Rolle der Zystoskopie und Hydrodistention bei der Diagnose von interstitieller Zystitis / Blasenschmerzsyndrom

Einleitung

Vielleicht ist „Verwirrung“ eines der am häufigsten wiederholten Wörter in der medizinischen Literatur im Zusammenhang mit interstitieller Zystitis / Blasenschmerzsyndrom (IC / BPS). Es gibt Verwirrung über seine Definition, Unsicherheit über seine Ätiologie, mangelnden Konsens über die Diagnose und viele Fragen über seine Behandlung. Welche Rolle spielt in dieser Situation ständiger Debatten die Blasenhydrodistanz (HD)? Welche Elemente führen uns zur Diagnose? Warum sind wir manchmal verwirrt? Was sollte bei der Bewertung der Ergebnisse berücksichtigt werden? Was ist sein therapeutischer Wert? Ist es sicher?

Zu Indikationen

Das National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK) etablierte die Befunde von Glomerulationen oder Hunner-Ulzera in der Zystoskopie mit HD als diagnostische Kriterien für intesrtielle Zystitis (IC) (1).

Seit 2008 stellt die Europäische Gesellschaft für das Studium der interstitiellen Zystitis (ESSIC) die Diagnose auf der Grundlage chronischer (> 6 Monate) Beckenschmerzen, Druck oder Unwohlsein auf, die als mit der Harnblase verbunden wahrgenommen werden, begleitet von mindestens einem anderen Harnsymptom wie anhaltendem Harndrang oder Harnhäufigkeit, und erstellt eine Liste von verwirrbaren Krankheiten, die ausgeschlossen werden müssen. Es zeigt, dass die Praxis der Zystoskopie unter Narkose mit HD mit eventueller Biopsie eine diagnostische Voraussetzung ist. Es schlägt auch eine Klassifizierung aus ihren Ergebnissen vor (2). Die Europäische Vereinigung für Urologie stimmt in ihren Leitlinien zu chronischen Beckenschmerzen diesen diagnostischen Kriterien und der Indikation der Huntington-Krankheit zu (3). Die japanische Gesellschaft für interstitielle Zystitis, die von der Japanischen Urologischen Vereinigung in ihren Leitlinien für die Diagnose und Behandlung von IC unterstützt wird, stellt fest, dass neben dem Vorhandensein von Symptomen der unteren Harnwege und dem Ausschluss von störenden Krankheiten das Vorhandensein von Hunner-Ulkus und / oder Schleimhautblutungen der Blase nach Überdehnung nachgewiesen werden muss (4). In ähnlicher Weise werden diese diagnostischen Kriterien, die dieselben zystoskopischen Befunde umfassen, von einer Gruppe von Experten aus Ostasien empfohlen (5). Darüber hinaus unterstützt das Blasenschmerzsyndrom-Komitee der Internationalen Konsultation zur Inkontinenz die Definition von ESSIC und empfiehlt deren Klassifizierung der Befunde mithilfe der Zystoskopie, stellt jedoch fest, dass es fruchtbarer ist, eine breite klinische Diagnose auf der Grundlage von Symptomen und dem Ausschluss anderer Krankheiten zu erstellen und dann die Patienten durch urodynamische, zystoskopische, histologische und andere Tests auf der Grundlage der Bedeutung dieser Befunde für die Ergebnisse der Behandlung und Prognose der Krankheit zu stratifizieren von assoziierten Syndromen und Krankheiten können sich in gleicher Weise als nützlich erweisen (6). Kürzlich haben die Richtlinien der American Urological Association (AUA) zur Diagnose und Behandlung von IC / BPS die Bedeutung eines gründlichen klinischen Ansatzes für die Diagnose verstärkt und die Zystoskopie für zweifelhafte oder komplexe Fälle abgeschafft, und empfehlen die Huntington-Krankheit nicht als Routine, um die Diagnose von IC / BPS zu stellen (7).

Über die Technik

Nach den Kriterien des NIDDK muss die HD unter Narkose bei einem Druck von 80 bis 100 cmH2O stattfinden und 1 bis 2 Minuten und bis zu 2 mal dauern. Um als positiv zu gelten, müssen Hunner-Geschwüre oder Glomerulationen identifiziert werden, die in mindestens drei Quadranten diffus sein sollten, mit zehn Glomerulationen pro Quadrant, und diese Läsionen sollten sich nicht im Weg des Zystoskops befinden (1).

