Rothia Bacteremia: a 10-Year Experience at Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

DISKUSSION

Wir führten eine retrospektive Überprüfung aller erwachsenen Patienten mit Blutkulturen positiv für Rothia in einer einzigen akademischen Einrichtung in den letzten zehn Jahren und haben die Epidemiologie und klinische Merkmale der Rothia-Bakteriämie beschrieben. Darüber hinaus führten wir eine vergleichende Analyse der klinischen Ergebnisse zwischen neutropenischen und nicht-neutropenischen Patienten und zwischen monomikrobiellen und polymikrobiellen Infektionen durch. Rothia-Blutkreislaufinfektionen traten häufig bei Patienten mit signifikanten medizinischen Komorbiditäten auf, am häufigsten hämatologische Malignität. Eine Mehrheit der Patienten war innerhalb des Monats vor der Infektion mindestens einem antimikrobiellen Mittel (überwiegend einem Fluorchinolon) ausgesetzt. Die meisten dieser Patienten hatten zum Zeitpunkt der Bakteriämie einen verweilenden Zentralvenenkatheter, was höchstwahrscheinlich mit der Notwendigkeit eines zentralvenösen Zugangs zur Verabreichung von Chemotherapeutika (bei Patienten mit hämatologischer Malignität) zusammenhängt. Es gab keine offensichtliche zeitliche Veränderung in der Inzidenz von Bakteriämie in den letzten zehn Jahren, obwohl ein vorübergehender Anstieg im Jahr 2011 festgestellt wurde; Der Grund für diesen vorübergehenden Anstieg ist nicht klar, da es keine nennenswerten Veränderungen im Patientenmanagement oder gleichzeitige Zunahme der zentrallinienbedingten Infektionen an anderer Stelle in unserer Einrichtung gab. In dieser Studie verursachte Rothia mucilaginosa alle klinischen Blutbahninfektionen. Darm-Translokation war die am häufigsten identifizierte Quelle der Rothia-Blutbahn-Infektion, obwohl central line-Infektionen und Mukositis waren auch häufig. Es wurden keine Unterschiede in den klinischen Merkmalen oder klinischen Ergebnissen zwischen Patienten mit monomikrobieller und polymikrobieller Rothia-Blutbahninfektion festgestellt.

Bei der Begegnung mit Rothia-Bakteriämie in der klinischen Praxis stehen viele Kliniker vor der Herausforderung zu entscheiden, ob es sich um eine echte Blutkreislauf-Infektion oder Kontamination handelt; 63% der Rothia-Isolate in unserer Studie waren potenzielle Kontaminanten, da sie aus einer einzigen positiven Blutkultur stammten. In der Literatur wurde über eine vorübergehende Rothia-Bakteriämie berichtet, deren klinische Bedeutung unbekannt bleibt (10). In unserer Studie hatten neutropenische Patienten mit geringerer Wahrscheinlichkeit eine Positivität eines einzelnen Blutkultursets als nicht-neutropenische Patienten. Dies deutet darauf hin, dass eine Rothia-Bakteriämie bei neutropenischen Patienten wahrscheinlich eine echte Infektion darstellt. Wir fanden heraus, dass die überwiegende Mehrheit der neutropenischen Patienten eine zugrundeliegende Diagnose von Leukämie hatte und zu dem Zeitpunkt, als sie mit Rothia-Bakteriämie diagnostiziert wurden, eine verlängerte und tiefgreifende Neutropenie hatte. Mögliche Gründe für diese Vorliebe bei Patienten mit Leukämie sind ein höheres Übergewicht der Mukositis aufgrund der Chemotherapeutika zur Behandlung der Grunderkrankung und eine längere Dauer der Chemotherapie-induzierten Neutropenie. Darüber hinaus erhält die überwiegende Mehrheit der Patienten, die sich in unserer Einrichtung einer Chemotherapie gegen Leukämie unterziehen, eine Levofloxacin-Prophylaxe während der Neutropenie, so dass es zu einer Verschiebung der oralen und gastrointestinalen Flora weg von aeroben gramnegativen Bazillen und hin zu anderen Krankheitserregern wie Rothien kommen kann. Das Vorhandensein einer polymikrobiellen Rothia-Blutbahninfektion schien nicht mit klinischen Merkmalen mit höherem Risiko verbunden zu sein oder weniger günstige klinische Ergebnisse anzuzeigen als bei einer monomikrobiellen Infektion. Wir haben nicht aufgezeichnet, ob die anderen Organismen in mehr als einem Blutkultur-Set identifiziert wurden, was die Möglichkeit erhöht, dass sie Kontaminanten waren, aber die Rothia-Arten wurden in mehr als einem Blutkultur-Set identifiziert, was dagegen spricht, dass ihre Anwesenheit ein Ergebnis von Kontamination ist.

