Vorzeitige Extubation

Der Fall

Eine 73-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Karotisstenose wurde für eine elektive Karotisendarteriektomie zugelassen. Der Eingriff galt zunächst als unkompliziert und der Patient wurde im Operationssaal extubiert. Nach der Extubation wurde die Patientin sicher in den Erholungsbereich zurückgebracht, aber innerhalb von 30 Minuten entwickelte sie Atemnot, die eine dringende Reintubation erforderlich machte. Die Reintubation erforderte mehrere Versuche, war aber letztendlich erfolgreich. Der Patient wurde zurück in den Operationssaal gebracht und hatte ein expandierendes Halshämatom, das sicher abgelassen wurde. Anschließend wurde sie auf die Intensivstation (ICU) verlegt.

Der Patient verbesserte sich allmählich und war wachsam mit intaktem mentalem Status. Der Intensivarzt hielt es für angemessen, den Patienten mit dem Ziel der Extubation später am Tag vom Beatmungsgerät zu entwöhnen. Während der Runden plante der Intensivmediziner, den Atemtherapeuten zu bitten, vor der Extubation auf ein Manschettenleck zu testen. (Beim Testen auf ein Manschettenleck wird die Manschette des Endotrachealtubus entleert. Die Patienten sollten nach dem Entleeren der Manschette einen normalen Luftstrom um den Endotrachealtubus haben. Wenn kein Manschettenleck vorliegt, deutet dies darauf hin, dass ein Kehlkopfödem oder eine andere Art von Kehlkopfverletzung den Raum zwischen dem Endotrachealtubus und dem Kehlkopf verringert hat. Dadurch besteht für den Patienten das Risiko von Atembeschwerden nach der Extubation.) Es wurde jedoch kein formeller Auftrag für eine Manschettendichtheitsprüfung erteilt.

Nach einer halbstündigen Entwöhnungsstudie war der Patient bereit, extubiert zu werden. Der Atemtherapeut extubierte den Patienten, ohne das Manschettenleck zu überprüfen. Innerhalb von etwa 15 Minuten entwickelte der Patient akute Atemnot und Stridor, die schnell zu hypoxämischem Atemversagen führten. Sie benötigte dringend eine Reintubation, was technisch schwierig war, da ihre Stimmbänder ödematös waren. Schließlich wurde ein Atemweg eingerichtet. Der Patient blieb noch 2 Tage intubiert und benötigte intravenöse Steroide, um das Kehlkopfödem zu reduzieren. Sie wurde schließlich erfolgreich extubiert und in gutem Zustand nach Hause entlassen.

Der ärztliche Direktor der Intensivstation überprüfte den Fall und stellte fest, dass der Arzt vergessen hatte, eine Bestellung für ein Manschettenleck aufzugeben, und angenommen hatte, dass der Atemtherapeut angesichts der schwierigen Intubationsgeschichte des Patienten wissen würde, den Test durchzuführen. Der Atemtherapeut behandelte an diesem Tag zusätzliche Patienten aufgrund einer anderen Erkrankung des Personals, was dazu führte, dass er die Notwendigkeit übersah, nach einem Manschettenleck zu suchen. Der medizinische Direktor stellte auch fest, dass der Entwöhnungsprozess des Beatmungsgeräts nicht standardisiert war.

Die Intensivstation beschloss, ein standardisiertes Protokoll für positive Druckentwöhnungsversuche zu implementieren, bei dem auch ein Manschettenlecktest durchgeführt, dokumentiert und die Ergebnisse dem Arzt vor der Extubation mitgeteilt werden mussten. Ein Jahr später hatte die Intensivstation einen signifikanten Rückgang der ungeplanten Reintubationen nach der Extubation festgestellt.

Der Kommentar

Kommentar von Rommel Sagana, MD, und Robert C. Hyzy, MD

Der Prozess der zuverlässigen Identifizierung, wann ein Patient bereit ist, nach invasiver mechanischer Beatmung extubiert zu werden, ist weiterhin klinisch anspruchsvoll. Bei Patienten, die extubiert sind, benötigen etwa 10% -20% innerhalb von 48-72 Stunden eine Reintubation (Extubationsversagen).(1) Der Patient wurde in diesem Fall zweimal an einem Tag einer dringenden Reintubation unterzogen. Risikofaktoren im Zusammenhang mit einem Extubationsversagen sind ein positiver Flüssigkeitshaushalt 24 Stunden vor der Extubation (1), Alter, allgemeiner Schweregrad der Erkrankung, Hauptgrund für die Intubation, Hustenwirksamkeit und Sekretionsmenge.(2,3) Es wurde festgestellt, dass ein unwirksamer Husten (bewertet in Bezug auf Stärke und Wirksamkeit bei der Beseitigung von Sekreten), eine Dauer der mechanischen Beatmung von mehr als 7 Tagen und eine schwere linksventrikuläre systolische Dysfunktion (linksventrikuläre Ejektionsfraktion ≤ 30%) stärkere Prädiktoren für ein Extubationsversagen sind als Delirium oder auf der Intensivstation erworbene Schwäche. Nur ein Drittel der Patienten, die eine Intubation benötigten, wurde von medizinischen Anbietern als hohes Risiko für ein Extubationsversagen angesehen.(4)