In 2004 Nordling et al. führte eine detaillierte Erklärung der Technik der Blasenentleerung durch. Die Autoren schlagen die Verwendung eines starren Zystoskops unter Verwendung einer Glycinlösung vor, um die Gerinnung nach Biopsien zu ermöglichen. Die Infusionshöhe sollte 80 cm über der Schambeinfuge liegen und der Verlust durch die Harnröhre sollte vermieden werden, gegebenenfalls durch die digitale Sperre. Die Blase wird gefüllt, bis die Infusion nicht mehr tropft, und dann wird die Dehnung für 3 Minuten bei maximaler Kapazität aufrechterhalten, um dann mit der Entleerung zu beginnen. Während der Infusion und Entleerung werden charakteristische pathologische Befunde in der Blasenwand gesucht. Dann wird eine zweite Füllung durchgeführt. Während der zweiten Füllung wird die maximale Kapazität nicht erreicht, um die Sicht auf Läsionen und Biopsie zu optimieren. Die Ergebnisse werden in fünf Klassen eingeteilt: normal (0), Petechien in mindestens zwei Quadranten (I), große submuköse Blutung (II), diffuse globale submuköse Blutung (III) oder Schleimhautstörung mit oder ohne Blutung (IV), Durchführung der Inspektion der fünf Bereiche der Blase (anterior, posterior, lateral links und rechts und unten) (8) (Abbildung 1).

Abbildung 1: submuköse Blutung nach Blasenhydrodistention (Grad II nach Nordling et al. Klassifizierung).

In diesen Jahren führten Turner und Stewart eine Überprüfung auf der Grundlage eines Fragebogens durch, der von 244 Urologen im Vereinigten Königreich ausgefüllt wurde, und kamen zu dem Schluss, dass es eine große Variabilität in Bezug auf die Zeit der Dehnung (von 1 bis 20 Minuten), die Anzahl der durchgeführten HD, die zum Füllen verwendeten Drücke und den Messmodus für die Blasenkapazität gibt. Sie schlagen ein Protokoll für die Huntington-Krankheit vor, das die Platzierung des Flüssigkeitsbeutels 100 cm über der Schambeinsymphyse und die Dehnung der Blase für 1 Minute vorschlägt, wobei der Vorgang maximal 5 Mal wiederholt wird, ohne 1.000 ml Infusion zu überschreiten, wobei die Blasenkapazität bei der anfänglichen und bei der letzten Dehnung gemessen wird (9).

Trotz der Jahre gibt es jedoch kein technisches Standardprotokoll. Es wird beobachtet, dass HDs, entweder für diagnostische oder therapeutische Zwecke, weiterhin variabel sind (10,11). ESSIC- und EAU-Richtlinien (2,3) erwähnten die Technik nicht, und die AUA-Richtlinien legen nahe, dass sie bei therapeutischen Zwecken unter Narkose, bei niedrigem Druck (60 bis 80 Cmh) durchgeführt werden muss2o) und für weniger als 10 Minuten (7).

Japanische Richtlinien legen nahe, dass die HD mit lumbaler Anästhesie der Stufe T6 (Anästhesie über Stufe T4 vermeiden) mit 80 cmH2O-Druck durchgeführt werden sollte und wenn das infundierte Volumen die 800 bis 1.000 ml vor Erreichen der 80 cmH2O erreicht hat, die Füllung abbrechen. Nach dem Füllen muss der Druck „einige Minuten“ aufrechterhalten und dann die Blase entleert werden, indem Veränderungen in der Schleimhaut beobachtet werden. Sie schlagen auch vor, das Verfahren zu wiederholen, obwohl seine therapeutische Bedeutung unbekannt ist, und einen Foley-Katheter über Nacht zu lassen (4).

In Bezug auf die Anästhesie wird in den meisten Fällen vereinbart, dass es sich um eine allgemeine oder spinale Anästhesie handeln kann, aber die Verwendung einer Epiduralröhrenanästhesie zur Durchführung einer adjuvanten HD am nächsten Tag wurde berichtet (12). Es gibt auch Berichte über die Verwendung von Lokalanästhesie als sichere und wirksame Methode zur Behandlung der Huntington-Krankheit durch Instillation von 10 ml Lidocain 4% plus 40 ml Kochsalzlösung 10 Minuten vor dem Befüllen und Unterbrechen der Infusion, wenn Harngefühl oder Schmerzsymptome waren unerträglich (13).

