Wie und warum wir intravaskulären Ultraschall einsetzen

Erzählen Sie uns von Ihrem Labor.

Die Medizinische Universität von South Carolina (MUSC) verfügt über 4 spezielle Katheterlabors mit 9 praktizierenden Interventionalisten, von denen 6 an der Fakultät der MUSC tätig sind. Wir führen koronare, periphere und strukturelle Verfahren durch.

Wie verwenden Sie intravaskulären Ultraschall (IVUS)?

Wir verwenden es in erster Linie zur Optimierung der interventionellen Technik, dh Gefäßgröße und Stentgröße, Durchmesser und Länge, und dann, um die Angemessenheit des Stenteinsatzes zu bestimmen, einschließlich Läsionsabdeckung, Stentexpansion und Apposition und jede Kantenverletzung.

Was haben Sie in Bezug auf Ihre Ergebnisse mit IVUS gesehen?

Nun, wir denken sicherlich, dass wir bessere Ergebnisse erzielen, aber es ist schwer zu beweisen. Es braucht Tausende von Patienten, um wirklich Unterschiede in Bezug auf Stentthrombose, Restenose oder Ergebnisse mit perkutaner Koronarintervention (PCI) im Allgemeinen zu zeigen.

Beeinflusst IVUS, wie Sie Entscheidungen im Labor treffen?

Absolut. Wir verwenden IVUS, um die Stentlänge, den Durchmesser und / oder die Notwendigkeit einer Zusatztherapie zu bestimmen, dh ob die Vorbehandlung der Läsion aggressivere Vorbehandlungstechniken erfordert, wie z. B. die Vordilatation mit einem Schneidballon oder die Zusatzbehandlung mit Rotationsatherektomie. Es gibt uns eine Vorstellung davon, wie sich die Läsion als Reaktion auf ein direktes Stenting verhält. Wenn zusätzliche Techniken benötigt werden, können wir diese optimieren und effizienter gestalten.

Was ist, nachdem der Stent platziert wurde?

Es ist immer schön zu sehen, wie du es gemacht hast! In unserem Fall würden wir speziell auf die Läsionsabdeckung achten, um sicherzustellen, dass wir nichts verpassen, dann auch auf die Ränder schauen, um sicherzustellen, dass wir keine Dissektion verursachen, und dann natürlich die Angemessenheit der Stentexpansion und Apposition.

Wie häufig stellen Sie fest, dass Ihr IVUS nach dem Stent zum Handeln auffordert?

Ich würde sagen, mindestens die Hälfte der Zeit machen wir etwas anderes. Es bleibt die Frage, ob eine einfache Nachdilatation irgendwelche Probleme gelöst hätte oder nicht. Einige Operateure argumentieren, dass Sie, wenn Sie ½ mm bei hohem Druck über den gesamten Stent nachdilatieren, in vielen Fällen alles abgedeckt haben, was Sie auf dem IVUS nach dem Stent sehen würden. Andere argumentieren, dass es in Bezug auf die Kanten und die Angemessenheit der Läsionsabdeckung noch mehr zu gewinnen gibt und dass es immer noch Vorteile gibt Routine IVUS Post Stent. Manchmal müssen Sie möglicherweise nicht einmal Nachdilatation durchführen, da IVUS zeigt, dass die von Ihnen erreichten Abdeckungsbereiche mit der anfänglichen Stentbereitstellung ausreichend sind.

In gewissem Sinne brauchen wir also mehr Daten.

Das können wir immer sagen. Wir brauchen immer mehr Daten. Ich würde gerne eine groß angelegte, randomisierte, ergebnisbasierte Studie sehen, die diese Techniken untersucht und die Ergebnisse bewertet. Ich denke, es ist schwierig zu tun und diejenigen, die getan wurden, hatten gemischte Ergebnisse. Ich bin mir nicht sicher, ob es eine endgültige Antwort geben wird, aber ich würde sicherlich gerne eine sehen. Es gibt einige Hinweise aus einer Reihe von Washington Hospital, die im European Heart Journal veröffentlicht wurde, dass die routinemäßige Verwendung von IVUS in der Ära der arzneimitteleluierenden Stents die Inzidenz von Stentthrombosen verringert.1 Während wir erkennen, dass es mehr als einen Weg gibt, die Katze zu enthäuten, glauben wir, dass der routinemäßige IVUS-Einsatz unsere Geräteauswahl, unsere Behandlungsstrategien und unsere Ergebnisse optimiert, obwohl zugegebenermaßen wir und der größte Teil des IVUS-Lagers hatte Schwierigkeiten, dies in der Ära der arzneimitteleluierenden Stents zu beweisen.

Verwenden Sie IVUS bei jedem Stent?

Ich versuche es, es sei denn, es gibt einen Grund, es nicht zu tun. In unserem Labor sind wir mindestens 50% vor und nach IVUS. Ich neige dazu, auf der Seite von 85-90% zu sein.

Bei welchen Patienten wäre es nicht angebracht?