Die Notwendigkeit einer Reintubation ist ein wichtiger Prädiktor für die Mortalität, auch nach Berücksichtigung des Vorliegens komorbider Zustände und der Schwere der Erkrankung.(2) Extubationsversagen ist mit schlechten Ergebnissen verbunden, einschließlich einer Sterblichkeitsrate von bis zu 25% -50%.(4) Die Mortalität ist am höchsten bei Personen, die mehr als 12 Stunden nach der Extubation versagen oder aus Gründen, die nichts mit den Atemwegen zu tun haben, eine Reintubation benötigen (d. H. Atemversagen, Herzinsuffizienz oder Enzephalopathie anstelle von Stridor). Mehrere Hypothesen für diesen Befund wurden vorgeschlagen: (i) Die Reintubation selbst kann zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen. (ii) Eine fehlgeschlagene Extubation kann nicht direkt zu einem schlechten Ergebnis führen, kann jedoch ein unabhängiger Marker für die Schwere der Erkrankung sein. (iii) Zwischen dem Zeitpunkt der Extubation und der eventuellen Reintubation kann eine signifikante Verschlechterung auftreten.(5)

Kehlkopfödem und Postextubationsstridor sind mögliche Folgen einer endotrachealen Intubation. Patienten mit Postextubationsstridor haben wahrscheinlich ein erhöhtes Risiko für eine Reintubation. Die veröffentlichte Häufigkeit dieses Ergebnisses variierte von null bis 80%.(6) Patienten, die länger als 36 Stunden intubiert sind (7), haben eine Inzidenz von Postextubationsstridor von 6% -37%.(8) Zusätzliche Risikofaktoren für Postextubationsstridor sind traumatische Intubation, großer Endotrachealtubus, weibliches Geschlecht und Reintubation nach ungeplanter Extubation.(6) Es wurde gezeigt, dass die gleichzeitige Beurteilung von Husten und Manschettenleck die Vorhersage des Postextubationsstridors verbessert. Sobald die Manschette entleert ist, wird der Endotrachealtubus verschlossen und der Patient wird angewiesen zu husten. Das Fehlen sowohl eines hörbaren Hustens als auch eines Manschettenlecks zeigt an, dass der Patient 10-mal häufiger einen Postextubationsstridor entwickelt.(9)

Aktuelle Richtlinien schlagen vor, einen Manschettenlecktest bei mechanisch beatmeten Erwachsenen durchzuführen, die die Extubationskriterien erfüllen und als hohes Risiko für Postextubationsstridor gelten. Im vorliegenden Fall bestand für die Patientin das Risiko einer Reintubation, da es sich um eine Frau handelt, bei der in der Vergangenheit ein Extubationsversuch fehlgeschlagen war. Die Untersuchung auf Husten und Manschettenleck wäre vor dem zweiten Extubationsversuch empfohlen worden. Das Fehlen eines wirksamen Hustens oder das Fehlen eines Manschettenlecks hätte das Intensivteam veranlasst, die Behandlung vor der Extubation einzuleiten. Bei Patienten mit einem fehlgeschlagenen Manschettenlecktest, bei denen ein hohes Risiko für einen Stridor nach der Extubation besteht, werden mindestens 4 Stunden vor der Extubation Glukokortikoide empfohlen. Methylprednisolon (20 mg) verabreicht alle 4 Stunden für insgesamt 4 Dosen vor der Extubation oder eine Einzeldosis von 40 mg Methylprednisolon verabreicht 4 Stunden vor der Extubation wurden getestet.(6,10) Beim Vergleich von Steroidregimen waren beide wirksam, jedoch nur bei Patienten, bei denen ein hohes Risiko für die Entwicklung eines Kehlkopfödems bestand. In einer Studie wurde dies als Manschettenleckprozentsatz definiert, der weniger als 24% des erhaltenen Atemzugvolumens betrug.(10) Es gab keinen Nutzen, wenn Steroide Patienten ohne ein hohes Risiko des Kehlkopfödems gegeben wurden.(11)

Der Entscheidung, auf der Intensivstation zu extubieren, sollten tägliche Bewertungen der Entwöhnungsbereitschaft vorausgehen, gefolgt von einem erfolgreichen Spontanatmungsversuch (SBT). Die optimale Länge der Zeit auf einem SBT wurde diskutiert. Frühere Studien in großen heterogenen Populationen, die eine invasive mechanische Beatmung erfordern, haben eine Äquivalenz zwischen 30-minütigen und 120-minütigen SBTs gefunden.(12,13) An diesen Studien nahmen nur wenige Patienten teil, die länger als 10 Tage mechanisch beatmet wurden. Daher ist nicht bekannt, ob 30 Minuten ein angemessener Test für Patienten sind, die ihre erste SBT nicht bestanden haben, oder für Patienten, die länger mechanisch beatmet werden.

