Sensitivität, Spezifität und Zuverlässigkeit des RIPASA-Scores zur Diagnose einer akuten Blinddarmentzündung in Bezug auf den Alvarado-Score / Cirugía Española (englische Ausgabe)

Einleitung

Akute Appendizitis (AA) ist mit 10% Morbidität und 0,24% -4,0% Mortalitätsraten verbunden1 und ist die weltweit häufigste Diagnose für Notärzte, die bis zu 20% aller chirurgischen Eingriffe ausmacht.2 Es tritt am häufigsten zwischen dem zweiten und vierten Lebensjahrzehnt auf, wobei eine rechtzeitige Diagnose schwierig und überwiegend symptombasiert ist.3

Der Prozentsatz der negativen Appendektomien (10% -15%) hat sich mit der Einführung von Ultraschall und Computertomographie nicht geändert, während der Prozentsatz der Fehldiagnosen bei Patienten, die sich einer laparoskopischen Appendektomie unterziehen, signifikant höher ist als bei offener Appendektomie. Eine Milliarde Dollar werden jedes Jahr für negative Appendektomien ausgegeben,4,5 So hohe Raten negativer Appendektomien sind nicht mehr akzeptabel. Um eine verzögerte Diagnose zu vermeiden, die Fehlerquote zu verringern und Patienten zu identifizieren, die eine Notoperation benötigen, oder Patienten ohne AA, wäre die Anwendung einer Bewertungsskala sehr nützlich. Der Alvarado-Score legt mit einer höheren Punktzahl die Wahrscheinlichkeit nahe, dass der Patient AA-Symptome hat.6

Ein neues System, der Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendizitis (RIPASA) Score, scheint eine größere Sensitivität und Spezifität für die Diagnose von AA und eine signifikante Reduktion negativer Appendektomien zu haben.7,8

Ziel dieser Studie war es, beide Skalen in der Notaufnahme bei Patienten mit vermuteter Diagnose von AA anzuwenden und diese mit den Pathologieberichten nach Blinddarmoperation zu vergleichen, wodurch die Wirksamkeit, Sensitivität und Spezifität der Alvarado- und RIPASA-Scores bei der Diagnose von AA in einem Tertiärkrankenhaus für die Bevölkerung von Ostmexiko.

Methoden

Eine analytische Beobachtungsstudie wurde zwischen dem 1. Juni und dem 31. Dezember 2016 bei Patienten beiderlei Geschlechts durchgeführt, die 18 Jahre oder älter waren und mit Verdacht auf AA in die Notaufnahme des Hospital de Alta Especialidad von Veracruz kamen und sich einer Blinddarmoperation unterzogen. Eingeschlossen für die Studie waren alle Fälle, die mit dringender Appendektomie behandelt wurden und pathologische Ergebnisse hatten. Die Studie wurde von der Ethikkommission des Krankenhauses genehmigt.

Instrumente. Die 2 verschiedenen Klassifikationen, der Alvarado- und der RIPASA-Score, wurden von einem in der Chirurgie ansässigen Arzt auf jeden Patienten angewendet, ohne die Entscheidung des Chirurgen bezüglich eines chirurgischen Eingriffs zu beeinflussen. Der Alvarado-Score (veröffentlicht 1986) ist ein Bewertungsdiagramm (Tabelle 1), dessen Summe maximal 10 Punkte mit einer höheren Wahrscheinlichkeit ergibt, dass der Patient AA hat.6 Der RIPASA-Score (veröffentlicht 2010) soll eine höhere Sensitivität und Spezifität aufweisen.7

