Vakuumunterstützter Bauchverschluss ist sicher und wirksam: Eine Kohortenstudie an 74 konsekutiven Patienten

Zusammenfassung

Hintergrund. Vakuumunterstützter Verschluss (VAC) ist in vielen Fällen die Behandlung der Wahl bei Patienten mit abdominalen Katastrophen geworden. Diese Studie beschreibt den Einsatz und das Ergebnis von ABThera KCI® VAC in der Region Süddänemark mit einer Bevölkerung von etwa 1.202 Millionen Einwohnern. Methode. Eine prospektive multizentrische Studie mit allen Patienten, die während eines Zeitraums von elf Monaten mit VAC behandelt wurden. Suchergebnisse. Insgesamt wurden 74 konsekutive Patienten eingeschlossen. Das Durchschnittsalter betrug 64,4 (9-89) Jahre, 64% waren Männer und der mediane Body-Mass-Index betrug 25 (17-42). Die Dauer der VAC-Behandlung betrug im Median 4,5 (0-39) Tage mit einem Verbandwechsel im Median von 1 (0-16) Tagen. Siebzig Prozent der Patienten besuchten die Intensivstation. Die 90-Tage-Mortalität betrug 15%. Ein sekundärer Verschluss der Faszie wurde bei 84% der überlebenden Patienten erreicht. Nur ein Patient entwickelte eine enteroatmosphärische Fistel. Patienten mit sekundärem Verschluss entwickelten seltener große Hernien und hatten einen besseren selbstbewerteten körperlichen Gesundheitswert (p < 0,05). Es wurde kein Unterschied in der psychischen Gesundheit festgestellt. Schlussfolgerung. Die abdominale VAC-Behandlung bei Patienten mit abdominalen Katastrophen ist sicher und mit einer relativ geringen Komplikationsrate. Ob es der konventionellen Behandlung mit primärem Verschluss überlegen sein könnte, wenn möglich, muss noch in einer randomisierten Studie nachgewiesen werden.

1. Einleitung

Das Verlassen des Abdomens nach einer Notfall-Laparotomie hat in den letzten Jahrzehnten an Popularität gewonnen. Häufige Indikationen sind Operationen bei abdominalen Blutungen (traumatisch / nichttraumatisch), Peritonitis (generalisiert oder lokal), akuter Pankreatitis, abdominalem Kompartmentsyndrom (ACS), Fasziendehiszenz und Zuständen mit geplantem zweiten Blick . Die Methode erbt eine Reihe von Problemen, wie das Management des offenen Abdomens, den sekundären Verschluss der Faszie, die Entwicklung von ventralen Hernien und enteroatmosphärische Fisteln. Es wurden verschiedene Methoden und Strategien entwickelt, um die Komplikationen zu minimieren und den Pflegeaufwand zu senken. ABThera KCI wurde speziell für Abdominal VAC entwickelt.

Eines der Hauptergebnisse der Behandlung mit offenem Abdomen ist die Mortalität, von der berichtet wurde, dass sie je nach Patientenauswahl zwischen 18 und 65% variiert. Ein weiteres wichtiges Ergebnis ist der sekundäre Verschluss der Faszie, um die Entwicklung symptomatischer ventraler Hernien zu verhindern. Die Rate des erhaltenen sekundären Faszienverschlusses variiert je nach Patientenauswahl und Behandlungsindikation zwischen 48 und 100% . Schließlich ist die selbstbewertete Lebensqualität wichtig, wird aber selten berichtet.

Ziel dieser Studie war es, prospektiv die Verwendung von offenem Abdomen mit KCI ABThera VAC® in einer genau definierten geografischen Region (Region Süddänemark) mit besonderem Schwerpunkt auf Indikationen, Behandlungsverlauf, sekundäre Faszienverschlussrate, Fistelbildung, Narbenhernie Bildung, Selbsteinschätzung Lebensqualität und Mortalität.

2. Material und Methoden

Die Studie wurde als prospektive Kohortenstudie konzipiert, einschließlich aller Akutkrankenhäuser in der Region Süddänemark mit einer Bevölkerung von ungefähr 1.202 Millionen Einwohnern. Die Patienten wurden im Zeitraum vom 1. Februar bis 31. Dezember 2013 am Universitätsklinikum Odense und vom 1. April bis 31. Dezember 2013 in den Bezirkskrankenhäusern (Svendborg, Esbjerg und Aabenraa) eingeschlossen. Während der VAC-Behandlung erhielten alle Patienten Antibiotika gemäß den Anweisungen der Abteilung.

