Standard-Management-Optionen für Rosacea, Teil 2: Optionen nach Subtyp

Management von Rosacea nach Subtyp

Die Behandlung von Rosacea sollte auf die individuellen Anzeichen und Symptome jedes Patienten zugeschnitten sein und kann häufig an Subtypen und Schweregrade angepasst werden, wobei zu beachten ist, dass bei Patienten häufig mehr als ein Subtyp gleichzeitig auftritt.1 Mit dem Standard-Bewertungssystem werden die primären Merkmale jedes Subtyps als leicht, mittelschwer oder schwer eingestuft (Grade 1-3), und die meisten sekundären Anzeichen und Symptome werden als einfach vorhanden oder nicht vorhanden eingestuft (Tabellen 1-4, SIEHE PDF, UM DIE TABELLEN ANZUZEIGEN). Alle Patienten sollten über die richtige Hautpflege informiert werden, einschließlich der Verwendung von Sonnenschutzmitteln sowie der Vermeidung von Umwelt- und Lebensstilfaktoren, die ihre individuellen Fälle beeinflussen können.

Untertyp 1: Erythematotelangiektatische Rosacea

Erythematotelangiektatische Rosacea ist hauptsächlich durch Flush und persistierendes Erythem des zentralen Gesichts gekennzeichnet. Das Auftreten von Teleangiektasen ist häufig, aber für die Diagnose nicht wesentlich, während brennende und stechende Empfindungen, Ödeme und Rauheit oder Schuppung häufige sekundäre Merkmale sind. Patienten mit diesem Subtyp haben oft eine Geschichte von Spülung allein.

Da dieser Subtyp der Rosazea schwierig zu behandeln sein kann, kann die Identifizierung und Vermeidung von Umwelt- und Lebensstilauslösern zur Minimierung von Hautrötung und -reizung besonders wichtig sein.1

Obwohl von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) keine Medikamente zur Verringerung der Spülung zugelassen wurden, kann die Off-Label-Anwendung bestimmter Medikamente möglicherweise eine mäßigende Wirkung auf die Spülung der Klassen 2 und 3 haben. Es sollte jedoch beachtet werden, dass es kein breites Spektrum gibtantiflushing-Medikamente, und diejenigen, die spezifisch für die Ursache der Spülung sind, sollten gewählt werden.

Flushing ist ein Phänomen der Vasodilatation, das als Abnormalität der Kontrolle der glatten Gefäßmuskulatur der Haut angesehen werden kann. Die glatte Gefäßmuskulatur wird durch zirkulierende vasoaktive Mittel oder durch autonome Nerven gesteuert.

Zirkulierende vasoaktive Mittel sind mit Trockenspülung verbunden und können exogen (z. B. Alkohol, Calciumkanalblocker und Nikotinsäure ) oder endogen (z. B. Histamin und Prostaglandine) sein. Zu den Behandlungsoptionen zur Vermittlung von durch endogene Wirkstoffe verursachten Spülungen können Aspirin, Indomethacin oder andere nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente gehören, die auch Erytheme reduzieren können. Antihistaminika können verschrieben werden, um die Spülung im Zusammenhang mit Histaminen zu reduzieren, die endogen oder exogen durch bestimmte Lebensmittel produziert werden.2

Wenn die Vasodilatation von autonomen Nerven gesteuert wird, geht sie mit Schwitzen einher.2 Diese Spülung resultiert in der Regel aus Wärme in der Umgebung oder beispielsweise aus Bewegung oder heißen Getränken. In diesem Fall kann die Spülung reduziert werden, indem Hals und Gesicht mit einem kalten, nassen Handtuch oder einem Ventilator gekühlt werden. Eischips im Mund und die Einnahme von Eiswasser können wirksam sein.2 Flushing kann natürlich auch durch Vermeidung anderer potenzieller Umwelt- und Lebensstilfaktoren verringert werden.1

In schweren Fällen kann der Alpha-2-Agonist Clonidin oder ein Betablocker wie Nadolol manchmal neural vermittelte Flush reduzieren.2 Bei Frauen mit Wechseljahrsrötung kann eine von einem Gynäkologen oder Hausarzt verschriebene Hormonersatztherapie in Betracht gezogen werden, die jedoch mit Vorsicht angewendet werden sollte.

