Verhaltensstörungen der Demenz: Erkennung und Behandlung

Pharmakologische Behandlung

Die Axiome „first do no harm“ und „start low, go slow“ bilden den Grundstein der psychopharmakologischen Behandlung von Patienten mit Demenz. Eine sequentielle Monotherapie für ein gezieltes Verhalten wird empfohlen, bis eine Besserung erreicht ist, Nebenwirkungen unerträglich werden oder die maximale Dosierung erreicht ist. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung8 von Studien zur Pharmakotherapie mit einem Wirkstoff ergab, dass die Verringerung der Symptome bescheiden ist, aber dass kleine Verbesserungen dem Patienten und der Pflegekraft zugute kommen können. Das Ziel der pharmakologischen Behandlung sollte die Verringerung und nicht die Ausrottung der störendsten Verhaltensweisen sein. Die Kontrolle der Symptome bei den meisten Patienten erfordert eine klare Identifizierung des Zielverhaltens (d. H. Derjenigen, die am problematischsten sind oder die Pflege beeinträchtigen), eine sorgfältige Dosistitration und die Berücksichtigung alternativer oder zusätzlicher Wirkstoffe, wenn das Verhalten unzureichend kontrolliert wird.

Die regelmäßige Neubewertung von Verhaltensweisen und die Neupriorisierung von Zielen sollten Teil eines laufenden Managementplans sein. Das Verhalten kann mit einem Betreuerinterview bewertet werden, das die Kurzversion der Verhaltenspathologie in der Alzheimer-Skala (BEHAVIOREAD) oder des Neuropsychiatrischen Inventars (NPI-Q) verwendet.9 Obwohl das GEHÖFT in Spezialkliniken nützlich ist, kann es in einer geschäftigen Grundversorgungspraxis umständlich sein. Hausärzte sollten relevante Fragen stellen, um Problemverhalten zu identifizieren, die Verringerung oder Zunahme des Verhaltens zu bewerten, Funktionsänderungen zu erkennen und die häufigsten Nebenwirkungen der Therapie zu identifizieren. Die zu erwartenden Wirkungen und Nebenwirkungen von Medikamenten, insbesondere das Auftreten von extrapyramidalen Funktionsstörungen und Stürzen, sollten bei jedem Bürobesuch mit dem Pflegepersonal besprochen werden. Es kann hilfreich sein, Betreuern die Möglichkeit zu geben, Probleme telefonisch zu besprechen.

Mehrere Wirkstoffklassen können bei der Behandlung psychotischer Symptome bei Patienten mit Demenz von Vorteil sein (Tabelle 110-29). Atypische Antipsychotika sind die Mittel der ersten Wahl zur Pharmakotherapie psychotischer Symptome.30 Antikonvulsiva und Acetylcholinesterase-Inhibitoren können bei Patienten in Betracht gezogen werden, die auf das ursprüngliche Mittel unzureichend ansprechen.31 Benzodiazepine können bei Episoden akuter Erregung nützlich sein. Systematische Überprüfungen8,32 dieser Ergebnisse wurden veröffentlicht, ebenso wie eine Überprüfung33 von Studien mit Patienten in der Langzeitpflege.