Rothia (Stomatococcus mucilaginosa) Bakteriämie bei neutropenischen Patienten wurde erstmals in den 1990er Jahren beschrieben (8, 11, 12). Ascher et al. beschrieben 10 Patienten mit Rothia mucilaginosa Bakteriämie, von denen 5 mehr als eine positive Blutkultur hatten. Von diesen 5 Patienten waren 3 neutropenisch und hatten Malignome; Alle hatten einen innewohnenden vaskulären Fremdkörper. Die meisten Patienten erholten sich mit Vancomycin (11). In: Henwick et al. charakterisiert 8 Fälle von Rothia mucilaginosa Bakteriämie bei Kindern mit Krebs; 6 von ihnen hatten Leukämie, 7 hatten tiefe Neutropenie, 4 hatten Mukositis und 5 hatten zentrale Venenkatheter. Trotz der sofortigen Einleitung von Antibiotika war die Komplikationsrate in dieser Kohorte hoch (z. B. septischer Schock , Lungenentzündung, veränderter psychischer Status, Meningitis und akutes Atemnotsyndrom). Alle Isolate waren anfällig für Vancomycin, aber 50% waren Penicillin-resistent und 29% waren Methicillin-resistent (12). Fanourgiakis et al. beschrieben 8 Patienten mit Rothia mucilaginosa-Bakteriämie, von denen die Mehrheit (7/8) hämatologische Malignome hatte (6 Leukämie); 1 hatte Brustkrebs. Alle diese Patienten hatten eine tiefgreifende Neutropenie und eine Chemotherapie-induzierte Störung der Mund- oder Darmschleimhautbarriere. Alle Patienten erhielten zum Zeitpunkt der Bakteriämie eine Chinolonprophylaxe; 5 von 6 getesteten Isolaten waren chinolonresistent (13). Ein Patient in unserer Studie ist möglicherweise infolge einer Rothia-Infektion abgelaufen, trotz Identifizierung des Organismus, prompte angemessene antimikrobielle Einleitung und intensives unterstützendes Management. Er besaß viele der zuvor beschriebenen Risikofaktoren für eine Rothia-Infektion und demonstrierte die Pathogenität von Rothia, obwohl sie normalerweise als gutartiger und kolonisierender Organismus angesehen wird. Die Fallbeschreibung legt jedoch nahe, dass der Patient möglicherweise an einem katastrophalen Darmwandbruch mit der daraus resultierenden polymikrobiellen Blutbahninfektion gestorben ist und nicht an der Pathogenität der Rothia-Blutbahninfektion selbst. Die auf Rothia-Infektionen zurückzuführenden Mortalitätsraten variierten in der Literatur je nach Alter, Immunstatus und Infektionsort (14-16). Immungeschwächte Patienten entwickeln häufiger schwere Komplikationen, einschließlich Tod, durch Rothia-Infektionen. Nach unserem Wissen ist unsere die größte veröffentlichte Kohorte von Patienten mit Rothia-Bakteriämie. In früheren Veröffentlichungen waren Rothia mucilaginosa-Isolate im Allgemeinen anfällig für die meisten Beta-Lactam-antimikrobiellen Mittel (Penicillin, Ampicillin, Imipenem, Cefotaxim), Rifampicin und Vancomycin (17). In der Vergangenheit wurden jedoch Isolate mit partieller Resistenz gegen Penicillin beschrieben (17). In einer Studie betrug die Inzidenz von Penicillin- und Methicillin-Resistenzen bei Isolaten 50% bzw. 29% (12). Antimikrobielle Empfindlichkeitstests wurden bei den meisten Rothia-Isolaten in unserer Studie aufgrund ihres schlechten Wachstums in vitro nicht durchgeführt, selbst wenn das Wachstumsmedium mit 5% lysiertem Pferdeblut ergänzt wurde. Wenn Tests möglich waren, waren alle Isolate aus unserer Studie anfällig für Penicillin, Ceftriaxon, Meropenem und Vancomycin; Vier von sechs Isolaten waren jedoch resistent gegen Oxacillin. Die Gründe für dieses Muster der Anfälligkeit sind nicht klar.