Manchmal geht der IVUS-Katheter aufgrund von Gefäßwindung oder -größe einfach nicht. Ich neige dazu, IVUS nicht in Venentransplantaten oder durch interne Mammatransplantate zu verwenden, nur weil ich die Menge an Instrumenten in diesen Gebieten minimieren möchte.

Wie setzen Sie IVUS und FFR in Ihrer Praxis unterschiedlich ein?

Es gab eine Zeit, in der viele glaubten, dass die Beurteilung anatomischer Läsionen ein guter Weg sei, um festzustellen, ob eine Läsion signifikant ist oder nicht. In den letzten Jahren haben wir insbesondere mit der Veröffentlichung der FAME-Versuche2 gelernt, dass FFR und die damit verbundene physiologische Beurteilung nicht nur die Anzahl der implantierten Stents reduzieren, sondern auch die Ergebnisse verbessern können. Wir haben diese Daten mit IVUS nicht, und daher wird für die Diagnose einer physiologisch signifikanten Koronarerkrankung, die von einer Behandlung profitieren wird, eine FFR-gesteuerte Strategie sicherlich einer IVUS-gesteuerten Strategie vorgezogen.

Heute sind wir zu dem Schluss gekommen, dass FFR und / oder Clinical Reasoning uns sagen, wann wir behandeln sollen, während IVUS unsere Behandlung optimiert.

Was ist mit anderen bildgebenden Technologien wie der optischen Kohärenztomographie (OCT)?

OCT ist eine sehr spannende Technologie. Es zeigt uns Dinge, die wir in Wahrheit noch nie gesehen haben. Was wir noch lernen müssen, ist, ob die Routinestrategie mit OCT die gleichen Informationen und / oder bessere Informationen liefern kann als die IVUS und kann die Ergebnisse weiter verbessern.

Glauben Sie, IVUS fügt eine erhebliche Menge an Zeit, um das Verfahren?

Nein. Sobald das Labor mit der Einrichtung ausgestattet ist und alle mit der Ausrüstung vertraut sind, dauert der Eingriff höchstens 5 Minuten.

Was ist mit der Interpretation der Bilder?

Wie bei allem braucht es Zeit. Wenn es nur aus dem Regal gezogen wird, wenn klinische Unsicherheit besteht, eine Frage Angiographie nicht beantwortet und / oder ein kranker Patient, Komfortniveau wird niedrig sein. Wenn IVUS jedoch routinemäßig verwendet wird, ist der Komfort hoch und die Interpretation ist auf der ganzen Linie einheitlich.

Wie stehen Ihre Mitarbeiter zur Verwendung von IVUS?

Ich denke, die Mehrheit von ihnen ist dafür. Als ihre Vertrautheit zugenommen hat und ihr Verständnis der Modalität und dessen, was wir visualisieren, zugenommen hat, wurde ihr Interesse und ihr Komfort damit erhöht, und jetzt schauen sie mich manchmal an und fragen sich, warum wir es nicht getan haben IVUS.

Profitieren bestimmte Patientenpopulationen besonders von der Anwendung von IVUS?

Jede komplexe Situation. Insbesondere Ostial- oder Bifurkationsläsionen, Instentrestenose, Stentthrombose, lange Läsionen, kleine Gefäße oder jederzeit besteht die Frage, wie die Läsion am besten zu behandeln ist. Ich habe auch das Gefühl, dass wir bei STEMI-Patienten dazu neigen, die Gefäßgröße zu unterschätzen. Es wurde gezeigt, dass die unvollständige Apposition bei STEMI-Patienten größer ist. Nachdem der Stent implantiert wurde, verwende ich gerne IVUS, um sicherzustellen, dass wir Expansion und Apposition erreicht haben, da diese Probleme bei STEMI-Patienten übersehen werden können und dann zu Stentthrombosen und anderen unerwünschten Effekten führen können. Gelegentlich werden wir in großen Gefäßen auch die Größe unterschätzen und Bereiche unvollständiger Apposition und Unterexpansion haben. Expansion ist besonders wichtig in kleinen Gefäßen, wo Post-Stent-Bereich mit Stent-Thrombose korreliert wurde, sowohl früh als auch spät.

Dr. Steinberg erreichen Sie unter [email protected] .

Offenlegung: Dr. Steinberg berichtet, dass er Berater für die Boston Scientific Corporation ist und eine Honorarurkunde erhalten hat.

1. Roy P, Steinberg DH, Sushinsky SJ, et al. Der potenzielle klinische Nutzen der intravaskulären Ultraschallführung bei Patienten, die sich einer perkutanen Koronarintervention mit arzneimitteleluierenden Stents unterziehen. Eur Herz J 2008 August;29(15): 1851-1857.
2. Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA, et al. Fractional Flow Reserve versus Angiographie zur Führung einer perkutanen Koronarintervention bei Patienten mit Multivessel-Koronararterienerkrankung: 2-Jahres-Follow-up der FAME-Studie (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation). J Am Coll Cardiol 2010 Juli 13;56(3):177-184.