ATYPISCHE ANTIPSYCHOTIKA

Atypische Antipsychotika sind die am gründlichsten untersuchte Medikamentenklasse für Patienten mit Demenz und die am häufigsten in der klinischen Praxis verwendeten Medikamente. Sie sind besser verträglich als typische Neuroleptika, mit geringerem Risiko, ein extrapyramidales Syndrom (EPS) zu verursachen. In Ermangelung von Kontraindikationen wie schwerer extrapyramidaler Dysfunktion (z., EPS, Parkinsonismus) sollte ein atypisches Neuroleptikum mit der niedrigsten wirksamen Dosierung eingeleitet und wöchentlich titriert werden. Tremor, Rigidität, Dystonie und Dyskinesie werden bei einer signifikanten Anzahl von Patienten zu Studienbeginn festgestellt und können durch die Anwendung atypischer Antipsychotika verschlimmert werden, insbesondere wenn diese Mittel in höheren Dosierungen eingenommen werden. Ärzte müssen bei der Erhöhung der Dosierungen Vorsicht walten lassen und den Patienten genau auf das Auftreten von EPS beobachten. Basierend auf den Ergebnissen klinischer Studien 18,26,27 scheint es ein enges Fenster tolerierter wirksamer Dosierungen zu geben. Alle diese Mittel können einmal täglich verabreicht werden, normalerweise nachts, um ihre beruhigende Wirkung zu nutzen. Zwei randomisierte kontrollierte Versuche26,27 fanden heraus, dass Risperidon (Risperdal) bei der Behandlung von psychotischen Störungen der Demenz wirksam ist. Eine retrospektive Analyse von 17 placebokontrollierten Studien zur Verwendung atypischer Antipsychotika zur Behandlung von Verhaltensstörungen bei Patienten mit Demenz ergab jedoch eine erhöhte Sterblichkeitsrate. Die meisten Todesfälle waren auf zerebrovaskuläre Ereignisse oder Infektionen zurückzuführen. Dies veranlasste die USA. Food and Drug Administration, um eine Sicherheitswarnung für alle Agenten in dieser Klasse auszugeben. Quetiapin (Seroquel) ist das am wenigsten wahrscheinliche Medikament in dieser Klasse, um die Symptome bei Patienten mit Parkinson-Krankheit oder EPS zu erhöhen. Die intramuskuläre Verabreichung von Olanzapin (Zyprexa) wurde bei akut erregten Patienten getestet, mit günstigen Reaktionen im Vergleich zu Patienten, die Placebo und Lorazepam (Ativan) erhielten.34 Sobald die Symptome akzeptabel kontrolliert sind, sollte von der Verwendung von Medikamenten „nach Bedarf“ abgeraten werden. Eine Verbesserung des abweichenden Verhaltens tritt häufig schneller und bei niedrigeren Dosierungen dieser Mittel auf als eine Verringerung der psychotischen Symptome. Obwohl das Ansprechen auf Medikamente bescheiden sein kann, hat es das Potenzial für eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität für Patienten und ihre Betreuer.

TYPISCHE ANTIPSYCHOTIKA

Obwohl von der Verwendung von Haloperidol (Haldol) in Langzeitpflegeeinrichtungen abgeraten wird, wird es häufig bei der Behandlung von Delirium und akuter Erregung in anderen Umgebungen eingesetzt. Haloperidol wurde mit akzeptablen Nebenwirkungen bei der Behandlung von Verhaltensstörungen bei Demenz eingesetzt. Wenn es verwendet wird, sollte es in niedrigen Dosierungen und für kurze Zeiträume (typischerweise Tage) verschrieben werden, wonach der Patient auf ein anderes Mittel wie ein atypisches Antipsychotikum umgestellt werden sollte.

Eine Metaanalyse35 älterer Studien zur antipsychotischen Behandlung von Agitation bei älteren Patienten mit Demenz legt keine eindeutigen Unterschiede im klinischen Ansprechen nahe. Nebenwirkungen (vor allem verlängerte Steifigkeit) begrenzen jedoch die Verwendung von Haloperidol. Dieser Effekt kann jedoch auf eine deutliche Beeinträchtigung der Patientenmobilität oder auf die Anwendung bei Patienten zurückzuführen sein, die nicht auf andere Arzneimittel ansprechen.36

ANTIKONVULSIVA

Antikonvulsiva werden typischerweise eingesetzt, wenn psychotisches Verhalten zu aggressivem Verhalten führt. Zunehmende Beweise unterstützen die Verwendung von Divalproex (Depakote) oder Carbamazepin (Tegretol). Diese Medikamente werden als Second-Line-Mittel bei Patienten mit unzureichender Reaktion auf Antipsychotika empfohlen. Mehrere kleine, relativ kurzfristige Versuche16,17 haben Antikonvulsiva als wirksam und gut verträglich erwiesen. In der Praxis können jedoch Nebenwirkungen, Arzneimittelwechselwirkungen und ein enges therapeutisches Fenster die Verwendung von Carbamazepin einschränken. Daten deuten darauf hin, dass Patienten, die Divalproex einnehmen, eine symptomatische Verbesserung bei einer stabilen Dosierung im Laufe der Zeit fortgesetzt haben, obwohl dieser Effekt die natürliche Vorgeschichte von Verhaltensstörungen widerspiegeln kann. Sedierung ist eine häufige Nebenwirkung dieser Mittel und kann ihre Verwendung einschränken. Die meisten Daten zu Gabapentin (Neurontin) waren anekdotisch.