Der Grund für das Übergewicht der Fälle in unserer Studie, die Vancomycin als Teil einer Doppeltherapie erhielten, ist wahrscheinlich, dass die meisten Patienten eine Rothia-Blutbahninfektion im Rahmen einer febrilen Neutropenie hatten. Vancomycin ist ein empfohlenes empirisches antimikrobielles Mittel (in Kombination mit einem antipseudomonalen Beta-Lactam-antimikrobiellen Mittel) zur Behandlung von neutropenischem Fieber mit grampositiver Blutbahninfektion (18). Nach Klärung der Blutbahninfektion und Identifizierung des verursachenden Organismus können Kliniker geneigt gewesen sein, mit Vancomycin fortzufahren, besonders wenn Empfindlichkeitsdaten nicht verfügbar waren. Die Ergebnisse unserer Studie legen nahe, dass die Zugabe von Vancomycin zur neutropenischen Fiebertherapie bei grampositiver Blutbahninfektion eine angemessene Abdeckung für Rothia-Infektionen bieten würde und dass Ceftriaxon wahrscheinlich ein wirksames definitives antimikrobielles Mittel in einem klinischen Umfeld ist, in dem sich die Patienten klinisch verbessert haben, aber keine Ergebnisse zur antimikrobiellen Empfindlichkeit vorliegen.

Weitere Forschung ist erforderlich, um mikrobiologische Techniken zu entwickeln, um unsere Fähigkeit zu verbessern, antimikrobielle Empfindlichkeitsergebnisse bei Rothia-Infektionen zu liefern. Darüber hinaus muss die potenzielle Rolle der Fluorchinolonprophylaxe bei der Verschiebung der Mund- und Magen-Darm-Flora bei Patienten, die sich einer Chemotherapie wegen hämatologischer Malignität unterziehen, weiter untersucht werden.

Zusammenfassend haben sich Mitglieder der Gattung Rothia trotz ihrer geringen Virulenz als signifikante Erreger etabliert, insbesondere bei Patienten mit hämatologischen Malignomen und Neutropenie. Mukositis und Zentralvenenkatheter sind häufige prädisponierende Faktoren, und beide Faktoren hängen mit der Behandlung von hämatologischer Malignität zusammen. Neutropenische Patienten haben eher eine echte Blutbahninfektion, wie mehrere positive Blutkultursätze und monomikrobielle Infektionen belegen. Es gab keinen signifikanten Unterschied in den klinischen Ergebnissen zwischen den neutropenischen und den nicht-neutropenischen Patienten. Zu diesem Zeitpunkt liegen nur begrenzte Daten zu den antimikrobiellen Empfindlichkeitsmustern von Rothia vor; Isolate sind jedoch im Allgemeinen anfällig für Vancomycin- und Beta-Lactam-antimikrobielle Mittel, mit Ausnahme von Oxacillin.