Flushing kann bei einigen Patienten auch emotionalen Ursprung haben, und diese Personen können zusätzlich von psychologischer Beratung oder Biofeedback profitieren.

Teleangiektasen und Hintergrunderytheme werden üblicherweise mit Lasertherapie behandelt, 3-8 einschließlich lang gepulster Farbstoff-, Kalium-Titanylphosphat- und Diodenlaser, die mit wenig oder keiner Purpura in Verbindung gebracht wurden.4 Sie können auch durch intensive gepulste Lichttherapie reduziert werden,7,9 und Elektrokauterisation ist eine zusätzliche Option für Teleangiektasien. Obwohl veröffentlichte klinische Daten begrenzt sind, können Laser und intensives gepulstes Licht auch verwendet werden, um die Spülung zu reduzieren.6

Das Auftreten von Flushing, Erythem und Teleangiektasen kann auch mit Kosmetika verdeckt werden.1 Darüber hinaus können Brennen, Stechen, Rauheit und / oder Schuppenbildung minimiert werden, indem geeignete rezeptfreie Produkte ausgewählt werden, einschließlich nicht reizender Kosmetika, seifenfreier Reinigungsmittel, Feuchtigkeitscremes und geeigneter Reinigungstechniken. Sonnenschutzmittel oder Sonnenschutzmittel können besonders wichtig sein.

Subtyp 2: Papulopustuläre Rosazea

Dieser Subtyp ist durch ein anhaltendes zentrales Gesichtserythem mit vorübergehenden zentralen Gesichtspapeln oder Pusteln oder beidem gekennzeichnet (Abbildung, SIEHE PDF, UM DIE Abbildung anzuzeigen). Bei diesen Patienten werden topische Therapien und orale Antibiotika verschrieben, obwohl die Wirkungsweise noch nicht endgültig festgelegt ist.

Topische Therapien, die von der FDA zur Behandlung von Rosazea zugelassen sind, einschließlich Metronidazol und Azelainsäure sowie topischem Natriumsulfacetamid–Schwefel, können allein oder in Verbindung mit einer oralen Therapie angewendet werden, die zu Beginn oder zu einem beliebigen Zeitpunkt während der Behandlung verabreicht wird. Eine Formulierung mit kontrollierter Freisetzung von oralem Doxycyclin ist von der FDA für Rosazea mit niedrigen Plasmaspiegeln zugelassen, die keine antimikrobiellen Wirkungen ausüben und gleichzeitig die entzündungshemmende Aktivität beibehalten.10 Eine topische Therapie und / oder eine orale Therapie mit kontrollierter Freisetzung bei Rosazea kann bei Erkrankungen der Klassen 1 und 2 angewendet werden. Für Grad 3 kann ein orales Antibiotikum anfänglich mit einer topischen Therapie verwendet werden, um die Störung sofort unter Kontrolle zu bringen. Sobald Remission erreicht wurde, kann es oft auf einer langfristigen Basis mit einem topischen oder Controlled-Release-Agent allein für einen unbestimmten Zeitraum aufrechterhalten werden.11

In einigen Fällen kann die orale medikamentöse Therapie für Grad 2 und 3 und / oder bei Patienten mit Augenbeteiligung aus Off-Label-systemischem Tetracyclin (oder anderen Mitgliedern der Tetracyclin-Familie) bestehen, das als 1 g / d in geteilten Dosen für 2 bis 3 Wochen verabreicht wird, gefolgt von 0,5 g / d für 2 bis 3 Wochen.12 Einige Ärzte können höhere Dosen, längere Kurse oder andere Tetracycline wie Doxycyclin oder Minocyclin verschreiben.

