Succinylcholin vs. Rocuronium: Kampf der RSI-Paralytiker

Sie kommen vor Ort in einer Wohnung an und finden eine 25-jährige Frau, die von ihrer Mitbewohnerin im Badezimmer nicht mehr reagiert und Apnoe hat, von Erbrochenem bedeckt und von leeren Medikamentenbehältern und einer Flasche Tequila umgeben ist.

Die Mitbewohnerin der Patientin stellt fest, dass die Patientin an Depressionen und Drogenmissbrauch leidet, „jede Nacht Medikamente einnimmt“ und dass die Patientin den ganzen Tag geweint hat, nachdem ihr Freund mit ihr Schluss gemacht hatte.

Naloxon wurde von der Polizei ohne Wirkung verabreicht, und die Patientin atmet trotz Neupositionierung und Absaugung der Atemwege nicht ausreichend.

Sie entscheiden schnell, dass dieser Patient eine Intubation zum Schutz der Atemwege benötigt. Sie entscheiden, welche Medikamente Sie dem Patienten geben. Sie entscheiden Ketamin und Succinylcholin … No-Wait-Ketamin und Rocuronium „/

Rapid Sequence Intubation

Rapid Sequence Intubation (RSI) ist eine besondere Art der endotrachealen Intubation, die darauf abzielt, bei einem Patienten mit hohem Aspirationsrisiko oder drohendem Atemwegskompromiss schnell und effektiv Sedierung und Lähmung zu induzieren.

RSI wurde erstmals 1970 von Stept und Safar beschrieben und zunächst als „Rapid sequence induction and intubation.“ RSI wurde als Reaktion auf die schädlichen Auswirkungen der Aspiration geschaffen, die erstmals 1946 von Mendelson beschrieben wurden. Der Zweck dieser Technik bestand darin, die Zeit zu verkürzen, in der die Atemwege eines Patienten während der Induktion ungeschützt waren.1

RSI gilt weithin als die sicherste und bevorzugte Methode zur Intubation eines kritischen Patienten mit erhöhtem Risiko für Lungenaspiration oder Atemwegskompromisse, um die Wahrscheinlichkeit eines First-Pass-Erfolgs zu erhöhen und die Stimmbänder sichtbar zu machen.

Im Allgemeinen wird RSl durchgeführt, indem zuerst ein Beruhigungsmittel verabreicht wird, gefolgt von einem Paralytiker, bevor versucht wird, zu intubieren. Es wurde viel darüber diskutiert, welche Art von neuromuskulärer Blockade verwendet werden sollte, um Patienten während des RSI zu lähmen, und viele EMS-Systeme bieten RSI nur mit einem bestimmten Medikament über das andere an und wurden ausschließlich auf einem First-Line-Medikament unterrichtet. Viele Anbieter wählen ihr bevorzugtes Paralytikum basierend auf Nebenwirkungsprofil, Wirkdauer und Erfahrung.

Also, ohne weiteres, lasst uns unsere Konkurrenten treffen!

Succinylcholin (Anektin)

Succinylcholin wurde erstmals 1906 von Reid Hunt und René de M. Taveau entdeckt. Bei der Untersuchung des Arzneimittels erhielten die Tiere Curare – einen giftigen Pflanzenextrakt, der die motorischen Nerven lähmt – und untersuchten die neuromuskulären Blockierungseigenschaften von Succinylcholin. 1949 beschrieb eine italienische Gruppe unter der Leitung von Daniel Bovet erstmals eine Succinylcholin-induzierte Lähmung. Die klinische Einführung von Succinylcholin wurde 1951 von mehreren Gruppen beschrieben.2

Die Pharmakokinetik von Succinylcholin macht es zum klassischen depolarisierenden Muskelrelaxans, da es ein Analogon von Acetylcholin (ACh) ist und alle cholinergen Rezeptoren im gesamten parasympathischen und sympathischen Nervensystem stimuliert. Succinylcholin bindet direkt an die postsynaptischen ACh-Rezeptoren der motorischen Endplatte und verursacht eine kontinuierliche Stimulation dieser Rezeptoren. Dies führt zu vorübergehenden Faszikulationen, gefolgt von Muskellähmungen.