Hintergrunddaten (Alter, Geschlecht, Krankengeschichte und BMI) wurden aus der Krankenakte des Patienten erhalten. Während der Behandlung wurde die gastrointestinale Funktion (Magenaspiration und Stuhlgang) beurteilt und die aus dem VAC-System gesammelte Flüssigkeit täglich gemessen. Bei jedem Verbandwechsel sollte ein Bakterientausch von den Faszienkanten und der Peritonealhöhle zur Kultivierung entnommen werden. Der Umriss des Fasziendefekts wurde auf einen durchscheinenden sterilen Verband gezeichnet, der über den Bauch gelegt wurde. Anschließend wurde der Verband zur späteren Berechnung der Fläche der Bauchwunde entfernt. Zusätzlich wurde ein Foto des Defekts zur Dokumentation gemacht, bevor das VAC-System angewendet wurde. Die Fläche aus dem sterilen Verband wurde später auf einen Karton mit bekannter Papierdichte übertragen, mit einem Präzisionspapiergewicht (Jennings JZ 560 Skala) gewogen und die Fläche des Defekts mit folgender Gleichung berechnet: Es wurde registriert, ob und an welchem postoperativen Tag ein vollständiger Gesichtsverschluss möglich war. Die Art des Verschlusses wurde zusammen mit Komplikationen während der VAC-Behandlung registriert. Die Mortalität während der VAC-Behandlung und innerhalb von 30 Tagen wurde registriert. Der angewendete Unterdruck variierte je nach Wahl des Chirurgen zwischen 25 und 125 mmHg.

Erfolgreiche Behandlung wurde als sekundäre Naht der Faszie nach VAC-Behandlung definiert, ohne dass ein Netz erforderlich war. Fälle, in denen eine zweite VAC-Behandlungslinie erforderlich war, wurden zusammen mit einem unvollständigen sekundären Verschluss der Faszie und der Verwendung von Netzen in Verbindung mit einem sekundären Verschluss als erfolglos eingestuft.

Drei Monate nach Beendigung der VAC-Behandlung wurden alle überlebenden Patienten zu einer Nachuntersuchung eingeladen. Dies beinhaltete eine körperliche Untersuchung auf klinisch nachweisbare Bauchwanddefekte, und die Patienten wurden gebeten, einen Fragebogen auszufüllen, um ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität zu bewerten (SF-36v2®). Die Antworten wurden mit der autorisierten Scoring-Software (QualityMetric Health Outcomes TM Scoring Software) analysiert. Die Datenanalyse wurde mit dem StataIC 12-Programm durchgeführt und basierte auf -test (numerische Daten) und chi2-Tests (kategoriale Daten). Ein Wert < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

3. Ergebnisse

3.1. Indikationen für offenes Abdomen

Insgesamt wurden 74 konsekutive Patienten in die Studie eingeschlossen. Die Patienten wurden entsprechend den Indikationen zur Behandlung des offenen Abdomens in 6 verschiedene Gruppen eingeteilt (Tabelle 1). Die häufigste zugrunde liegende Pathologie umfasste 19 Patienten mit Darmperforationen, 12 mit Anastomosendehiszenz, 10 mit Ileus und 6 mit rupturiertem Bauchaortenaneurysma. Das abdominale Kompartmentsyndrom (ACS) wurde definiert als Patienten, die sich einer Laparotomie aufgrund einer abdominalen Hypertonie mit Beginn eines manifesten Multiorganversagens unterzogen oder bei denen ein primärer Verschluss nicht möglich war. Bei diesen Patienten war die zugrunde liegende Pathologie ein rupturierter abdominaler Aortenaneurismus (5), ein schweres Darmödem nach einer Bauchoperation (5), ein Ileus (3), eine intestinale Ischämie (3) und eine intraperitoneale Blutung (1). Indikationen für den zweiten Blick waren Darmischämie, Schadenskontrolle Chirurgie und Inspektion einer Anastomose. Wenn ein Patient nach einem Versuch des sekundären Verschlusses eine oder mehrere Sitzungen mit VAC-Behandlungen hatte, wurde nur die initiale eingeschlossen. Die Gruppe der anderen umfasste einen Patienten mit einem großen Bauchwanddefekt nach Nekrose der Faszie und einen Patienten mit einem infizierten ventralen Herniennetz. Der letztgenannte war der einzige Patient, der während der VAC-Behandlung eine enteroatmosphärische Fistel entwickelte. Die Fistel befand sich am Ileum.