In refraktären Fällen kann off-label orales Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Trimethoprim allein, Metronidazol, Erythromycin, Ampicillin, Clindamycin oder Dapson verschrieben werden. Off-Label-Isotretinoin kann Berichten zufolge wirksam sein, insbesondere in ansonsten refraktären Fällen oder wenn die patulösen Follikel des beginnenden Rhinophyms vorhanden sind. Die Anwendung von Isotretinoin erfordert eine sorgfältige Überwachung, und eine lang anhaltende Remission ist nicht üblich.

Zusätzliche Off-Label-Alternativen für refraktäre Rosazea können andere antibakterielle Mittel, milde topische Retinoide oder Adapalen umfassen.13,14 In Einzelberichten wurde auch vorgeschlagen, dass Medikamente, die Demodex folliculorum ausrotten, eine Rolle bei der Behandlung bestimmter Fälle von papulopustulöser Rosazea spielen können, einschließlich topischem Permethrin; systemisches Ivermectin; und topisches Crotamiton, Schwefel und Lindan.15 Die Anwendung im Gesicht bei Patienten mit Rosazea ist etikettenwidrig, und wenn sie verschrieben wird, sollten die Patienten auf das Reizpotential dieser Mittel hingewiesen werden.

Während es historische Spekulationen über die Behandlung von Helicobacter pylori zur Behandlung von Rosazea gab, fanden Studien keinen signifikanten Unterschied in der Verringerung der Rosazea nach H-pylori-Behandlung im Vergleich zu Patienten in Placebo-Kontrollgruppen.16,17

In bestimmten Ausnahmefällen kann die kurzfristige Anwendung eines topischen Steroids mit geringer Stärke in Betracht gezogen werden, um die Entzündung schnell zu lindern. Die Langzeitanwendung dieser Mittel führt jedoch häufig zu rosazeaähnlichen Manifestationen, die allgemein als steroidinduzierte Rosazea bezeichnet werden, und sollte daher vermieden werden. Topische Calcineurin-Inhibitoren wie Tacrolimus und Pimecrolimus können auch bei der Behandlung von Erythemen durch aktive Entzündungen von Wert sein,12 obwohl berichtet wurde, dass sie eine rosaceale Eruption induzieren.18-21 Topische Retinoide wurden von einigen empfohlen, um die Dermis zu reparieren, indem abnormales Elastin verringert, Kollagen erhöht, Glykosaminoglykan erhöht und Teleangiektasen verringert werden.22

Mögliche brennende und stechende Empfindungen können wie bei erythematotelangiektatischer Rosazea beschrieben behandelt werden.

Untertyp 3: Phymatöse Rosazea

Zusätzlich zu einem Hauptmerkmal der Rosazea (Flushing, Erythem, Teleangiektasen, Papeln oder Pusteln) kann die phymatöse Rosazea Hautverdickungen, unregelmäßige Oberflächenknoten und patulöse Follikel umfassen. Die Vergrößerung tritt häufig an der Nase (Rhinophym) auf, obwohl andere betroffene Stellen Kinn, Stirn, Wangen und Ohren umfassen können.

Die Behandlungsoptionen für phymatöse Rosazea Grad 1 mit durchbrochenen Follikeln, aber ohne Konturveränderungen umfassen topische und systemische Antibiotika, wenn entzündliche Läsionen vorliegen. Es wurde gezeigt, dass Isotretinoin das Nasenvolumen im Rhinophym verringert, insbesondere bei jüngeren Patienten mit weniger fortgeschrittener Erkrankung, obwohl das Volumen nach Beendigung der Therapie wieder ansteigen kann.22,23 Während der Isotretinoin-Therapie wurde berichtet, dass zahlreiche große Talgdrüsen in Größe und Anzahl vermindert waren.22 Es gibt auch Hinweise darauf, dass topische Retinoide Fibrose, Elastose und Talgdrüsenhypertrophie verringern können.24-26

Grade 2—Konturänderung ohne knotige Komponente — und 3—Konturänderung mit knotiger Komponente — phymatöse Rosazea kann eine chirurgische Therapie erfordern, wie Kryochirurgie, Radiofrequenzablation, Elektrochirurgie, beheiztes Skalpell, Elektrokauter, tangentiale Exzision kombiniert mit Scherenskulptur, Hauttransplantation und Dermabrasion. CO2 oder Erbium: YAG-Laser können als unblutiges Skalpell verwendet werden, um überschüssiges Gewebe zu entfernen und die Nase neu zu konturieren. Fractional Resurfacing kann in leichten Fällen von Wert sein.