Derzeit besteht kein Konsens über optimale Therapien zur Verhinderung eines Extubationsversagens. Die Extubation zur nichtinvasiven Beatmung, um die Reintubationsraten zu senken, zeigte sich vielversprechend. Jüngste europäische / amerikanische Richtlinien für die klinische Praxis haben vorgeschlagen, dass nichtinvasive Beatmung verwendet werden sollte, um zu verhindern Postextubation Atemstillstand bei Patienten mit hohem Risiko, definiert als älter als 65 Jahre oder Patienten mit zugrunde liegenden Herz- oder Atemwegserkrankungen.(13) Die High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) wurde ebenfalls als Therapie zur Verringerung des Extubationsversagens eingeführt. Als alternatives Gerät zur Sauerstoffversorgung verbessert HFNC den Gasaustausch und reduziert die Atemarbeit. In einer groß angelegten randomisierten kontrollierten Studie entsprach HFNC der nichtinvasiven Beatmung bei Patienten mit hohem Risiko für ein Extubationsversagen.(14) Das Schlüsselelement zur Verhinderung eines Extubationsversagens besteht darin, gefährdete Patienten anhand zuvor identifizierter Risikofaktoren wie weibliches Geschlecht, Fehlen eines wirksamen Hustens oder Fehlen eines Manschettenlecks zu erkennen. In unserer Einrichtung haben wir einen multidisziplinären Prozess mit Atemtechnikern, Krankenschwestern und Ärzten, um zu beurteilen, ob ein Patient, der bereit ist, extubiert zu werden, ein hohes Risiko für ein Kehlkopfödem hat. Sobald diese Patienten identifiziert wurden, verwenden wir eine Kombination aus Steroidbehandlung zusammen mit Extubation zur nichtinvasiven Beatmung oder HFNC, um die Wahrscheinlichkeit einer Reintubation zu verringern. In dem beschriebenen Fall wäre sie, sobald sie einen Kurs von Kortikosteroiden erhalten hatte, unter der Annahme, dass kein Manschettenleck vorhanden war, zur nichtinvasiven Beatmung oder HFNC extubiert worden.

Zusammenfassend ist die Reintubation 48-72 Stunden nach der Extubation mit einer erhöhten Mortalität verbunden. Verschiedene Bedingungen helfen, Patienten mit einem höheren Risiko für eine Reintubation zu identifizieren. Die Behandlung dieser Probleme vor der Extubation kann dazu beitragen, die Reintubationsraten zu senken. Patienten, bei denen ein hohes Risiko für einen Stridor nach der Extubation mit einem fehlgeschlagenen Manschettenlecktest besteht, profitieren von der Steroidverabreichung vor der Extubation. Extubation zur nichtinvasiven Beatmung und HFNC sind zusätzliche Techniken, von denen auch gezeigt wurde, dass sie dazu beitragen, Patienten erfolgreich von der mechanischen Beatmung zu befreien.

Take-Home-Punkte

• Eine Spontanatmungsstudie von 30 Minuten hat sich bei bestimmten Patientenpopulationen als ebenso wirksam erwiesen wie eine 120-minütige Studie.
• Von Patienten, die nach Bestehen einer Spontanatmungsstudie extubiert werden, benötigen 10% -20% eine Reintubation.
• Ein Manschettenlecktest kann helfen, Patienten zu identifizieren, bei denen das Risiko besteht, ein Kehlkopfödem und einen Postextubationsstridor zu entwickeln. Für diejenigen, die versagen, ist die empfohlene Behandlung Methylprednisolon mindestens 4 Stunden vor der Extubation.
• Patienten, bei denen die Extubation fehlschlägt, haben eine erhöhte Mortalität, selbst wenn komorbide Zustände und die allgemeine Schwere der Erkrankung berücksichtigt werden.
• Es bleibt klinisch schwierig, zuverlässig zu erkennen, wann ein Patient bereit ist, extubiert zu werden. Extubation zu nichtinvasiver Beatmung und High-Flow-Nasenkanüle hat sich als vielversprechend bei der Verringerung der Reintubationsraten erwiesen.

Rommel Sagana, MD
Außerordentlicher Professor
Abteilung für Lungen- / Intensivmedizin
Abteilung für Innere Medizin
Universität von Michigan
Ann Arbor, MI

Robert C. Hyzy, MD
Professor
Abteilung für Lungen- / Intensivmedizin
Abteilung für Innere Medizin
Universität von Michigan
Ann Arbor, MICH

1.Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Esteban A, et al. Risikofaktoren für Extubationsversagen bei Patienten nach einer erfolgreichen Spontanatmungsstudie. Brust. 2006;130:1664-1671.

2.In: Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Auswirkung einer fehlgeschlagenen Extubation auf das Ergebnis der mechanischen Beatmung. Brust. 1997;112:186-192.

3.Khamiees M, Raju P, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Prädiktoren für das Extubationsergebnis bei Patienten, die eine Spontanatmungsstudie erfolgreich abgeschlossen haben. Brust. 2001;120:1262-1270.

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