Pulmonale Rehabilitation und der BODE-Index bei COPD

Diese Beobachtungsstudie an Patienten mit COPD und Teilnahme an PR hat mehrere wichtige Ergebnisse. Erstens kann die Reaktion auf PR mithilfe des BODE-Index objektiv gemessen werden. Zweitens liefert die Änderung des BODE-Index Informationen zum endgültigen Überleben. Drittens ist die Teilnahme an einem Rehabilitationsprogramm mit einem Rückgang der Krankenhausaufenthalte verbunden.

Obwohl PR nur minimale Auswirkungen auf die Lungenfunktion hat, verbessert es die Dyspnoe 18, 23, die Trainingskapazität 24-26, den Gesundheitszustand 22 und die Nutzung der Gesundheitsressourcen 20, 21. Zwei dieser Ergebnisse, Dyspnoe und Belastbarkeit, sind Bestandteile des BODE-Index. Als solches könnte der BODE-Index verwendet werden, um die Wirkung von PR zu bewerten. Die aktuellen Autoren definierten eine Einheitsänderung in BODE als klinisch signifikant, da sie eine Änderung einer ihrer Komponenten in einer Größenordnung impliziert, die groß genug ist, um die klinischen Ergebnisse zu beeinflussen. In der Tat prognostiziert eine Einheitsänderung in der modifizierten Skala des Medical Research Council die Mortalität 29. Ebenso übersteigt eine Einheitsänderung des 6MWD im BODE-Score bei weitem die 50 m, die für diesen Test als klinisch signifikante Änderungen angesehen werden 35. In ähnlicher Weise spiegelt eine Änderung der FEV1-Komponente des BODE-Index die Schwellenwerte wider, die von der ATS / European Respiratory Society und der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) als Grundlage für das physiologische Staging von COPD 2, 3 akzeptiert wurden. Unter Verwendung dieser konservativen Schwelle verbesserten 71% der an PR teilnehmenden Patienten den BODE-Index, ein Befund, der belegt, dass BODE ein gültiges Instrument zur Bewertung der integrierten Reaktion auf Interventionen ist.

Obwohl es wichtig ist zu zeigen, dass BODE das Ansprechen auf die Therapie widerspiegeln kann, ist es wichtiger, die wahre Bedeutung dieser Änderung zu bestimmen. In der aktuellen Studie zeigen die Autoren, dass eine durch den BODE-Index gemessene Krankheitsmodifikation nach PR möglich ist und dass die beobachtete Veränderung eine prädiktive Information verleiht, die bisher nicht verfügbar war. Die aktuellen Autoren haben zuvor gezeigt, dass Patienten mit BODE-Index im dritten und vierten Quartil nach 52 Monaten eine sehr hohe Mortalität aufweisen 28. Dementsprechend betrug die vorhergesagte 2-Jahres-Mortalität für Patienten mit einem BODE-Index in Quartilen 3 und 4 20 bzw. 30% 28. In der aktuellen Studie hatte die gesamte Patientenpopulation (PR und Keine PR) einen Eintrag BODE-Index von 6,06, im Einklang mit Quartil 3 von BODE. Ihre beobachtete 2-Jahres-Mortalitätsrate betrug 33%, was ungefähr der vorhergesagten Mortalität für dieses Quartil entsprach. PR-Teilnehmer als Gruppe hatten einen anfänglichen BODE-Index von 5.07, die nach PR deutlich auf 4,18 sank. Verglichen mit dem ursprünglichen Bericht der aktuellen Autoren wechselten sie von Quartil 3 zu 2 und ihre ursprünglich vorhergesagte Mortalität von 20 zu 30% änderte sich zu einer beobachteten Mortalität von 11.2%. Keine PR-Patienten zeigten einen Einstiegs-BODE-Index, der sich Quartil 4 (6,94) näherte, und zeigten eine Verschlechterung des BODE-Zustands um fast 20%. Ihre beobachtete Sterblichkeitsrate war die höchste (50%). Der Unterschied in der Mortalität zwischen den beiden Gruppen ist wahrscheinlich auf die Selbstselektion zurückzuführen, da Patienten, die nicht an der Rehabilitation teilnahmen, kränker waren und weiterhin mehr rauchten als die Patienten in der PR-Gruppe. Interessanterweise war der Charlson-Score der No-PR- und PR-Gruppen ähnlich, was darauf hindeutet, dass die Komorbidität möglicherweise keine signifikante Rolle für ihre Gesamtergebnisse gespielt hat. Zusammengenommen zeigen diese Daten, dass der BODE-Index nicht nur verwendet werden kann, um die durch PR hervorgerufenen globalen Veränderungen widerzuspiegeln, sondern auch, dass eine Änderung des BODE-Index tatsächlich eine Änderung des Ergebnisses implizieren kann.

