PMC

Diskussion

Koronararterienfistel ist definiert als eine abnormale Kommunikation zwischen den Koronararterien und einer Komponente des systemischen oder pulmonalen Kreislaufs.1 Der Begriff „Koronarkameralfistel“ bezeichnet eine Verbindung zwischen den Koronararterien und einer Herzkammer.1 Obwohl die meisten von ihnen angeboren sind, wurden erworbene Fisteln bei Traumata als Komplikation einer Bypass-Operation der Koronararterien und in einigen Fällen einer Takayasu-Arteriitis berichtet.2,3

Die Inzidenz von Koronararterienfisteln wird in mehreren Studien mit weniger als 1% angegeben.3-5 Eine Überprüfung der Literatur zeigt, dass es keinen einheitlichen Konsens über den häufigsten Ursprungsort gibt. Es wird jedoch berichtet, dass die linke Hauptkoronararterie in mehreren Studien die häufigste Ursprungsstelle ist, während die häufigste Drainagestelle die Lungenarterie ist.3,6

Die hämodynamischen Folgen hängen von der Größe der Fistel, dem Druckgradienten entlang der Fistel und dem Volumen des Shuntflusses ab.1,3 Die meisten Fisteln sind klein und führen nicht zu signifikanten Veränderungen, obwohl große Fisteln mit übermäßigen Flussraten, die in die rechte Seite des Herzens abfließen, zu Volumenüberlastung und pulmonaler Hypertonie führen können. Das Shunting des Blutes durch die Fistel kann auch zu einem „Koronarstahlsyndrom“ führen, da der Blutfluss zum Myokard distal zur Fistel verringert ist, was zu einer Ischämie führt.1,3

Die meisten Patienten sind asymptomatisch, und kontinuierliches Herzgeräusch ist der am häufigsten gemeldete Befund bei körperlicher Untersuchung.7 Das Alter bei der Präsentation bei symptomatischen Patienten variiert signifikant. Große Fisteln mit signifikantem Fluss können bereits im Säuglingsalter Anzeichen und Symptome einer Herzinsuffizienz aufweisen. Angina, Dyspnoe bei Anstrengung, Synkope und Herzklopfen sind einige der anderen Symptome.1 Neben Volumenüberlastung und Ischämie umfassen andere berichtete Komplikationen von Fisteln der Koronararterien Arrhythmien, fortschreitende Vergrößerung, Aneurysma und Ruptur, infektiöse Endokarditis und plötzlicher Tod.3

Die meisten Koronararterienfisteln werden zufällig während der Herzkatheterisierung diagnostiziert. Die mehrdimensionale CTA gewinnt an Popularität, da sie nichtinvasiv ist und eine 3-dimensionale Visualisierung bietet, die hilft, die Anatomie der Koronararterien besser abzugrenzen.4 Tatsächlich haben Studien gezeigt, dass CTA Koronararterienanomalien mit einer höheren Rate als die herkömmliche Koronarangiographie erkennt.4 Die kardiale Magnetresonanztomographie und die 2-dimensionale Echokardiographie sind die anderen anerkannten Modalitäten zur Diagnose von Koronararterienfisteln.1,8,9

Therapeutische Eingriffe mit chirurgischer Ligation oder Transkatheterverschluss (TCC) werden typischerweise bei Patienten mit symptomatischer Fistel oder im Falle einer Komplikation durchgeführt. Perkutanes TCC ist die bevorzugte Methode, da es weniger invasiv ist und die möglichen Komplikationen einer Operation vermeidet. Die Anatomie ist jedoch möglicherweise nicht förderlich für TCC, insbesondere wenn das Gefäß gewunden ist oder wenn eine große Fistel vorliegt.1,10 Es besteht kein allgemeiner Konsens über die Behandlung bei asymptomatischen Patienten. Patienten mit kleinen Fisteln mit unbedeutendem Shunt können mit einer engen Nachsorge behandelt werden. Bei Kindern im Alter von 3 bis 5 Jahren wird ein elektiver Verschluss einer Fistel empfohlen, da bei ihnen ein erhöhtes Komplikationsrisiko besteht. Es wird auch bei Fisteln empfohlen, die aus dem proximalen Segment der Koronararterien stammen, da sie zur Bildung und Ruptur von Aneurysmen neigen.1