Succinylcholin wird häufig mit 1,0—1,5 mg / kg dosiert. Es gilt als ein schnell einsetzendes, einmaliges, schnell wirkendes Medikament mit einem Beginn von 45-60 Sekunden und einer Wirkungsdauer von 4-6 Minuten Lähmung. Sein Metabolismus und seine Halbwertszeit sind unbekannt.3

Rocuronium (Zemuron)

Rocuronium wurde erstmals 1994 als bessere, weniger tachykarde und histamin freisetzende Alternative zu Pancuronium (Pavulon) eingeführt, einem Medikament, das zu dieser Zeit weltweit in der Anästhesiologie als nicht depolarisierendes Muskelrelaxans in Kombination mit Propofol (Diprivan) zur Induktion einer Vollnarkose mit länger wirkender Muskellähmung eingesetzt wurde. Rocuronium ist ein nichtdepolarisierendes Paralytikum, das durch kompetitiven Antagonismus am acetyl-cholinergen Rezeptor eine Muskellähmung induziert.

Die Dosierung von Rocuronium kann zwischen 0,6 und 1,2 mg / kg variieren. Der Wirkungseintritt ist dosisabhängig von 45-120 Sekunden, mit einer Wirkungsdauer von 30-90 Minuten. Rocuronium wird in der Leber mit einer Halbwertszeit von 1,4-2,4 Stunden metabolisiert.4

Kostenwirksamkeit

Derzeit kostet Rocuronium etwa 40 US-Dollar für eine 100-mg-Durchstechflasche und ist etwa 12 Wochen haltbar, während Succinylcholin für eine 200-mg-Durchstechflasche ungefähr gleich ist. Succinylcholin ist jedoch nur 2 Wochen haltbar, was langfristig zu höheren Abteilungskosten führen kann.

Gewinner: Rocuronium, aufgrund einer stabileren Haltbarkeit.

Schnellere Einsetzungszeit

Ein 65-jähriger Mann mit alkoholischer Zirrhose in der Vorgeschichte und bekannten Ösophagusvarizen präsentiert für Hämatemesis. Die Familie gibt an, dass er in den letzten drei Stunden mehrere Episoden von Erbrechen hatte. Der Patient ist offensichtlich Atemnot und beginnt wieder zu erbrechen.

Die Entscheidung wird getroffen, den Patienten emergent zu intubieren, und Sie bereiten sich auf RSI vor. Ihre Krankenschwester fragt: „Möchten Sie Succinylcholin oder Rocuronium verwenden?“ Sie antworten: „Verwenden wir Succinylcholin, es setzt schneller ein.“ Aber tut es?

Traditionell wird Succinylcholin 1-1,5 mg / kg und Rocuronium 0,6—1,2 mg / kg dosiert. Succinylcholin dauert im Allgemeinen 45-60 Sekunden, bis eine Kehlkopflähmung einsetzt. Wenn Rocuronium am unteren Ende dieses Bereichs dosiert wird, ist der Wirkungseintritt länger als die für Succinylcholin erforderlichen 45-60 Sekunden. Wenn es jedoch am oberen Ende dieses Bereichs, mindestens 1,2 mg / kg, dosiert wird, beträgt der Wirkungseintritt von Rocuronium 45-60 Sekunden, genau wie Succinylcholin.5

Gewinner: Es ist ein UNENTSCHIEDEN!

Geringste Nebenwirkungen oder Kontraindikationen

Eine 45-jährige Frau, die kürzlich Verbrennungen an den unteren Extremitäten erlitten hatte, nachdem sie vor vier Tagen bei einem Hausbrand erwischt worden war, wurde der ED wegen eines veränderten mentalen Status und Somnolenz angezeigt. Die Familie gibt an, dass sie sie in ihrem Schlafzimmer neben einer leeren Flasche Wodka gefunden haben. Der Patient ist tachykardisch bis in die 120er Jahre mit normalem Blutdruck, Atemfrequenz von 10 und einer Sauerstoffsättigung von 93%. Ihre Glasgow-Koma-Skala ist 7 und sie präsentiert sich mit normal großen, aber trägen Pupillen. Da sie ihre Atemwege nicht schützt, entscheiden Sie sich, den Patienten zu RSI. Was ist Ihr Paralytiker der Wahl für diesen Patienten?

