Tru-Cut Nadel Pleurabiopsie und Zytologie als erstes Verfahren bei der Beurteilung des Pleuraergusses | Archivos de Bronconeumología

Einleitung

Die Beurteilung eines Patienten mit Pleuraerguss (PE) umfasst eine Reihe klinischer und radiologischer Verfahren und die Analyse der Pleuraflüssigkeit (PF).1,2 Es ist im Allgemeinen schwierig, die Ätiologie von PE allein mit Thorakozentese zu bestimmen, insbesondere wenn der Verdacht auf eine maligne Erkrankung besteht, da die Zytologie allein in weniger als 60% der Fälle diagnostisch ist.1,2 Die Pleurabiopsie (PB) zur histologischen Untersuchung ist das nächste Verfahren im diagnostischen Algorithmus der PE.1-3 Die Gewinnung von Proben von Pleuragewebe kann durch blindes PB, Computertomographie (CT) oder ultraschallgeführtes geschlossenes PB oder Thorakoskopie erreicht werden.1-5 Geschlossene PB gilt als der erste Schritt bei einem Patienten mit Verdacht auf Tuberkulose in einer geografischen Region mit einer hohen Prävalenz der Krankheit, und die Thorakoskopie ist die Goldstandardtechnik und die Technik der Wahl bei exsudativem Erguss mit negativer Zytologie und Verdacht auf maligne Erkrankung.1,2 Patienten mit Transsudaten und Exsudaten sowie Patienten mit maligner PE (MPE) weisen im Vergleich zu Patienten mit benigner PE oder Tuberkulose-PE (TBPE) unterschiedliche klinische und radiologische Merkmale auf. Daher kann unter besonderen Umständen, abhängig vom klinischen Verdacht vor dem Test, geschlossenes PB ein erster Test bei Patienten mit PE sein.6

Für die geschlossene PB stehen verschiedene Nadeln zur Verfügung. Im Jahr 1989 haben McLeod et al.7 beschrieb zunächst die Tru-Cut-Nadel, ein dünnes Instrument mit einer scharfkantigen Probenkerbe am distalen Ende, zur Durchführung von Pleurabiopsien. Eines der Merkmale der Tru-Cut-Nadel im Vergleich zu anderen Nadeltypen ist ihr kleines Kaliber, das das Risiko von Komplikationen verringern kann. Tru-Cut Needle PB (TCPB) ist besonders indiziert bei PE mit Pleuraverdickung im CT und Verdacht auf maligne Erkrankungen.1,8 Überraschenderweise wurden nur wenige Studien an nicht ausgewählten Patienten mit PE allein durchgeführt, und diese basierten auf einer kleinen Anzahl von Fällen.7,9,10

Die Thorakozentese ist das erste Verfahren im diagnostischen Algorithmus der PE.1,2 Geschlossenes PB zusammen mit der ersten Thorakozentese als anfängliche Technik könnte die PB-Diagnoseausbeute verbessern, bevor andere invasivere Techniken, wie Thorakoskopie, durchgeführt werden. Das erste Ziel dieser Studie war die Analyse der diagnostischen Ausbeute von TCPB bei MPE und TBPE in einer aufeinanderfolgenden nicht ausgewählten Serie von Patienten mit PE. Ein weiteres Ziel war es, die diagnostische Ausbeute von PB plus Zytologie bei der Bewertung von PE unterschiedlicher Ätiologie zu analysieren und Faktoren zu bestimmen, die auf die gleichzeitige Leistung beider Techniken als erstes Verfahren im diagnostischen Algorithmus von PE hinweisen könnten.

Methodik

Eine beobachtende, retrospektive Studie, die alle TCPBs umfasste, die zwischen 2010 und 2012 in der Abteilung für bronchopleurale Techniken des Hospital Universitario y Politécnico La Fe in Valencia, Spanien, durchgeführt wurden. Die Daten wurden aus dem Register der Abteilung für Anatomische Pathologie und der Abteilung für bronchopleurale Techniken abgerufen. Einschlusskriterium waren Patienten mit PE, unabhängig von der Anwesenheit von Pleuraverdickung auf CT gezeigt. Patienten mit Massen oder Läsionen in der Pleurahöhle ohne freie Flüssigkeit wurden ausgeschlossen.