Es ist wahrscheinlich, dass die von BODE gemessene höhere Schwere der Erkrankung die beobachtete Mortalität in der No-PR-Gruppe erklärt. Tatsächlich hatte diese Gruppe im Vergleich zu den PR-Teilnehmern einen höheren Prozentsatz an Patienten mit BODE-Index im 4. Quartil und einen höheren Prozentsatz an aktuellen Rauchern. Die aktuellen Autoren haben gezeigt, dass es für jeden Punktanstieg des BODE-Index einen entsprechenden Anstieg der Mortalität gibt 28. Darüber hinaus unterstützt die höhere Anzahl von Patienten mit chronischen Kortikosteroiden und zusätzlichem Sauerstoff in der no PR-Gruppe diese Möglichkeit. Wie in Tabelle 5⇑ gezeigt, zeigten die Patienten in der PR-Gruppe mit BODE-Quartil 4 jedoch den höchsten Überlebensvorteil im Vergleich zu ihren Kollegen in der No-PR-Gruppe. Unter Verwendung der multivariaten Analyse mit dem Tod als abhängige Variable waren die einzigen Variablen, die in das Vorhersagemodell eintraten, der BODE-Index, die Teilnahme an PR und der Grad der Komorbidität. Da die geringe Anzahl von Patienten, die in der PR-Gruppe weiter rauchten, diese Variable möglicherweise nicht in das Vorhersagemodell aufgenommen hat, ist es möglich, dass der Unterschied in der anhaltend höheren Raucherprävalenz bei Patienten, die nicht an der Rehabilitation teilnahmen, im Vergleich zu Patienten, die an der PR teilnahmen, eine Rolle bei der erhöhten Mortalität in der ersteren Gruppe spielte.

Nach aktuellem Wissen der Autoren ist diese Studie die erste, die versucht, die Faktoren zu identifizieren, die dazu führen, dass Patienten die Teilnahme an PR ablehnen oder abbrechen. Ein hoher BODE-Index, der auf eine schwerere multidimensionale Erkrankung durch COPD hinweist, aktuelles Rauchen und vorherige Teilnahme an einem Raucherentwöhnungsprogramm waren die einzigen Faktoren, die solche Patienten identifizierten. Dies zeigt die große Notwendigkeit, diese Population besser zu charakterisieren und zu untersuchen, da ihr natürlicher Verlauf sehr schlecht ist. Tatsächlich war die Mortalität in dieser Gruppe (die weiterhin regelmäßig in einer COPD-Klinik optimal versorgt wurde) höher als die erwartete Mortalität in der ursprünglichen BODE-Kohorte. Es ist äußerst dringend, dass alternative therapeutische Strategien für diese Personen entwickelt werden. Darüber hinaus muss die Fähigkeit zur Behandlung der Rauchsucht als Grunderkrankung entwickelt werden, da dies sicherlich ein wichtiger Grund für die anhaltende Verschlechterung dieser Patienten war. Das Problem ist sehr groß, in der Tat ist es beunruhigend, dass in einer kürzlich erschienenen Arbeit von Bourbeau et al. 20 lehnten fast 60% der Patienten die Teilnahme an einem Programm zur proaktiven Behandlung von COPD ab. In dieser Studie wurde kein Faktor erwähnt, der zu einer mangelnden Teilnahme an der therapeutischen Studie führte. Die bemerkenswert ähnliche Anzahl von Teilnehmern an der aktuellen Studie und die von Borbeau et al. 20 deutet auf das Vorhandensein anderer, noch nicht definierter Elemente im Zusammenhang mit der aktiven Teilnahme von Patienten an ihrer eigenen Versorgung hin.