Das Alvarado-System umfasst 3 Symptome, 3 körperliche Anzeichen und 2 Laborparameter; Jeder Variablen wird ein Wert von 1 oder 2 Punkten zugewiesen. Das Ergebnis besteht aus der Summe der Werte mit einer maximalen Punktzahl von 10. Je höher die Punktzahl ist, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient AA hat. Sobald die Punktzahl festgelegt ist, wird die Diagnose einer Blinddarmentzündung mit weniger als 5 Punkten als zweifelhaft eingestuft, suggestiv von 5 bis 6 Punkten, wahrscheinlich von 7 bis 8 Punkten und sehr wahrscheinlich von 9 bis 10 Punkten. Das RIPASA-System besteht aus 18 Variablen, die in 4 Gruppen unterteilt sind (Daten, Anzeichen, Symptome und Laborstudien) und einen Wert von 0, 5 bis 2 mit einer maximalen Punktzahl von 16 aufweisen. Je nach Punktzahl beträgt die Diagnosewahrscheinlichkeit: weniger als 5 Punkte (unwahrscheinlich), 5-7 Punkte (geringe Wahrscheinlichkeit), 7, 5-11, 5 Punkte (hohe Wahrscheinlichkeit) und mehr als 12 Punkte (Diagnose einer Blinddarmentzündung).

Unabhängig von den Alvarado- und RIPASA-Scores für jeden Patienten mit Verdacht auf AA forderte der zuständige Chirurg je nach Fall ergänzende Studien an. Bei allen Patienten wurden eine vollständige Analyse und Urinanalyse angefordert; Bei 21 Patienten wurde zusätzlich zu den Röntgenaufnahmen des Abdomens ein Ultraschall des Abdomens angefordert, und bei 66 Patienten wurden nur Röntgenaufnahmen des Abdomens angefordert, da die wahrscheinliche Diagnose von AA im Wesentlichen klinisch war, ebenso wie die Entscheidung, den chirurgischen Eingriff durchzuführen. Es sollte erwähnt werden, dass die Axialtomographie keine Studie ist, die bei Verdacht auf AA routinemäßig in unserem Krankenhaus angefordert wird.

Die intraoperativen Befunde für jeden Patienten wurden aufgezeichnet, und die Diagnose AA wurde mit der Pathologiestudie des exzidierten Blinddarms bestätigt. Nach der Entlassung wurden die Patienten ambulant für mindestens 30 Tage nachbeobachtet.

Statistische Analyse

Es wurde eine deskriptive statistische Analyse der demografischen Daten der Bevölkerung sowie die Analyse diagnostischer Tests unter Verwendung des Pathologieberichts als Goldstandard (Sensitivität, Spezifität, positiver Vorhersagewert , negativer Vorhersagewert) durchgeführt. Mit diesen Daten wurden ROC-Kurven generiert, um beide Scores zu vergleichen.

Danach haben wir das Likelihood Ratio berechnet. Der LR ist ein guter Parameter, um zu entscheiden, wann ein Diagnosetest durchgeführt werden soll. Die LR wird berechnet, indem die Wahrscheinlichkeit, ein positives Ergebnis zu erhalten, wenn das Subjekt krank ist, durch die Wahrscheinlichkeit geteilt wird, dasselbe Ergebnis zu erhalten, wenn es gesund ist. mit anderen Worten, Empfindlichkeit geteilt durch 1−Spezifität. Je weiter weg von 1, desto besser ist der Test, um zwischen kranken und gesunden Probanden zu unterscheiden. Zum Beispiel, wenn ein LR 5 (oder 5 zu 1) ist, wird das Testergebnis 5 mal in denen auftreten, in denen die Krankheit vorhanden ist, für jedes Mal, wenn es bei jenen Probanden auftritt, in denen die Krankheit fehlt (LR+ wird immer größer als 1 sein und LR− wird kleiner als 1 sein).

LR + gibt an, zu welchem Zeitpunkt eine Person in der Realität eher positiv ist (wenn der Test positiv ist). Im Gegensatz dazu gibt LR an, zu welchem Zeitpunkt eine Person in der Realität eher negativ ist, wenn der Test positiv ist.

Beim Umgang mit den Daten wurde die Vertraulichkeit gewahrt und die Anonymität der Patienten gewahrt. Einer der Forscher war für die Codierung von Patientendaten verantwortlich, wobei Zahlen anstelle von Namen verwendet wurden.