Die diagnostischen Kriterien für die Klassifizierung der Ätiologie der PE waren die von der Spanischen Gesellschaft für Pulmonologie und Thoraxchirurgie2 empfohlenen:

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  MPE: Zytohistologische Diagnose von malignen Erkrankungen im Pleuraraum.

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  TBPE: Positive Löwenstein-Kultur von PF oder PB und / oder Biopsie mit Granulomen in Abwesenheit anderer pleuragranulomatöser Erkrankungen oder Auflösung von PE nach Abschluss der empirischen Behandlung gegen Tuberkulose.

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  Parapneumonische PE (PPPE): Vorhandensein von Husten, Fieber und Röntgenbildern mit Lungeninfiltraten, die sich nach einer Antibiotikabehandlung auflösen. Patienten mit offenem Eiter wurden aus dieser Gruppe ausgeschlossen.

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  Sonstiges: spezifische diagnostische Kriterien für die Diagnose anderer PE.

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  Nicht-maligne PE unbekannter Herkunft: PE unbekannter Herkunft bei Patienten mit einem der folgenden Kriterien: (a) unspezifische Pleuritis, die durch Thorakoskopie, Thorakotomie oder Autopsie untersucht wurde, und (b) Fehlen von Symptomen oder wiederkehrende PE in der klinischen oder radiologischen Nachsorge über ein Jahr.11

Klinisch-epidemiologische und radiologische Variablen

Die epidemiologischen Merkmale der in die Studie eingeschlossenen Patienten wurden aufgezeichnet. Zu den analysierten Symptomen gehörten das konstitutionelle Syndrom, das Vorhandensein von Fieber, Brustschmerzen oder Dyspnoe. Die Symptome wurden als chronisch angesehen, wenn sie länger als einen Monat, akut für weniger als 7 Tage und subakut für einen Zeitraum zwischen den beiden bestanden hatten.

Die radiologische Bewertung von PE umfasste das auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs beobachtete Volumen und wurde nach folgenden Kriterien klassifiziert: PE war massiv oder groß, wenn eine Trübung des gesamten Hemithorax oder bis zum Aortenbogen (mehr als zwei Drittel) auftrat, PE war klein, wenn eine Trübung in der Lungenbasis mit dem typischen Meniskuszeichen (weniger als ein Drittel) auftrat, und mittel, wenn die Trübung zwischen zwei Dritteln und einem Drittel des Hemithorax lag.

Das Vorhandensein oder Fehlen einer Pleuraverdickung, die auf der Brust-CT gezeigt wurde, wurde ebenfalls aufgezeichnet. Lungen- oder Pleuramassen, Lungenatelektasen, Lymphadenopathien oder andere Massen in festen Organen wurden als Hinweis auf eine maligne Erkrankung angesehen.

Pleuraverfahren

Das PB-Verfahren war in allen Fällen ähnlich. Ultraschall mit einem konvexen 3,5-MHz-Wandler wurde verwendet, um den Eintrittspunkt auszuwählen, und PBs wurden von zwei erfahrenen Pulmonologen oder beaufsichtigten angehenden Ärzten mit einer gesammelten Erfahrung von über 200 geschlossenen PBs durchgeführt. Der Patient wurde in eine sitzende Position gebracht, wobei sich der Arm auf derselben Seite befand, auf der sich die PE über der kontralateralen Schulter erhob. Die Technik wurde unter sterilen Bedingungen durchgeführt und Lokalanästhesie mit 2% Mepivacain angewendet. Eine Tru-Cut-Nadel (siehe Abb. 1) wurde in allen Fällen verwendet. Die Patienten wurden in keiner Weise randomisiert und eine TCPB oder Thorakoskopie wurde auf Indikation des behandelnden Arztes durchgeführt. In Bezug auf die Ergebnisse der geschlossenen PB wurden die Entnahme repräsentativer Proben von Pleuragewebe und die diagnostische Ausbeute von Patienten mit MPE (histologische Diagnose von Malignität im Pleuraraum) und TBPE (positive Löwenstein-Kultur von PF oder PB und / oder Granulomen in der PB in Abwesenheit anderer Pleura-granulomatöser Erkrankungen) analysiert. Alle möglichen Komplikationen wurden aufgezeichnet.