Untertyp 4: Okuläre Rosazea

Die häufigsten Erscheinungsformen der okulären Rosazea sind wässriges oder blutunterlaufenes Aussehen, Fremdkörpergefühl, Brennen oder Stechen, Trockenheit, Juckreiz, Lichtempfindlichkeit und verschwommenes Sehen. Eine Geschichte von Styes (Chalazion, Hordeolum) ist ein starkes Indiz, ebenso wie trockenes Auge, rezidivierende Konjunktivitis oder Blepharitis. Teleangiektasen der Lidränder oder des Lids und periokulares Erythem können ebenfalls vorhanden sein.

Die Meibom-Drüsen sind typischerweise verstopft und können oft verstopft sein. Die Bildung von Collarettes, schmale Ränder von gelöstem Keratin um die Basis der Wimpern, ist üblich. Ein körniges körniges Symptom weist auf eine Schädigung der Augenoberfläche hin. Nicht diagnostizierte okuläre Rosazea kann mit wiederkehrenden Entzündungen wie Episkleritis, Iritis,
und Keratitis auftreten.

Okuläre Rosazea kann vor der kutanen Form auftreten, und mehr als 60% der Patienten mit kutaner Rosazea können auch eine okuläre Beteiligung aufweisen. Die Behandlung der kutanen Rosazea allein kann unzureichend sein, um das Risiko eines Sehverlusts infolge einer okulären Rosazea zu verringern, und es kann eine Überweisung an einen Augenarzt erforderlich sein.

Die Behandlung der okulären Rosazea der Grade 1 und 2 kann zunächst künstliche Tränen umfassen, und langfristig sollte der Patient eine warme Kompresse auftragen und die Wimpern zweimal täglich mit Babyshampoo auf einem feuchten Waschlappen reinigen, der auf die oberen und unteren Wimpern der geschlossenen Augen gerieben wird. Antibiotische Salbe kann angebracht sein, um das Vorhandensein von Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis und Staphylococcus aureus zu verringern und alle Kragen zu erweichen, was eine einfache Entfernung durch den Patienten während der Wimpernhygiene ermöglicht. Ein orales Tetracyclin wie niedrig dosiertes Doxycyclin kann erforderlich sein, und bei okulärer Rosazea Grad 3 kann ein topisches Steroid, eine Cyclosporin-Augenemulsion oder alternative orale Medikamente vom Augenarzt verschrieben werden. Jede Hornhautulzeration erfordert sofortige Aufmerksamkeit durch einen Augenarzt, da dies zu einem Verlust der Sehschärfe führen kann.

Fazit

Der Umgang mit den verschiedenen möglichen Anzeichen und Symptomen der Rosazea erfordert die Berücksichtigung eines breiten Behandlungsspektrums, und eine genauere Auswahl der Therapiemöglichkeiten könnte zunehmend möglich werden, da ihre Wirkmechanismen definitiver bekannt sind und die Ätiologie und Pathogenese der Rosazea vollständiger verstanden werden. In der Zwischenzeit kann jedoch die Klassifizierung der Rosazea nach ihren morphologischen Merkmalen und die Einstufung nach Schweregrad als geeigneter Leitfaden für ihre wirksame Behandlung dienen.

Wie bei den Standardklassifizierungs- und Bewertungssystemen sind die hier beschriebenen Optionen vorläufig und können mit der Entwicklung neuer Therapien, der Erweiterung des wissenschaftlichen Wissens und der Prüfung ihrer Relevanz und Anwendbarkeit durch Forscher und Kliniker geändert werden. Wie bei jedem Konsensdokument spiegeln diese Optionen auch nicht unbedingt die Ansichten einer einzelnen Person wider, und es wurden nicht alle Kommentare aufgenommen.