Succinylcholin wurde aufgrund seines schnellen Wirkungseintritts und seiner kurzen Halbwertszeit traditionell als First-Line-Paralytikum eingesetzt. Die Wirkungsdauer von Succinylcholin beträgt 10-15 Minuten, während die Halbwertszeit von Rocuronium je nach Dosis zwischen 30-90 Minuten liegt. Succinylcholin hat jedoch schwerwiegende Nebenwirkungen, einschließlich Hyperkaliämie, maligner Hyperthermie, Faszikulationen und Bradykardie. Diese Effekte werden am signifikantesten bei Patienten mit vorangegangenem Schlaganfall, neuromuskulären Erkrankungen zu Studienbeginn und jüngsten Verbrennungsopfern beobachtet. Rocuronium hat ein viel begrenzteres Nebenwirkungsprofil und ist auf Hepatotoxizität beschränkt.5

Gewinner: Rocuronium

Sicherheitsaspekte

Ein 45-jähriger Mann mit einer unbekannten Krankengeschichte wird auf dem Bürgersteig in einem Pool von Erbrochenem gefunden und von seinen Sachen umgeben. Der Patient erscheint zerzaust mit einem ungepflegten Bart, trägen Pupillen von etwa 4 mm, Herzfrequenz in den 120er Jahren und einem Blutdruck von 100/60 mmHg. Er atmet sechsmal pro Minute mit einer Sauerstoffsättigung von 92% der Raumluft.

Sie entscheiden schnell, dass er intubiert werden muss, möchten aber sicher sein, dass er vollständig sediert und gelähmt ist, in der Hoffnung, sein Risiko einer weiteren Aspiration zu verringern. Welches Paralytikum möchten Sie verwenden?

Intubationsbedingungen: Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2015 untersuchte, ob Rocuronium ähnliche Intubationsbedingungen wie Succinylcholin für RSI bieten könnte. Die Überprüfung umfasste Ergebnisse von insgesamt 50 Studien mit insgesamt > 4.000 Patienten. Im Allgemeinen wurde festgestellt, dass Succinylcholin Rocuronium überlegen war, wenn Succinylcholin 1 mg / kg und Rocuronium 0,6 mg / kg dosiert wurde.6

Bei höheren Dosen von Rocuronium (1.2 mg / kg) wurden mit Succinylcholin verglichen, es gab keinen Unterschied zwischen den beiden Arzneimitteln bei der Bereitstellung geeigneter Intubationsbedingungen und Erfolgsraten beim ersten Durchgang.6

Diese Übersicht zeigt, dass Rocuronium wirksam eingesetzt werden kann, um bei Patienten, bei denen Succinylcholin kontraindiziert ist, angemessene Intubationsbedingungen zu schaffen. Darüber hinaus hat Rocuronium ein signifikant geringeres Nebenwirkungsprofil und kann ein sichereres Medikament für RSI und Induktion für die Allgemeinbevölkerung sein.

Apnoe-Zeit: Rocuronium hat im Vergleich zu Succinylcholin eine um 40 Sekunden längere sichere Apnoe-Zeit. Die sichere Apnoe-Zeit ist definiert als die Zeit, die ein Patient benötigt, um klinisch zu entsättigen, mit einem SpO2 < 88% nach Lähmung.