Statistische Analyse

Die Ergebnisse wurden als Prozentsätze und absolute Häufigkeiten für qualitative Variablen und als Mittelwert und Standardabweichung für numerische Variablen ausgedrückt. Diskrete Variablen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem Fischer’schen exakten Test verglichen. Um Faktoren zu bestimmen, die unabhängig voneinander die Leistung von simultanem PB und Thorakozentese als anfängliches Verfahren zur Verbesserung der diagnostischen Ausbeute des PB anzeigen könnten, wurde eine bivariate Analyse unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests durchgeführt. Es wurde keine multivariate Analyse durchgeführt, da nur ein Faktor unter den Untersuchten mit einem statistisch signifikanten Ergebnis assoziiert war. Die statistische Signifikanz wurde bei PStatistical Package for Social Sciences

Version 15.0 (SPSS, Chicago, IL, US) festgelegt.Ergebnisse

Während des Studienzeitraums wurden 127 TCPBs bei 127 Patienten durchgeführt. Insgesamt waren 65,4% (83/127) Männer und das Durchschnittsalter betrug 62,6±14 Jahre. Siebenunddreißig (29,1%) Patienten hatten MPE und 66 (52,3%) hatten gutartige PE. Bei 24 (18, 9%) Patienten wurde mit den Thorakozentese- und PB-Techniken keine Diagnose gestellt, und es wurden keine Thorakoskopie oder einjährige klinische und radiologische Nachuntersuchungen durchgeführt, sodass diese Fälle als nicht diagnostiziert galten. Tabelle 1 zeigt die endgültige Diagnose aller in die Studie eingeschlossenen Patienten und Tabelle 2 beschreibt die klinischen Merkmale (diese Daten waren bei 14 Patienten nicht verfügbar).

Geeignete Pleuragewebeproben wurden in 78% (109/127) der Fälle erhalten.

Die diagnostische Ausbeute der TCPB für TBPE betrug 76.5% (13/17) und für MPE 54% (20/37). In der MPE-Patientengruppe (n=37) wurde in 12 Fällen eine Pleuraverdickung beobachtet. In dieser Patientenuntergruppe stieg die diagnostische Ausbeute an PB auf 66,6%.

In der TBPE-Patientengruppe (n = 17) hatte nur 1 eine Pleuraverdickung. Bei diesem Patienten war TCPB diagnostisch (diagnostische Ausbeute 100%).

In 4,7% der Fälle traten Komplikationen auf: 1 Patient hatte eine vasovagale Synkope, 2 einen Pneumothorax und 2 einen Hämothorax; In 3 dieser Fälle war ein endothorakaler Drainageschlauch erforderlich.

In 68.5% (87/127) der Patienten wurde die erste Thorakozentese bei gleichzeitiger PB durchgeführt. Die endgültige Ursache der PE in dieser Patientenuntergruppe wurde in 72 Fällen bestimmt (siehe Tabelle 3). Die diagnostische Ausbeute in dieser Untergruppe mit kombinierter geschlossener PB und Zytologie als Ausgangstechnik betrug 43% (31/72) im Vergleich zu 12, 5% (9/72) für die Zytologie allein für alle PEs unterschiedlicher Ätiologie (P =.01) und 75,8% (22/29) für MPE und 81,8% (9/11) für TBPE. Tabelle 4 zeigt die diagnostische Ausbeute der verschiedenen Pleuraverfahren in der Patientenuntergruppe, die PB und Zytologie als erstes Verfahren unterzogen. Tabelle 5 zeigt die Unterschiede in der Ausbeute für die Kombination von TCPB und Zytologie als initiales Verfahren nach verschiedenen klinischen und radiologischen Faktoren. Es wurde keine multivariate Analyse durchgeführt, da nur 1 der bewerteten Faktoren mit einem statistisch signifikanten Ergebnis verbunden war. Die einzige prädiktive Variable für die Indikation von TCPB mit Zytologie als anfängliche Technik bei der Bewertung von PE war ein radiologischer Befund von PE, der über zwei Drittel des Hemithorax einnahm (P =.04). Es gab einen klaren Trend zur Pleuraverdickung, der auf der Brust-CT als Prädiktor gezeigt wurde, aber die statistische Signifikanz wurde nicht erreicht (P =.08).

