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Fallpräsentation

Fall I

Ein 48-jähriger Mann wurde wegen Synkope in die Notaufnahme (ED) gebracht. Er klagte auch über Atemnot bei Anstrengung für drei Tage. Bei der Untersuchung hatte er Tachykardie 177 / min, Tachypnoe 24 / min, normalen Blutdruck und Sauerstoffsättigung. Bei der Untersuchung wurden ausgedehnte Halsvenen festgestellt. Das Elektrokardiogramm (EKG) zeigte Vorhofflimmern mit einer schnellen ventrikulären Reaktion von 174 / min (Abbildung (Abbildung 11).

Die Röntgenaufnahme der Brust war normal. Grundlegende Laboruntersuchungen waren nur für leicht erhöhtes Kreatinin von 1,4 mg / dl signifikant. Die Diagnose paroxysmales Vorhofflimmern wurde gestellt. Er erhielt eine Stat-Dosis Amiodaron und begann mit Amiodaron-Tropfen mit einer signifikanten Verringerung der Herzfrequenz auf 110 / min.

Eine schnelle TTE am Krankenbett zeigte stark erweitertes rechtes Atrium, mäßig erweitertes RV, mäßige Trikuspidalinsuffizienz, Hypokinesie der basalen und mittleren RV-freien Wand und normale Kontraktion der RV-Spitze (McConnell-Zeichen) (Video (Video11).

D-Dimer war zweideutig. Der PERC-Regelwert (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) betrug 1 (PE kann nicht ausgeschlossen werden) und der Wells-Score betrug 1,5 (Niedrigrisikogruppe; 1,3% der PE). Obwohl der Wells-Score niedrig war, war ein CT-Lungenangiogramm geplant wegen McConnells Zeichen auf Echokardiographie. Das CT-Lungenangiogramm deutete auf eine Sattelpulmonalembolie innerhalb der Hauptpulmonalarterie hin (Abbildung 2)2), die sich in die rechte und linke Pulmonalarterie erstreckt (Abbildung 3).3). Es gab eine nahezu vollständige Okklusion der rechten und linken Sekundäräste der Lungenarterien.

Es gab auch eine Abflachung des interventrikulären Septums, ein verringertes linksseitiges Ventrikelvolumen und ein erhöhtes RV-Volumen, das mit dem RV-Stamm kompatibel ist (Abbildung (Figure44).

Es wurde eine Diagnose einer submassiven PE gestellt (da der Patient einen normalen Blutdruck hatte). Das HAS-BLED-Ergebnis war 0. Er wurde mit Heparin antikoaguliert und auf orale Antikoagulation umgestellt. Wiederholen EKG nach 48 Stunden zeigte normalen Sinusrhythmus (Abbildung (Figure55).

Ohne das Echokardiogramm am Krankenbett, das McConnells Zeichen zeigt, wäre eine schwerwiegende Diagnose einer submassiven PE übersehen oder verzögert worden.

Fall II

Eine 80-jährige Frau wurde in ED auf Synkope untersucht, die auftrat, als sie versuchte, aus der sitzenden Position aufzustehen. Sie leugnete Brustschmerzen, Herzklopfen, Kopfschmerzen, Krämpfe oder Inkontinenz. Ihre Krankengeschichte deutete auf Bluthochdruck, Diabetes mellitus Typ 2, Asthma und Fettleibigkeit Grad 3 hin. Bei der Untersuchung hatte sie Tachykardie 140 / min, Tachypnoe 22 / min und einen normalen Blutdruck von 134/78 mmHg. Die körperliche Untersuchung zeigte ein leicht zartes und geschwollenes linkes Bein im Vergleich zum rechten. Duplex-Ultraschall der bilateralen unteren Extremitäten zeigte eine akute tiefe Venenthrombose in der gemeinsamen Oberschenkelvene, bilateralen Oberschenkel- und Kniekehlenvenen.

Laboruntersuchungen waren signifikant für ein erhöhtes Kreatinin von 2,4 mg / dl (Ausgangskreatinin des Patienten 1,1 mg / dl) und ein erhöhtes Troponin I von 0,92 ng / ml. Das EKG deutete auf eine Sinustachykardie mit einem neu auftretenden rechten Bündelastblock hin (Abbildung (Abbildung 6).6). Der Patientin wurde ein dringendes Koronarangiogramm empfohlen, aber sie lehnte jeden anderen invasiven Eingriff ab.

Der Wells-Score betrug 7,5 (Hochrisikogruppe; 40,6% ige Chance auf PE), der PERC-Regel-Score 3 (PE kann nicht ausgeschlossen werden). Das CT-Lungenangiogramm wurde anstelle des erhöhten Kreatinins verschoben. Stattdessen wurde ein TTE am Krankenbett durchgeführt. Es zeigte eine normale Ejektionsfraktion (EF > 55%), einen leicht erweiterten RV mit reduziertem RVEF, einen erhöhten systolischen RV-Druck (> 60 mmHg) und eine mäßige Trikuspidalinsuffizienz. Hyperkinese der RV-Spitze und Hypokinese der RV-freien Wand wurden ebenfalls festgestellt (McConnell-Zeichen) (Video (Video22).

Mit einem hohen Verdacht auf PE und McConnells Zeichen im Echokardiogramm wurde sie mit einer Heparin-Infusion begonnen und später auf orale Antikoagulation umgestellt. Nach einer Woche konnte der Patient entlassen werden. Wiederholen EKG vor der Entlassung war normal (Abbildung (Figure77).