Die vorgeschlagenen Mechanismen für die verringerte sichere Apnoe-Zeit von Succinylcholin beruhen auf dem erhöhten Muskelsauerstoffverbrauch aufgrund der damit verbundenen Faszikulationen mit Succinylcholin. Mehrere Studien bewerten dieses Thema und bestimmten die Faszikulationswerte nach Injektion von Succinylcholin und Rocuronium. Succinylcholin hatte signifikant höhere Faszikulationswerte als Rocuronium. Darüber hinaus hatte Succinylcholin drei Minuten nach der Injektion einen höheren Kohlendioxidgehalt, was die Hypothese stützt, dass Succinylcholin einen erhöhten Sauerstoffbedarf in den Muskeln verursacht. Eine zusätzliche Studie ergab, dass Succinylcholin im Vergleich zu Rocuronium auch eine statistisch signifikante Verlängerung der mittleren Erholungszeit nach apneischer Hypoxie aufwies.7,8

Wirkdauer: Man sagt, der größte Vorteil von Succinylcholin sei eine kürzere Wirkdauer. Wir alle wissen, dass Succinylcholin eine kürzere Wirkdauer hat als Rocuronium; Aber ist das wirklich ein Vorteil?

Die Sicherheit der Durchführung von RSI liegt in der schnellen Induktion eines paralytischen Zustands, um die Stimmbandbewegung zu verringern und zu verhindern Stimulierung des Würgereflexes von Patienten, die eine unbekannte letzte orale Einnahme haben, um Aspiration zu verhindern. Als EMS- und Notfallmediziner haben wir nicht den Luxus, einen nüchternen Zustand zu gewährleisten, um Aspiration zu verhindern, wie Patienten, die in gut kontrollierten Operationssälen intubiert werden.

Ein Patient, der aufgrund eines hypoxischen zerebralen Zustands aktiv im Rücken eines Krankenwagens festsitzt oder herumschlägt, erhöht die Wahrscheinlichkeit weiterer Verletzungen und verringert die Erfolgsrate des ersten Durchgangs.

Wollen wir nicht, dass unsere Patienten gelähmt werden? Die verlängerte Lähmung, die mit Rocuronium erreicht wird, ist tatsächlich ein Vorteil, um uns mehr Zeit zu geben, um sicher einen Atemweg herzustellen, während die Aspirationschancen verringert werden und die Menschen während einer längeren Intubation nicht aufwachen. Mit ausreichender Vorbereitung und grundlegenden Atemwegs- und Beatmungsfähigkeiten sollten Sie in der Lage sein, einen Patienten über einen längeren Zeitraum hinweg einzupacken Lähmung oder erfolgreich einen supraglottischen Atemweg platzieren, ohne das Risiko, dass der Patient mitten in einem Eingriff aspiriert oder aufwacht und sich selbst extubiert.

Gewinner: Rocuronium.

Chance auf First-Pass-Erfolg

Kürzlich wurde eine neue Studie der National Emergency Airway Registry (NEAR) in Annals of Emergency Medicine veröffentlicht, um diese anhaltende Debatte darüber, welches Medikament zu den meisten First–Pass–Erfolgen führt (FPS) – unser Maßstab für einen erfolgreichen Atemweg – mit der geringsten Anzahl unerwünschter Ereignisse endlich beizulegen. Eine große multizentrische prospektive Studie wurde über 22 EDs durchgeführt, um die First-Pass-Erfolgsraten zwischen Succinylcholin und Rocuronium bei Patienten > 14 Jahre über einen Zeitraum von einem Jahr zu bestimmen. Unerwünschte Ereignisse wurden auch zwischen den beiden Gruppen verglichen und Subgruppenanalysen wurden basierend auf gewichtsbasierten Dosierungen der Gruppe durchgeführt.

Beim Vergleich von 4.075 Intubationen dieser EDs über einen Zeitraum von einem Jahr wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (87,0% FPS mit Succinylcholin gegenüber 87,5% FPS mit Rocuronium). Die Inzidenz unerwünschter Ereignisse war noch ähnlicher – 14,7% in der Succinylcholin-Gruppe gegenüber 14,8% in der Rocuronium-Gruppe. Insgesamt wurde in dieser großen Studie kein Unterschied hinsichtlich des First-Pass-RSI-Erfolgs oder der unerwünschten Ereignisse bei der Peri-Intubation festgestellt.

Gewinner: Es ist ein UNENTSCHIEDEN!