Diskussion

Die Rolle von geschlossenem PB bei der Diagnose von Verdacht auf MPE wurde in Frage gestellt, da die diagnostische Ausbeute möglicherweise geringer ist als bei der Zytologie, und die Thorakoskopie hat sich als nützlicher erwiesen.1,8,12 Die Ausbeute kann jedoch von 40% für die Zytologie allein auf 74% steigen, wenn die Zytologie mit PB kombiniert wird.12 In dieser Studie verbesserte die Durchführung einer TCPB zusammen mit der ersten Thorakozentese die diagnostische Ausbeute im Vergleich zur Zytologie allein bei der Beurteilung von PE verschiedener Ätiologien signifikant. Im Gegensatz zu den zuvor für die Zytologie beschriebenen Ergebnissen 1-3 war die diagnostische Ausbeute in dieser Analyse sehr gering. Die Ausbeute aus der Zytologie hängt von Faktoren wie der Probenvorbereitung, der Erfahrung des Zytologen und der Art des Tumors ab, was die Variabilität dieser Ergebnisse erklären kann.1

Patienten mit MPE können klinische und radiologische Unterschiede im Vergleich zu Patienten mit gutartiger PE aufweisen. In einer von Ferrer et al.,13 eine multivariate Analyse wurde durchgeführt, um zu bestimmen, welche Variablen MPE vorhersagen konnten. Die Kombination von Abwesenheit von Fieber, Persistenz der Symptome für länger als einen Monat, blutige PF und CT-Befunde, die auf eine maligne Erkrankung hindeuteten, führten in 95% der Fälle zur korrekten Einstufung von PEs als bösartig.13

In unserer Studie sagten Symptome, Dauer der Symptome oder Vorgeschichte einer malignen Erkrankung keine günstigen Ergebnisse für PB als erstes Verfahren voraus. Nach Ansicht der Autoren spiegeln diese Ergebnisse wahrscheinlich den Mangel an Spezifität in der Anamnese von Patienten mit PE wider, und es wurde nicht gezeigt, dass die Mehrheit der Daten, die in der klinischen Praxis auf eine maligne Erkrankung hindeuten, einen hohen Vorhersagewert aufweist.1,2,8 Darüber hinaus berücksichtigte der Faktor „Anamnese maligner Erkrankungen“ nicht den Tumortyp, den Differenzierungsgrad oder das Anfangsstadium.

Einer der wichtigsten Aspekte dieser Studie könnte die Anwendbarkeit der Ergebnisse sein. Radiologische Tests und PF-Analyse sind die ersten Verfahren bei der Beurteilung von Patienten mit PE, und PB ist der zweite Schritt für nicht diagnostizierte Fälle. Nach unseren Ergebnissen sind größere Pleuraergüsse mit mehr Flüssigkeit mit einer malignen Ätiologie verbunden. In diesen Fällen scheint die Durchführung einer PB zusammen mit der Thorakozentese der am besten geeignete Ansatz zu sein, insbesondere wenn die Ausbeute für die Zytologie gering ist. In Zentren, in denen die Zytologieausbeute sehr gering ist, kann die PB plus-Zytologie als anfängliche Technik bei Patienten mit PE angezeigt sein, die zwei Drittel des Hemithorax auf der Röntgenaufnahme des Brustkorbs einnehmen.

Die in der CT gezeigte Pleuraverdickung erhöhte die diagnostische Ausbeute an TCPB bei Patienten mit MPE und TBPE; Obwohl jedoch ein gewisser Trend beobachtet wurde, war dieser Befund in der bivariaten Analyse nicht mit statistisch signifikanten Unterschieden oder mit dem Vorhandensein von Läsionen verbunden, die auf eine Malignität in der CT hindeuten. Das retrospektive Studiendesign kann eine Einschränkung darstellen, und es ist möglich, dass dieser Befund unterdiagnostiziert wurde. Da es sich um eine nicht randomisierte Studie handelte, wurde PB nicht systematisch als erstes Verfahren bei allen Patienten durchgeführt, bei denen CT durchgeführt wurde, und dies kann diese Ergebnisse erklären.

Für die Durchführung geschlossener Operationen stehen verschiedene Nadelmodelle zur Verfügung. Die Abrams-Nadel ist die am weitesten verbreitete und hat eine hohe diagnostische Ausbeute gezeigt, insbesondere in Fällen, in denen eine bildgeführte PB durchgeführt wird und Tuberkulose vermutet wird.14,15 Allerdings haben nur wenige Studien die Ausbeute von TCPB in einer aufeinanderfolgenden Reihe von nicht ausgewählten Patienten analysiert.7,9,10