3.2. Verfahrensbezogene Daten

Insgesamt 70 Patienten (94,6%) überlebten bis zum Ende der VAC-Behandlung. Eine erfolgreiche Behandlung, definiert als vollständiger sekundärer Verschluss der Faszie ohne Netz unmittelbar nach der VAC-Behandlung, wurde in 84,3% erreicht (Tabelle 2). Fünf Patienten benötigten nach dem ersten Verschluss eine zweite VAC-Behandlung, und diese wurden in die erfolglose Gruppe aufgenommen.

3.3. Hernie und Lebensqualität bei Follow-Up

Drei Monate nach der Behandlung waren 63 der 74 Patienten noch am Leben. Von diesen akzeptierten 59 die Teilnahme an einem Follow-up und füllten den SF-36®-Fragebogen zur Lebensqualität aus. Die klinische Bewertung ergab bei 10 der 59 Patienten einen Narbenhernie (Tabelle 3).

3.4. Mikrobielle Ergebnisse

Von den 74 eingeschlossenen Patienten wurden Ergebnisse für die intraabdominale Bakterienwachstumsanalyse in 63 erhalten. Einunddreißig hatten nur eine Tablette genommen, und von diesen 20 zeigten bakterielles Wachstum. Zweiunddreißig hatten mehrere aufeinanderfolgende Swaps im Zusammenhang mit Verbandwechseln. Von diesen waren 20 positiv und blieben während des Behandlungszeitraums positiv, 4 waren negativ und blieben negativ, 5 gingen von anfänglich positiv zu negativ und 3 gingen von anfänglich negativ zu positiv. Die am häufigsten kultivierten Bakterien waren Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis und E. coli (Tabelle 4).

4. Diskussion

Eine erfolgreiche Behandlung, definiert als das Erreichen eines vollständigen sekundären Verschlusses der Faszie ohne anschließende Wiederholung der VAC-Behandlung, wurde bei 84,3% der Patienten beobachtet. Risikofaktoren für eine erfolglose Behandlung waren weiblich, vorbestehende ventrale Hernie, verlängerte VAC-Behandlung und große Wundfläche. Bei Traumapatienten wurde insgesamt ein sekundärer Verschluss erzielt, während ACS-Patienten die niedrigste Verschlussrate von 78,6% aufwiesen. Bei der dreimonatigen Nachuntersuchung hatten 5 der 59 Patienten eine symptomatische ventrale Hernie entwickelt, die auf eine Reparatur hinwies. Bei weiteren 10 Patienten hatte sich eine kleine ventrale Hernie entwickelt. Es ist nicht überraschend, dass die Entwicklung der Hernie in der Gruppe der Patienten mit einer erfolglosen Behandlung signifikant höher war, wo alle eine ventrale Hernie bei der Nachsorge zeigten. Bei den beiden Patienten mit einem infizierten Netz und einer Nekrose der Faszie bestand das Ziel der VAC-Behandlung nicht darin, einen sekundären Verschluss der Faszie zu erreichen. Die Rate der ventralen Hernienentwicklung war vergleichbar mit den berichteten (2-20%) nach Laparotomie mit primärem Faszienverschluss . Leider konnten wir bei denjenigen, die nicht an der Nachuntersuchung teilgenommen hatten, keine Informationen über die Entwicklung einer Bauchhernie erhalten. Es ist möglich, dass nach den drei Monaten unseres Follow-ups zusätzliche ventrale Hernien auftreten können.

Die Rate des sekundären Verschlusses variiert in der Literatur stark, abhängig von den Indikationen für VAC, der verwendeten Technik und der Grunderkrankung. Insgesamt werden die besten Ergebnisse bei Traumapatienten erzielt, die sich einer Schadenskontrolle unterziehen Chirurgie mit sekundären Verschlussraten von bis zu 100%, wie in unserer Studie erhalten. Die Verwendung von VAC bei der Behandlung von diffuser Peritonitis / abdominaler Sepsis ist in den letzten Jahren häufiger geworden. Die Ergebnisse sind widersprüchlich. In einigen Studien erhöht die VAC-Behandlung die Rate des Faszienverschlusses signifikant (73% gegenüber 53%) und verringert die Mortalität im Vergleich zum primären Bauchverschluss . Andere argumentieren, dass eine On-Demand-Relaparotomie genauso effektiv ist wie ein offener Bauch mit VAC . Unsere Verschlussraten bei Peritonitis-Patienten sind ähnlich wie zuvor berichtet , aber unsere Mortalität von nur 10% bei diesen Patienten ist niedriger als die gemeldete Mortalität von 30%. Die Patientenauswahl ist dabei ein wichtiger Faktor. Weitere wichtige Faktoren für den Faszienverschluss sind die Dauer der VAC-Behandlung und der Bereich der offenen Wunde. Auch die Technik zur Verwendung von VAC kann wichtig sein .