ACETYLCHOLINESTERASE-INHIBITOREN

Acetylcholinesterase-Inhibitoren wie Donepezil (Aricept), Galantamin (Razadyne: früher Reminyl) und Rivastigmin (Exelon) wurden mit einer Verringerung des Problemverhaltens bei Patienten mit Demenz in Verbindung gebracht. Diese Medikamente sollten jedoch nicht als Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung von Psychosen angesehen werden, sondern als Zusatzbehandlung. Daten zu primären Endpunkten der kognitiven Funktion bei Patienten, die Acetylcholinesterase-Inhibitoren einnehmen, zeigen durchweg eine Verzögerung der Zeit bis zur Institutionalisierung, die ein verbessertes Verhalten, eine Verzögerung des Auftretens von Verhaltenssymptomen oder die Beibehaltung der Funktion widerspiegeln kann. Obwohl die Reaktionen bescheiden sind, können selbst kleine Gewinne oder eine Stabilisierung der Symptome die Belastung für Patienten und ihre Betreuer verringern.

ANTIDEPRESSIVA

Die Unterscheidung zwischen Depressionen mit psychotischen Merkmalen und psychotischen Symptomen einer Demenz kann problematisch sein, insbesondere bei Patienten mit Depressionen in der Vorgeschichte oder ausgeprägten negativen Symptomen. Kleinserienergebnisse legen nahe, dass die Verwendung von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern18 und Trazodon (Desyrel)28 wirksam sein kann und bei ausgewählten Patienten in Betracht gezogen werden könnte.

ANXIOLYTIKA

Benzodiazepine sollten nicht als Erstlinientherapie zur Behandlung chronischer Verhaltensstörungen bei Demenz angesehen werden, auch nicht bei Patienten mit ausgeprägter Angst. Community-Umfragen zeigen jedoch, dass diese Medikamente bei diesen Patienten häufig verwendet werden.21 Keine veröffentlichten Studien unterstützen die routinemäßige Anwendung von Benzodiazepinen zur Behandlung psychotischer Demenzsymptome. Chronischer Benzodiazepinkonsum kann die Verhaltensanomalie aufgrund der amnestischen und enthemmenden Wirkungen dieser Medikamente verschlimmern. In der klinischen Praxis sollte die Anwendung von Benzodiazepin auf die Behandlung akuter Symptome beschränkt sein, die nicht auf eine Umleitung oder andere Mittel ansprechen.30 Ein kurzwirksames Benzodiazepin mit sofortiger sedierender Wirkung kann nützlich sein, um die Pflegekraft oder Pflegeeinrichtung während einer Episode akuter Erregung zu stärken, die nicht auf die Beruhigung oder Entfernung des Fällungsmittels reagiert. Kurzwirksame Benzodiazepine sollten abgesetzt werden, nachdem die Symptome mit anderen Wirkstoffen unter Kontrolle gebracht wurden. Benzodiazepine mit kurzen Halbwertszeiten, keine aktiven Metaboliten und wenig Potenzial für Arzneimittelwechselwirkungen werden empfohlen.

Bei Patienten mit hartnäckigen Symptomen kann, falls verfügbar, ein Krankenhausaufenthalt in einer geriatrischen Psychiatrieeinheit erforderlich sein. Patienten mit Lewy-Körper-Krankheit, die häufig Halluzinationen aufweisen, können besonders resistent gegen Neuroleptika sein und sich bei Behandlung mit diesen Mitteln verschlimmern. Verhaltensprobleme sind dynamisch und variabel und können sich spontan lösen. Eine Verringerung der Dosierung oder Eliminierung von Wirkstoffen ist angemessen, wenn die Zielsymptome verbessert werden. In der Langzeitpflege ist die schrittweise Reduzierung der Medikation leichter zu überwachen und wird häufig vom beratenden Apotheker angefordert. Obwohl das Verhalten des Patienten im Laufe der Zeit variieren kann, stützen keine Daten die Vorstellung, dass eine Verjüngung der Medikamente zur Entstehung unkontrollierbarer Symptome führen wird.

Es bedarf weiterer Forschung zum pharmakologischen Management von Verhaltensproblemen und Psychosen im Zusammenhang mit Demenz. Gemeinschaftsbasierte klinische Studien mit einem schrittweisen Multiple-Agent-Design bieten eine stärkere Grundlage für Empfehlungen und ein besseres Verständnis der Auswirkungen pharmakologischer Interventionen bei diesen Patienten.