In einer prospektiven Studie, in der die Ausbeute an ultraschallgeführtem PB unter Verwendung der Abrams-Nadel im Vergleich zu einer Tru-Cut-Nadel analysiert wurde, zeigte die bildgeführte Abrams-Nadel eine größere diagnostische Sensitivität im Vergleich zur Tru-Cut-Nadel bei der Diagnose von TBPE (81% versus 62%; P=.022).15 In dieser Studie war jedoch die diagnostische Sensitivität von TCPB besser und erreichte 76,5% für Tuberkulose. Ein wichtiger Aspekt ist, dass im Gegensatz zu früheren Berichten In dieser Studie Patienten mit Verdacht auf Tuberkulose wurden nicht ausgewählt, und alle Fälle von PB wurden nacheinander eingeschlossen, unabhängig von der Anwesenheit von Pleuraverdickung.15

TCPB ist besonders indiziert bei PE mit Pleuraverdickung im CT und Verdacht auf maligne Erkrankung.1,8 Bei Patienten mit Pleuraverdickung aufgrund eines Mesothelioms wurde eine diagnostische Ausbeute von 86% berichtet.16 Maskell et al.17 beschrieben eine diagnostische Sensitivität von 87% für CT-gesteuerte TCPB bei Patienten mit Pleuraverdickung, unabhängig von der Ursache der PE. In dieser Studie war das Mesotheliom eine der häufigsten Ursachen für MPE, und diese Entität zeigt sich typischerweise als Pleuraverdickung oder mit PE assoziierte Massen. Wie oben erwähnt, wurde jedoch, obwohl die diagnostische Ausbeute an TCPB mit Pleuraverdickung zunahm, keine statistische Signifikanz erreicht.

Dies ist die erste Studie, die die Ausbeute an geschlossenem TCPB in einer großen Serie von nicht ausgewählten Patienten mit PE analysiert. In der ersten veröffentlichten Studie, McLeod et al.,7 in einer kleinen Serie von 36 Patienten, beschrieben eine diagnostische Ausbeute für TBPE und MPE von 90,9% bzw. 50%. Die hier berichteten Ergebnisse sind ähnlich für MPE; jedoch, im Gegensatz zu unserer Studie, McLeod et al. ausgeschlossen kleine PEs. Der Hauptvorteil der Tru-Cut-Nadel im Vergleich zu anderen Nadeltypen kann ihr kleiner Durchmesser sein, was sie zu einem einfachen, gut verträglichen Verfahren mit einer geringen Komplikationsrate macht. Dies ist einer der Hauptgründe für den Vorschlag der Kombination von PB mit Thorakozentese als erstes Verfahren.

Ultraschallgeführte Pleuraverfahren sind mit weniger Risiken verbunden.18 In dieser Studie wurden keine größeren Komplikationen berichtet, und Pneumothorax trat bei Patienten mit kleinem PEs auf (Ergebnisse nicht gezeigt).

Gopal et al.19 analysierte geschlossene PB-Trends in einem Krankenhaus in den Vereinigten Staaten zwischen 1996 und 2006. Die Rate der durchgeführten blinden PBs sank von 77% im Jahr 1996 auf 26% im Jahr 2006 (PP

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Trotz der Bedeutung, die bildgeführte Pleura-Techniken erlangt haben, sollte daran erinnert werden, dass die Thorakoskopie eine größere diagnostische Genauigkeit bietet (über 95%) und den Vorteil hat, eine gleichzeitige therapeutische Intervention zu sein.3-5

Diese Studie hat ihre Grenzen, von denen einige oben diskutiert wurden und typisch für eine retrospektive Studie sind. Darüber hinaus stammten alle eingeschlossenen Patienten aus einem einzigen Zentrum, sodass die Ergebnisse der diagnostischen Ausbeute von Pleura-Techniken wie der Zytologie nicht verallgemeinert werden können.

Die Autoren schlussfolgern, dass TCPB sicher ist und eine akzeptable diagnostische Ausbeute bietet, insbesondere wenn PB mit Zytologie als anfängliches simultanes Verfahren bei der Beurteilung von PE verschiedener Ätiologien kombiniert wird. Die Anwendung radiologischer Kriterien kann bei der Auswahl von Patienten hilfreich sein, bei denen die Kombination von PB und Thorakozentese als erstes Verfahren angezeigt sein kann. Es sind jedoch prospektive, randomisierte Studien erforderlich, um die Nützlichkeit dieser Kriterien für die Angabe von PB als erstes Verfahren zu bestätigen, bevor sie in die klinische Praxis aufgenommen werden können.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.