Gesamtsieger: Rocuronium

Beide Anwärter waren gleichauf und lieferten sich einen starken Kampf im Ring, aber Rocuronium verdrängt definitiv Succinylcholin. Wenn Rocuronium richtig dosiert wird, werden beide Medikamente die Arbeit erledigen, aber Rocuronium führt mit mehr Stil, mit weniger Nebenwirkungen und Kontraindikationen zu berücksichtigen, wenn ein paralytisches Mittel wählen. Rocuronium bietet auch eine sicherere Apnoe-Zeit und eine längere Dauer der Lähmung, was ein großer Vorteil ist, um die Möglichkeit der Aspiration zu verringern.

Beyond the Paralytic Battle

Noch wichtiger ist, dass wir möglicherweise am falschen Ort nach Antworten suchen, was wirklich einen Unterschied für einen erfolgreichen und sichereren RSI ausmacht. Die wichtigere Frage ist vielleicht nicht Paralytic Choice, sondern optimieren wir unsere Patienten vollständig für den Erfolg durch Voroxygenierung, richtige Patientenpositionierung und Peep-Ventile für BVM?

Aber schauen wir zurück und fassen unsere Ergebnisse zusammen:

1. Rocuronium entspricht Succinylcholin beim Erreichen von Intubationsbedingungen und Wirkungseintritt bei geeigneter Dosierung. Wenn Sie Rocuronium verwenden, geben Sie große Dosen von mindestens 1,2 mg / kg;
2. Succinylcholin hat viel mehr Kontraindikationen und hat ein umfangreicheres Nebenwirkungsprofil als Rocuronium, einschließlich einer signifikanten Hyperkaliämie, die zu tödlichen Arrhythmien führen kann;
3. Rocuronium hat eine viel längere Wirkdauer als Succinylcholin, etwa 90 Minuten, also achten Sie darauf, Ihre Patienten richtig zu sedieren, bis die Gelähmten nachlassen; und
4. Der First-Pass-Erfolg wird nicht signifikant durch die paralytische Wahl bestimmt. Stattdessen sollten Sie sich darauf konzentrieren, Ihren Patienten vor der Intubation zu optimieren und mehrere Atemwegshilfen, verschiedene Methoden für die Laryngoskopie und mehrere Sicherungen zu haben, um die Atemwege zu erhalten, wenn der erste Durchgang nicht erfolgreich ist.

1. Wallace C, McGuire B. Schnelle Sequenzinduktion: Sein Platz in der modernen Anästhesie. Weiterbildung in Anästhesie Intensivmedizin & Schmerz. 2014;14(3):130—135.

2. Raghavendra T. Neuromuskuläre blockierende Medikamente: Entdeckung und Entwicklung. In: J R Soc Med. 2002;95(7):363—367.

3. Succinylcholinweg, Pharmakokinetik / Pharmakodynamik. (Nov. 17, 2015.) PharmGKB. Abgerufen Mai 13, 2019, von www.pharmgkb.org/pathway/PA166122732/overview .

4. Dochte TC. Die Pharmakologie von Rocuroniumbromid (ORG 9426). AANA J. 1994;62(1):33-38.

5. Nickson C. (März 17, 2019.) Rockt Roc? Saugt Sux? Das Leben auf der Überholspur. Abgerufen Mai 13, 2019, von www.litfl.com/does-roc-rock-does-sux-suck/.

6. Tran DTT, Newton EK, Mount VAH, et al. Rocuronium vs. Succinylcholin für die schnelle Sequenzintubation: Eine systematische Überprüfung von Cochrane. Anästhesie. 2014;72(6):765—777.

7. Tang L, Li S, Huang S, et al. Desaturierung nach schneller Sequenzinduktion mit Succinylcholin vs. Rocuronium bei übergewichtigen Patienten. In: Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55(2):203-208.

8. Taha SK, El-Khatib MF, Baraka AS, et al. Wirkung von Suxamethonium vs. Rocuronium auf den Beginn der Sauerstoffentsättigung während der Apnoe nach rascher Sequenzinduktion. Anästhesie. 2010;65(4):358—361

9. April MD, Arana A, Pallin DJ, et al. Intubationserfolg in der Notaufnahme mit Succinylcholin versus Rocuronium: Eine Studie des National Emergency Airway Registry. In: Ann Emerg Med. 2018;72(6):645—653.