The Case Against Coronary Artery Calcium Scoring for Cardiovascular Disease Risk Assessment

Die Richtlinien des American College of Cardiology / der American Heart Association (ACC / AHA) 2018 zum Management von Blutcholesterin befürworteten den Koronararterien-Calcium-Score als Tiebreaker bei der Entscheidung, eine Statintherapie für Erwachsene mit mittlerem oder grenzwertigem Risiko für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ASCVD) zurückzuhalten, zu verschieben oder einzuleiten.1 Wir sind anderer Meinung und werden uns aus irgendeinem Grund gegen die Verwendung von Koronararterien-Calcium-Scoring aussprechen.

Betrachten Sie ein typisches Szenario eines 55-jährigen weißen Mannes, der keine Medikamente einnimmt und nicht raucht. Sein systolischer Blutdruck beträgt 140 mm Hg, und sein Gesamtcholesterin beträgt 220 mg pro dl (5,70 mmol pro L), Low-Density-Lipoprotein (LDL) -Cholesterin beträgt 140 mg pro dl (3,63 mmol pro L) und High-Density-Lipoprotein-Cholesterin beträgt 40 mg pro dl (1,04 mmol pro L), was ein 10-Jahres-ASCVD-Ausgangsrisiko zwischen 5 ergibt.6%, wenn Sie den Risikorechner der multiethnischen Studie zur Atherosklerose (MESA) (https://www.mesa-nhlbi.org/CAC-Tools.aspx) und 8, 8% mit dem ACC / AHA-Risikorechner (https://www.mdcalc.com/ascvd-atherosclerotic-cardiovascular-disease-2013-risk-calculator-aha-acc) verwenden. Der MESA-Score ist der einzige kardiovaskuläre Risikorechner, der einen Score mit und ohne Kalziumwerte der Koronararterien liefert, der in einer großen prospektiven Stichprobe validiert wurde.

Zusätzlich zur Beratung des Patienten bei Änderungen des Lebensstils beteiligt ihn der Kliniker an der gemeinsamen Entscheidungsfindung über die Einleitung einer Statintherapie. Mit dem MESA-Risikorechner erklärt der Kliniker, dass das Risiko des Patienten, in den nächsten 10 Jahren ein Ereignis zu erleiden, ungefähr 6% beträgt, aber auf ungefähr 4% gesenkt werden kann, wenn er ein moderat dosiertes Statin einnimmt (Anzahl zur Behandlung erforderlich = 50). Der Patient bleibt unentschlossen, ein Statin zu beginnen, da er Bedenken hinsichtlich der Einnahme von Medikamenten im Allgemeinen und der Unannehmlichkeiten und Kosten der Einnahme einer täglichen Pille für den Rest seines Lebens hat.2 Die Richtlinien der US Preventive Services Task Force empfehlen ein Statin für Patienten mit einem Risikofaktor und einem Risikowert von 10%3; daher schlägt der Kliniker vor, einen Koronararterien-Calcium-Test für den Patienten als zusätzliches Entscheidungsinstrument durchzuführen.

Basierend auf Daten aus einer MESA-Kohortenstudie 4 Ohne Kenntnis des Koronararterien-Calcium-Scores könnte sich das Risiko des Patienten von ungefähr 6% auf zwischen 3% und 11% ändern, wobei der Koronararterien-Calcium-Score enthalten ist, und die erwartete NNT der Statintherapie könnte sich von ungefähr 50 auf zwischen 30 und 100 ändern. Das wahrscheinlichste Ergebnis des Koronararterien-Calcium-Tests für diesen Patienten ist ein Koronararterien-Calcium-Score von mehr als 0, und sein absolutes Risiko für ein ASCVD-Ereignis wäre nicht signifikant verändert. Es besteht eine 44% ige Chance, dass sein Koronararterien-Calcium-Score 0 beträgt und sein geschätztes Risiko für ein ASCVD-Ereignis auf ungefähr 3% sinkt. Dieser Patient könnte jedoch immer noch von einer Statintherapie mit einem ungefähren NNT von 100 profitieren. Daher ist es unklar, ob die Kenntnis des Koronararterien-Calcium-Scores die Entscheidungsqualität oder die Einhaltung der Statintherapie verbessern würde. Die Lehren der Verhaltenspsychologie würden keine Verbesserung vorschlagen.5 Die Vorstellung, dass ein Koronararterien-Calcium-Score die Entscheidung erleichtert oder „schwarz und weiß“ ist eine grobe Vereinfachung mit vielen Einschränkungen, die außerhalb der Grenzen dieses Leitartikels liegen.