Eine gefürchtete Komplikation des offenen Abdomens ist die Bildung enteroatmosphärischer Fisteln, und die Hauptursachen sind iatrogene serosale Schnittwunden, mechanische Reizung durch Adhäsionsmaterial und Adhäsionsspaltung . Es wurde berichtet, dass die Inzidenz der Fistelbildung zwischen 3 und 17% variiert . Ein Patient in unserer Studie (1,4%) entwickelte aufgrund der VAC-Behandlung eine Fistel. Dies ist im Vergleich zu der in der Literatur angegebenen Rate gering, zeigt jedoch, dass die Fistelbildung immer noch eine zu berücksichtigende Komplikation darstellt .

Es wurde gezeigt, dass die VAC-Behandlung in Tiermodellen die Bakterienbelastung verringert und dabei hilft, Infektionen zu beseitigen . Der gleiche Effekt wurde jedoch nicht unter klinischen Bedingungen beobachtet , bei denen die Entwicklung von Superinfektionen wichtig sein kann . In unserer Studie löschten nur 5 von 25 Patienten mit anfänglich positivem Bakterienwachstum die intraperitonealen Bakterien während der VAC-Behandlung unabhängig von der aktuellen Antibiotikabehandlung. Drei Patienten mit einer anfänglichen sterilen Kultur wurden infiziert. Das Vorhandensein von Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis und E. coli weist auf eine Kontamination aus dem GI-Trakt hin, während das Vorhandensein von beispielsweise Pseudomonas aeruginosa auf eine nosokomiale Infektion hinweist. Eine maßgeschneiderte Antibiotikabehandlung nach den Ergebnissen von Kulturen aus Bauchflüssigkeit könnte das Potenzial haben, die Patientenbehandlung zu verbessern. Weitere prospektive Studien sind erforderlich, um das Problem zu lösen.

Ein weiteres wichtiges Ergebnis ist die selbstbewertete Lebensqualität. Patienten mit erfolgloser Behandlung bewerteten ihre körperliche Gesundheit signifikant niedriger als Patienten in der erfolgreichen Gruppe, was zu erwarten war. Der Unterschied war nicht nur statistisch signifikant, sondern auch klinisch relevant. Studien haben gezeigt, dass Patienten, die mit offenem Abdomen behandelt wurden und einen Verschluss der Faszie erreichen konnten, die gleiche Lebensqualität hatten wie andere Patienten, die sich einer ähnlichen Operation unterzogen, oder wie die Allgemeinbevölkerung , während Patienten mit einer Narbenhernie eine niedrigere Punktzahl erzielten . Das letztere Ergebnis wurde in dieser Studie bestätigt. Diese Befunde unterliegen jedoch Störfaktoren wie Komorbidität und dem Vorhandensein von Stomen, die die körperliche Lebensqualität beeinträchtigen. Die relativ geringe Anzahl von Patienten in der vorliegenden Studie erlaubte keine ausreichende statistische Analyse dieses Problems. Der Unterschied in der körperlichen Gesundheit hatte keinen Einfluss auf die psychische Gesundheit. Dies könnte damit erklärt werden, dass der Patient trotz seiner körperlichen Behinderungen nur dankbar war, eine schwere und lebensbedrohliche Krankheit oder einen Zustand überlebt zu haben. Die Mortalität nach drei Monaten betrug 15%, am höchsten in der ACS-Gruppe. Komplikationen bei der VAC-Behandlung wurden in keinem der Mortalitätsfälle beobachtet.

Das multizentrische Design mit mehreren verschiedenen Ärzten in verschiedenen medizinischen Zentren ist eine Einschränkung in unserer Studie, da die richtige Technik unter Verwendung der Open Abdomen VAC-Materialien ist für den Behandlungserfolg unerlässlich . Es scheint, dass die Indikation zur Behandlung des offenen Abdomens entscheidend für das Ergebnis ist. Die Ergebnisse unserer Studie zeigten jedoch, dass die Abdominal VAC-Behandlung bei der Behandlung von Patienten mit Abdominalkatastrophen bei einer relativ geringen Komplikationsrate sicher ist. Ob es der konventionellen Behandlung mit primärem Verschluss überlegen sein könnte, wenn möglich, muss noch in einer randomisierten Studie nachgewiesen werden.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Danksagung

Die Autoren wurden von der Region Süddänemark unterstützt und deckten die Lohnkosten ab.