Ergebnisse

Während des Rekrutierungszeitraums wurden von den 218 in einem Jahr behandelten Patienten insgesamt 100 Patienten in diese Studie eingeschlossen (46%); 42 waren weiblich und 58 männlich, mit einem Verhältnis von Männern zu Frauen von 1, 7:1 (Tabelle 2). Das mittlere Patientenalter betrug 36,5 ± 16,2 Jahre (Bereich 18-81 Jahre). Die Verteilung der AA-Fälle war ähnlich wie in anderen Berichten und betraf überwiegend Patienten zwischen dem zweiten und vierten Lebensjahrzehnt.

Der mittlere Body-Mass-Index betrug 25,3±3,8 kg/m2 (Bereich 17–36kg/m2). Von den insgesamt 70 Patienten erhielten vorherige medizinische Behandlung, 65 (92,9%) von einem Arzt verschrieben und 5 (7,1%) Selbstmedikation; 47 (67,2%) dieser Patienten erhielten nur Analgesie, 22 (31,4%) Patienten erhielten Analgesie plus Antibiotika und ein Patient (1,4%) nur Antibiotika.

Schmerzen und Überempfindlichkeit in der rechten Fossa iliaca traten bei 100% der Patienten auf, gefolgt von Leukozytose bei 91%, Schmerzen bei abrupter Dekompression bei 90%, Neutrophilie bei 90%, Bewachung bei 82%, negativer Urintest bei 80%, Anstieg der Körpertemperatur bei 75%, Anorexie bei 73%, Übelkeit und Erbrechen bei 62% und Migration von Schmerzen bei 44%.

80% aller Patienten hatten eine oder mehrere Komorbiditäten, von denen die häufigste Übergewicht bei 48 Patienten und Fettleibigkeit bei 17 Patienten (65 Patienten) war, 76.5%); 7 (8.7%) die Patienten hatten auch Typ-2-Diabetes mellitus; 4 (5%) Patienten zeigten Hypertonie; 6 (7,5%) zeigten beides; und 3 (3,8%) Patienten zeigten andere Komorbiditäten.

Die durchschnittliche Zeit zwischen dem Auftreten der Symptome und der ersten medizinischen Beurteilung betrug 45,5 ± 35 Stunden (Bereich 8–144 Stunden). Die durchschnittliche Zeit, die von der ersten Beurteilung durch den Chirurgen bis zur chirurgischen Auflösung verging, betrug 8,5 ± 4,0 h (Bereich 2–48h). In Bezug auf die Operation waren alle Appendektomien offene Operationen; In 69 wurde die Inzision vom McBurney-Typ verwendet, während 31 mit einer Mittellinien-Laparotomie durchgeführt wurden. Eine ödematöse Appendizitis wurde in 2 Fällen, eine phlegmonöse Appendizitis bei 30 Patienten, eine nekrotische Appendizitis bei 21 Patienten und eine perforierte Appendizitis in 33 Fällen beobachtet.

Postoperative Komplikationen traten bei 8 Patienten auf (4 Serome, 2 Infektionen der Operationsstelle und 2 Restabszesse). Wir definierten Restabszess als das Vorhandensein von intraabdominalen eitrigen Sammlungen nach der chirurgischen Behandlung von AA.

Die Rate negativer Appendektomien (histologisch normaler Appendix) betrug 14%. Es gab keine Todesfälle während der vorliegenden Studie. Der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt betrug 3,5 ± 1.8 tage (bereich 1-21 tage).

Bei Anwendung der Bewertungssysteme auf die Patienten in der Studie stellten wir fest, dass der RIPASA-Score im Vergleich zum Alvarado-Score eine größere diagnostische Sicherheit zeigte, mit einer Sensitivität von 98,8%, Spezifität 71,4%, PPV 95,5% und NPV 90,9% gegenüber Sensitivität 90,7%, Spezifität 64,3%, PPV 94,1% bzw. NPV 60% (Tabelle 3). Der RIPASA-Score zeigte eine Fläche unter der Kurve (AUC) von 0,88 im Vergleich zum Alvarado-Score von 0,80 (Abb. 1).