Wir glauben, dass für eine vergleichende Analyse der zystoskopischen Befunde nach der Huntington-Krankheit ein Konsens darüber erzielt werden muss, wie sie durchgeführt werden sollte, um festzustellen, ob die vorhandenen technischen Variablen die Ergebnisse beeinflussen können.

Zu den Befunden

Die Hunner-Läsion ist der charakteristischste Befund dieser Pathologie (1), aber sicherlich nicht der am häufigsten gefundene. Diese Läsion wird nicht mehr als „Geschwür“ bezeichnet, da sie darauf hindeutet, dass sie ohne die Huntington-Krankheit gesehen werden kann. Die Hunner-Läsion ist eine ausgeprägte entzündliche Läsion mit charakteristischer zentraler Fragilität, die einen tiefen Bruch durch die Schleimhaut und Submukosa darstellt, wenn eine Blasendehnung hervorgerufen wird (2). Es ist definiert als ein umschriebener, geröteter Schleimhautbereich mit kleinen Gefäßen, die in Richtung einer zentralen Narbe ausstrahlen, wobei an diesem Bereich eine Fibrinablagerung oder ein Koagulum anhaftet (2,14). Diese Läsion wird jedoch bei weniger als 10% der Patienten mit klinischer Diagnose von IC / BPS identifiziert (11,13,15). Wir fragen uns, ob dieser niedrige Prozentsatz auf die Schwierigkeiten zurückzuführen ist, die Urologen bei der Identifizierung haben, oder ob sie einfach nicht vorhanden sind. Diese Läsionen würden leichter mit der Verwendung eines schmalbandigen Bildgebungssystems erkannt, das auf einer Modifikation der spektralen Merkmale mit einem optischen Farbseparationsfilter basiert. Diese Art der Zystoskopie verwendete ein Licht mit einer schmalen Wellenlänge, das die Bereiche mit aktiver Entwicklung der Angiogenese identifizieren würde (16). Die Verwendung von Biomarkern könnte auch nützlich sein, wie die Bestimmung der intravesikalen Verdampfung von Stickoxid (NO) zum Nachweis von Patienten mit Colitis ulcerosa (17). Aber leider sind diese Praktiken nicht global verfügbar und haben hohe Kosten.

Andere Arten von Verletzungen wie Glomerulationen, Petechien, Blutungen und Ödeme werden von den meisten Urologen anerkannt und wurden unter Berücksichtigung der Art der Verletzung und des Prozentsatzes der betroffenen Blasenschleimhaut unterschiedlich klassifiziert (8,15). Diese Befunde sind ebenso leicht sichtbar wie umstritten und die Analyse dieser Art von Verletzung könnte Diskussionen über die Nützlichkeit der HUNTINGTON-Krankheit bei der Diagnose von IC / BPS ausgelöst haben. Wir wissen, dass sie nicht spezifisch sind, und sie wurden bei anderen Pathologien, die auf eine chronische Entzündung des Urothels hindeuten, wie Lithiasis, benigne Prostatahyperplasie, Stressharninkontinenz (18,19) oder sogar asymptomatische Patienten (20), als falsch positiv beobachtet.

Im Gegensatz dazu ist es üblich, falsch negative Ergebnisse zu finden, die durch das Fehlen von Glomerulationen oder Blutungen bestimmt werden Hunner-Läsionen bei Patienten mit einer klinischen Diagnose von IC / BPS, Situation, die frühen Stadien der Krankheit entsprechen könnte (21), aber es wurde nicht bewiesen.

Beim Vergleich der Huntington-Befunde bei Patienten mit refraktären Beckenschmerzen und / oder Beschwerden der unteren Harnwege konnten keine statistisch signifikanten Unterschiede in den objektiven Befunden nach der Dehnung (Anästhesiekapazität, Glomerulationen) oder dem therapeutischen Nutzen festgestellt werden (11). Obwohl später vorgeschlagen wurde, dass der Mangel an Korrelation auch auf mögliche Auswirkungen früherer Behandlungen zurückzuführen sein könnte (15).

Es besteht auch kein Konsens über die Korrelation (16) und Nicht-Korrelation (22) zwischen histologischen Befunden und Anomalien, die in der Zystoskopie identifiziert wurden. Die Verwendung von Immunhistochemie zur Bestimmung des Vorhandenseins angiogener Faktoren kann nützlich sein (23). Andere Befunde, wie die Zunahme der autonomen Reaktion während der Huntington-Krankheit, die durch erhöhte Herzfrequenz und erhöhten Blutdruck bestimmt wird, können berücksichtigt werden (24).