Diese Studie dokumentierte auch eine Verbesserung der Nutzung von Gesundheitsressourcen bei PR-Teilnehmern. Dies bestätigt die Ergebnisse früherer Studien 20, 21, die eine signifikante Verbesserung der Hospitalisierungsrate und des Krankenhausaufenthalts nach pulmonaler Rehabilitation zeigten. Frühere Studien zur Beurteilung der Langzeitwirkungen von PR haben berichtet, dass Gewinne in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und HCRU, bestehen für bis zu 2 Jahre nach PR, und dass andere Ergebnisse, wie Verbesserungen der Dyspnoe und Funktionsfähigkeit, gehen verloren, wenn Patienten nicht aktiv bleiben 26, 27, 36. In der aktuellen Studie nahmen 29% der PR-Absolventen an einem überwachten Erhaltungsprogramm teil und übten während ihres Beobachtungszeitraums (dreimal pro Woche) weiter, und 49% der Absolventen gaben an, dass sie mindestens 1 Jahr lang regelmäßig Sport betrieben haben folgende PR. Vielleicht hat dieser Faktor zu ihren verbesserten Ergebnissen beigetragen.

Diese Studie hatte einige Einschränkungen. Erstens war es keine randomisierte Studie. Die derzeitigen Autoren waren jedoch der Ansicht, dass die positiven Auswirkungen der pulmonalen Rehabilitation so belegt sind, dass eine randomisierte Studie, in der die Patienten, die bereit waren, an der Rehabilitation teilzunehmen, zu einer passiven Kontrollgruppe mit 2-Jahres-Überleben verurteilt wurden, ethisch nicht gerechtfertigt war. Darüber hinaus haben mehrere Überprüfungen ergeben, dass gut geplante Beobachtungsstudien Informationen liefern, die denen randomisierter Studien sehr ähnlich sind 37, 38. Zweitens waren nur wenige Frauen enthalten. Daher sind die Ergebnisse der aktuellen Studie möglicherweise nicht auf beide Geschlechter anwendbar, und es können ähnliche Studien mit einer großen Gruppe von Frauen erforderlich sein, bevor die Schlussfolgerungen auf beide Geschlechter ausgedehnt werden können. Drittens ist die Studienpopulation auf Patienten beschränkt, die eine Lungenklinik mit besuchen BODE-Quartile 2-4, so dass die Ergebnisse aus der aktuellen Studie nur auf diese Patientengruppe anwendbar sein könnten. Da PR jedoch für Patienten mit symptomatischer Lungenerkrankung empfohlen wird, haben die meisten Patienten, die an einer Rehabilitation teilnehmen, einen ähnlichen BODE-Index wie in der aktuellen Studie.

Zusammenfassend hat die aktuelle Studie gezeigt, dass der BODE-Index die positiven Auswirkungen der pulmonalen Rehabilitation erfasst. Noch wichtiger ist, dass die Reaktion nach der Rehabilitation bei BODE eine Rolle für ihr langfristiges Überleben spielen kann. Diejenigen Patienten, die die Teilnahme an der pulmonalen Rehabilitation ablehnten oder das Programm abbrachen, hatten höhere BODE-Indexwerte und ein schlechteres Fortschreiten der Krankheit. Diese Patienten haben eine schlechte Prognose und Forschung muss gewidmet werden, um die Gründe und mögliche Interventionen zu charakterisieren, um ihr Ergebnis zu ändern. Schließlich bestätigen die aktuellen Autoren, dass die pulmonale Rehabilitation auch mit einer verminderten Inanspruchnahme der Ressourcen des Gesundheitswesens verbunden ist, was diese Therapie kostengünstig und wesentlich für die Behandlung symptomatischer Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung macht.