Später berechneten wir die LR für unsere Ergebnisse und für jeden der vorherigen ähnlichen Berichte (Tabelle 4). In unserer Studie betrug der positive LR 3,5 und der negative LR 0,02 für den RIPASA-Score, verglichen mit dem positiven LR von 2,5 und dem negativen LR von 0,2 für den Alvarado-Score. Die durchschnittliche positive LR aller in Tabelle 4 enthaltenen Studien für den Alvarado-Score wurde mit 3,6 berechnet (Bereich 2,0–6,5) und war für den RIPASA–Score mit 3,7 etwas höher (mit einem viel breiteren Bereich: 1,2-10,1); Die durchschnittliche Spezifität betrug 77,8% (64.3% -90%) für die Alvarado-Skala und 63,3% (36% -90,5%) mit einem breiteren Bereich für RIPASA; Die durchschnittliche Sensitivität betrug 67,1% (52% -90,7%) gegenüber 90,7% (75% -98,8%) für die Alvarado- und RIPASA-Scores.

Wir verglichen die Sensitivitätsergebnisse beider Klassifikationen zwischen Patienten mit Blinddarmentzündung; Ebenso verglichen wir bei Patienten ohne Blinddarmentzündung die Ergebnisse hinsichtlich der Spezifität (McNemar-Test für gepaarte Daten). Die beobachteten Unterschiede zwischen beiden Scores waren statistisch nicht signifikant. Die AUC-Werte (aus beiden ROC-Kurven) wurden verglichen, und der Unterschied war statistisch nicht signifikant (DeLong-Technik, Med Cal Software).

Diskussion

Ziel unserer Studie war es, die Fähigkeit zweier klinischer Bewertungssysteme, des Alvarado- und des RIPASA-Scores, zur Diagnose oder zum Ausschluss einer Blinddarmentzündung zu vergleichen, da Computertomographie, Ultraschall und Laparoskopie den Prozentsatz der diagnostischen Fehler nicht reduzieren konnten.14

Es wurde vorgeschlagen, dass die Rate negativer Appendektomien 15% nicht überschreiten und gleichzeitig die Häufigkeit von Perforationen verringern sollte.14 Um die diagnostische Sicherheit zu erhöhen und damit den Anteil negativer Appendektomien zu reduzieren, wurden diese klinischen Scoring-Systeme entwickelt. Unsere Forschung untersuchte den Nutzen solcher Skalen in der Bevölkerung der östlichen Region des Landes, und mit dem RIPASA-Score wurden eine höhere Sensitivität und Spezifität festgestellt. Es wurden ROC-Kurven erzeugt (Abb. 1), was eine höhere AUC für den RIPASA-Score im Vergleich zum Alvarado-Score zeigt; Dies stellt eine bessere Sensitivität / Spezifität für die RIPASA-Skala dar.

In der Studie von Golden et al. in den Vereinigten Staaten waren die gemeldeten AUC invertiert: 0,67 für den RIPASA-Score und 0,72 für den Alvarado-Score.13 Dies kann auf die untersuchte Population zurückzuführen sein, da berichtet wurde, dass die RIPASA-Skala ursprünglich für die asiatische Population entwickelt wurde, da die Alvarado-Skala bei dieser Population keine diagnostische Zuverlässigkeit aufwies.7

In Bezug auf Sensitivität und Spezifität haben Velázquez et al. berichtet, dass sie den Alvarado-Score bei 113 Patienten verwendeten und eine Sensitivität von 99% und eine Spezifität von 62% beobachteten, was unseren Daten ähnlich ist.15 Cedillo et al. bei 99 Patienten wurde in den ersten 24 Stunden nach Beginn eine höhere Spezifität des Alvarado-Scores (57%) im Vergleich zur Computertomographie oder Ultraschall beobachtet.16

In den Studien zum Vergleich beider Systeme (Tabelle 4) haben Chong et al. für den RIPASA-Score wurde eine Sensitivität von 98% und eine Spezifität von 81 berichtet.3%, während sie für den Alvarado-Score eine Sensitivität von 68, 3% und eine Spezifität von 87, 9% beobachteten.8 Alnjadat und Abdallah zeigten eine Sensitivität von 93,2% und eine Spezifität von 61,8% für RIPASA und eine Sensitivität von 73,7% mit einer Spezifität von 68,6% für Alvarado.9 Zwei weitere Studien11,13 berichteten über die niedrigste Spezifität, die für die RIPASA-Skala gefunden wurde. Ebenso Sinnet et al.12 zeigte eine Spezifität von 65% für RIPASA, die niedriger war als die Spezifität von 90% für Alvarado.