ESSIC klassifizierte IC / BPS, die zystoskopische und histologische Befunde kombiniert. Annahme als positiv die Glomerulationen Grad 2-3, Hunner-Läsionen oder beides, und einschließlich als positive Biopsiebefunde entzündliche Infiltration und / oder Granulationsgewebe und / oder Detrusormastozytose und / oder intrafaszikuläre Fibrose. IC / BPS-Subtypen werden durch die Kombination einer Zahl für zystoskopische Funde klassifiziert (1, 2 und 3 für normal, Glomerulationen bzw. Hunner-Verletzung) und ein Buchstabe für histopathologische Befunde (A für normale Biopsie, B für nicht schlüssig und C für positiv). Wenn die Zystoskopie oder Biopsien nicht durchgeführt werden, wird der Buchstabe X zugewiesen (2).

Somit spielt die Zystoskopie mit der Huntington-Krankheit eine grundlegende Rolle bei der Klassifizierung von Patienten mit BPS / IC (3C-Subtyp vs. andere Subtypen), da klinische Befunde und die Merkmale des Schmerzes diesen Unterschied nicht vorhersagen können (25). Diese Unterscheidung könnte in Bezug auf das Erkrankungsalter, die Komplikationen und das therapeutische Ansprechen wichtig sein und die Frage aufwerfen, ob es sich um dieselbe Krankheit handelt oder nicht (17,26,27).

Zu therapeutischen Ergebnissen

Die Huntington-Krankheit allein zeigte inkonsistente therapeutische Ergebnisse mit einer symptomatischen Verbesserung von 54% bis > in 90% der Fälle über einen variablen Zeitraum von nicht mehr als 6 bis 9 Monaten (11,13,28). AUA-Richtlinien betrachten die HUNTINGTON-Krankheit als Third-Line-Therapie (7). Obwohl es sich um eine weit verbreitete Praxis handelt, ist es aufgrund des Mangels an Qualitätsstudien, die seine Nützlichkeit rechtfertigen, ein begrenztes therapeutisches Instrument (3). Die Behandlung von Hunner-Läsionen durch Resektion oder Elektrofulguration ist hochwirksam, mit einer Verbesserung in 90% der Fälle. Es wurde vorgeschlagen, dass eine vollständige Resektion, die die Koagulation minimiert, das Risiko einer Blasenkontraktur verringert (27,29). Die AUA empfiehlt eine Behandlung durch Fulguration (Laser, Kauter) und / oder Injektion von Triamcinolon (7). Die Dauer dieser Behandlung ist variabel und reicht von Monaten bis zu Jahren, und es besteht Konsens darüber, dass die Behandlung der Verletzung eine der wenigen wirksamen Behandlungen wäre (29-31). Zu diesem Zeitpunkt scheint die Differenzierung der Phänotypen grundlegend zu sein, und die Zystoskopie würde eine wichtige Rolle spielen (27,32).

Über Komplikationen

Schließlich sprechen nur wenige Publikationen über Komplikationen der Huntington-Krankheit, es könnte gefolgert werden, dass sie selten sind, obwohl angenommen wird, dass es eine Unterberichterstattung über diese gibt. In der Literatur fanden wir Berichte über Blasenruptur, akute Pyelonephritis (33) und einen Fall von Blasennekrose (34).

Schlussfolgerungen

Wir glauben, dass die Zystoskopie unter Narkose mit HD im diagnostischen Ansatz von IC/BPS die Möglichkeit bietet, Patienten objektiv zu klassifizieren oft klinisch nicht unterscheidbar. Trotzdem sind prospektive Studien erforderlich, die die kontroversen Punkte in Bezug auf die Klinik und die zystoskopischen Befunde klären. Um dies zu verstehen, ist es wichtig, sich auf einen technischen Standard zu einigen. All dies würde darauf hindeuten, dass die Identifizierung der verschiedenen Phänotypen der Eckpfeiler wäre, um zu versuchen, spezifischere Behandlungen für jeden Fall zu definieren. In diesem Zusammenhang erscheint die Zystoskopie mit der Huntington-Krankheit als notwendiges und dennoch unersetzliches diagnostisches und therapeutisches Instrument.

Danksagungen

Keine.

Fußnote

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

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