale Innervation und Störung der Bänder während der OPERATION die Beckenorganfunktionen und die Sexualität des Patienten nach der Operation negativ beeinflussen könnten. In den 1980er Jahren haben Kilkku et al. erklärte, dass die Erhaltung des Gebärmutterhalses zu einigen sexuellen Vorteilen führen kann . Neuere Studien zeigten jedoch, dass die Verbesserung der Sexualität bei Patienten mit TH oder STH gleich ist. Die Reduktion der Dyspareunie wird in beiden Fällen erreicht und es gibt keine Beweise für die Überlegenheit eines Verfahrens gegenüber dem anderen . Der neueste Cochrane Review, der auf der Grundlage von drei randomisierten kontrollierten Studien Beweise sammelte, zeigte, dass es keinen signifikanten Unterschied zwischen diesen beiden Methoden in Bezug auf sexuelle Befriedigung, Verstopfung und Harninkontinenz nach der Operation gibt . Eine ähnliche Schlussfolgerung zogen Thakar et al. . Darm- und Blasenfunktion unterscheiden sich nicht postoperativ nach 12 Monaten bei Frauen, die TH im Vergleich zu STH unterzogen .
Die intraoperativen und postoperativen Ergebnisse wurden ebenfalls im Cochrane Review bewertet. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass es einen Vorteil von STH in Bezug auf die Betriebszeit und den Blutverlust gibt. Das Risiko eines intraabdominalen Hämatoms sowie die Dauer des Krankenhausaufenthalts waren Faktoren, die STH begünstigten; Dieser Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant . Eine randomisierte Studie von Thakar et al. zeigte an, dass die Rate der Pyrexie in der Gruppe der Frauen, die sich einer TH unterzogen, höher war (6% gegenüber 19%) .
Die Beckenprolapsrate wurde im Cochrane Review ausgewertet und zeigte keinen Unterschied zwischen STH- und TH-Verfahren. Einige Autoren fanden jedoch heraus, dass das gesamte Verfahren bessere Ergebnisse lieferte. Virtanen et al. berichtet, dass 6,2% der Frauen nach STH einen Prolaps hatten, im Gegensatz zu 2,2% der Patienten, die sich einer TH unterzogen.
Die Menstruation kann nach dem STH-Verfahren wahrscheinlicher sein, was mit restlichem Endometriumgewebe im Gebärmutterhals verbunden ist. Der Patient sollte darüber informiert werden, dass es in einigen Fällen nicht möglich ist, Amenorrhoe nach dem Eingriff zu erhalten. Gynäkologen sollten sich daran erinnern, dass die Hormontherapie aus Östrogen in Kombination mit Gestagen bestehen sollte, um das Risiko für Endometriumkarzinom zu verringern .
Es wird nicht empfohlen, den Gebärmutterhals bei Frauen mit zuvor abnormalen Zervixabstrichen intakt zu lassen. Das Risiko der Entwicklung eines Zervixstumpfkarzinoms bei Frauen ohne vorherige Anomalie beträgt etwa 0,3% . Die Einführung eines wirksamen Screenings ermöglichte es Chirurgen, STH durchzuführen; Patienten sollten jedoch über die Notwendigkeit einer regelmäßigen Pap-Abstrichkontrolle informiert werden .