Obwohl Befürworter der Verwendung des Koronararterien-Calcium-Scores davon ausgehen, dass die Kenntnis eines erhöhten Koronararterien-Calciums oder eines Scores von 0 die Einleitung und langfristige Einhaltung von Statinen erleichtern würde, wenn der Patient einem hohen Risiko ausgesetzt ist, oder eine Verschiebung, wenn er ein geringes Risiko hat, basieren die Leitlinienempfehlungen zur Einbeziehung des Koronararterien-Calcium-Tests nicht auf Daten zu harten klinischen Ergebnissen.1 Die Einhaltung der Statintherapie ist selbst bei bekannter koronarer Herzkrankheit schlecht.6 Die Empfehlung, Statine zurückzuhalten, wenn der Koronararterien-Calcium-Score 0 ist, basiert auf Beobachtungsstudien, die Assoziationen von niedrigen Ereignisraten mit einem Score von 0 fanden, aber diese Assoziationen wurden nie in einer randomisierten kontrollierten Studie getestet.6-9 Das Fehlen dieser Art von Daten für Koronararterien-Calcium-Tests steht im Gegensatz zu zahlreichen Statin-Studien, die eine Verringerung der Raten schwerer kardialer Ereignisse bei diesen Patienten zeigen.7

Befürworter argumentieren auch, dass der Koronararterien-Calcium-Score dazu beiträgt, das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Verhältnis zur gepoolten Kohortengleichung (z. B. ASCVD-Risikoschätzer) nach oben oder unten zu klassifizieren. Daten aus der MESA-Kohorte von 5.185 Personen wurden verwendet, um den Schluss zu ziehen, dass das Hinzufügen des Koronararterien-Calcium-Scores zum Risikoschätzer zu einer besseren Vorhersage von ASCVD-Ereignissen führte.8 Die Kalziumwerte der Koronararterien klassifizierten 18% der Personen mit Ereignissen korrekt und 6% der Personen ohne Ereignisse falsch. Das Problem ist, dass viel mehr Menschen keine Veranstaltungen haben. In absoluten Zahlen ist die Anzahl der falsch klassifizierten Personen viel höher als die Anzahl der korrekt klassifizierten Personen. Zum Beispiel wurden 58 (18%) der 320 Personen mit Ereignissen korrekt durch den Koronararterien-Calcium-Score umklassifiziert; 292 (6%) der 4.865 Personen ohne Ereignisse wurden jedoch falsch umklassifiziert. Deshalb, wenn eine Person zu einer höheren Risikogruppe mit koronarer Herzkrankheit gegen die gepoolte Kohortengleichung allein reklassifiziert wird, gibt es eine ungefähr eins zu sechs Chance, dass die Reklassifizierung korrekt ist, und eine fünf zu sechs Chance, dass es falsch ist.

Mögliche Schäden durch Koronararterien-Calcium-Tests umfassen Strahlenexposition (ungefähr 1 mSv; höher für Patienten mit einem Body-Mass-Index von mehr als 30 kg pro m2), zufällige Befunde in bis zu 40% der Scans, 9, 10 Fehldiagnosen, 11 und nachgelagerte Tests. Obwohl Experten nicht empfehlen, dass Koronararterien-Calcium-Tests eine Kaskade von Downstream-Tests starten sollten, sehen wir routinemäßig asymptomatische Menschen, die für Stresstests überwiesen werden, was oft zu Koronarangiographie und Interventionen führt. Die perkutane Revaskularisation verbessert die Ergebnisse gegenüber einer optimalen medizinischen Therapie nicht 12; Daher ist es wahrscheinlich, dass die meisten Interventionen, die sich aus Koronararterien-Calcium-Tests ergeben, eine Überbehandlung darstellen und potenziellen Schaden anrichten. Koronararterien-Calcium-Tests für die Risikobewertung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen gehen auch viel weiter als ein LDL-Cholesterin-Test oder ein Risikorechner. Für einige Patienten lässt das Wissen, dass sie Kalzium in ihren Koronararterien haben, sie glauben, dass sie eine Herzkrankheit haben, die das Leben verändern kann.

Kehren wir zu dem 55-jährigen weißen Mann zurück, der sich einem Kalziumtest der Koronararterien unterzieht und auf eine Punktzahl von 0 hofft, um die Einnahme eines Statins zu vermeiden. Stattdessen war der Koronararterien-Calcium-Score weniger als 100, zeigte aber einen fokalen Bereich von Kalzium in einer proximalen Koronararterie. Der Patient begann mit einem Statin, um sein Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu verringern, aber jetzt wirft jedes Herzklopfen oder jede Dyspnoe während des Trainings Gedanken über Angina pectoris und Tod auf.

Obwohl Koronararterien-Calcium-Tests die zukünftige Risikovorhersage leicht verbessern können, wird dieser theoretische Nutzen durch seine potenziellen Schäden aufgewogen. Atherosklerose ist eine komplexe lebenslange Krankheit, und eine falsche Vereinfachung mit Koronararterien-Calcium-Tests hilft den Testern mehr als den Getesteten.