Im Gegensatz dazu haben Nanjundaiah et al. berichtet eine Empfindlichkeit und Spezifität für RIPASA von 96,2% und 90.5%, und für Alvarado von 58.9% und 85.7%, beziehungsweise.10 Schließlich die nicht-vergleichende Studie von Butt et al.17 beobachteten eine Spezifität von 93% und eine Sensitivität von 96,7% (LR+ 13,8 und LR− 0,04) für den RIPASA-Score. Diese Studien8–13 zeigen, dass sowohl die RIPASA- als auch die Alvarado-Werte im Allgemeinen relativ empfindlich und spezifisch für die Diagnose von AA sind. Einige Autoren haben auch ihren Vorteil gegenüber bildgebenden Studien gezeigt,16 obwohl dies von anderen nicht bestätigt wurde.13 Die Spezifität von RIPASA, wie in dem Artikel von Nanjundaiah et al.,10 war Alvarado in unserem Krankenhaus überlegen (Tabelle 4). Die Variabilität der zwischen den Studien beobachteten Zahlen kann auch sekundär zu einem Effekt der Population sein, aus der die Probe extrahiert wurde.

Ebenso haben wir festgestellt, dass der Cut-off-Punkt für den Alvarado-Score unter Verwendung von ROC-Kurven so niedrig wie 6,5 (empfohlen zwischen 7 und 7,510) und 9,25 für den RIPASA-Score sein kann, da dieser Cut-off-Punkt ein Gleichgewicht zwischen Spezifität und Sensitivität erhält.

Dann näherten wir uns der Aufgabe, die positive LR für jeden Vergleichsbericht zu berechnen (Tabelle 4), und der Durchschnitt dieser Studien war für die RIPASA-Skala etwas höher (3,7 vs. 3,6).

Die in unserer Studie gemeldete Rate negativer Appendektomien betrug 14%, ähnlich wie in der internationalen Literatur.14,18,19 Es wurde berichtet, dass die Verwendung dieser Klassifikationen einen Einfluss auf den Prozentsatz negativer Appendektomien hat, und in der Studie von Chong et al. Diesen Autoren gelang es, die Rate auf nur 6,9% zu senken.8 Obwohl 70% der Patienten mit vorangegangenen Medikamenten (Analgesie und Antibiotika) in unser Krankenhaus kamen, verringerte dies die diagnostische Wirksamkeit der Bewertungssysteme nicht.

Trotz der Tatsache, dass 80% unserer Patienten eine oder mehrere Komorbiditäten hatten, zeigten nur 8% der Patienten chirurgische Komplikationen. Die durchschnittliche Zeit zwischen dem Auftreten der Symptome und der ersten medizinischen Untersuchung betrug 45,5 h. Allgemeinmediziner sollten in der Verwendung dieser Skalen geschult werden, um Verzögerungen bei der Diagnose zu vermeiden.

Zusammenfassend stellt der RIPASA-Score im Vergleich zum Alvarado-Score eine höhere Genauigkeit und Zuverlässigkeit als diagnostischer Test dar und ist hilfreich, um geeignete therapeutische Entscheidungen zu treffen. In Krankenhäusern wie dem unseren hängt die Diagnose von AA stark von der klinischen Bewertung durch Chirurgen ab. Ein adäquates klinisches Bewertungssystem würde diagnostische Fehler vermeiden, eine zufriedenstellend niedrige Rate negativer Appendektomien durch adäquate Patientenschichtung aufrechterhalten und gleichzeitig die Exposition des Patienten gegenüber ionisierender Strahlung begrenzen, da insbesondere für die pädiatrische Altersgruppe ein erhöhtes Risiko besteht, mit Computertomographie an Krebs zu erkranken.13,20

Interessenkonflikt

Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit dieser Forschung zu erklären.