Den kompromitterede hornhinde: tag dækning

42. årlige Kontaktlinserapport

Følg nedenstående links for at læse andre artikler fra årlig opdatering af kontaktlinser:

dissekering af den bløde kontaktlinse

poler din praksis: dagens Kontaktlinseoverflader

sclerale linser: Boom, ikke Bust (Tjen 2 CE-kreditter)

en terapeutisk bandagelinse er enhver kontaktlinse, der bruges til at fremme heling, lindre smerter og beskytte den okulære overflade. Placeringen af disse terapeutiske linser, hvad enten det er midlertidigt eller som en del af en langsigtet behandlingsplan, bør betragtes som en medicinsk behandling eller procedure snarere end en linse i sig selv. Det er en medicinsk protese for en person, der er blevet såret, er nødvendig for øjets helbred (ikke for synkorrektion) og kan minimere risikoen for progressiv handicap, okulær sygelighed eller begge dele (Figur 1).

mens en givende oplevelse, montering og fakturering for terapeutiske bandagelinser kan være kompliceret. Disse kliniske og kodende tip kan hjælpe dig med at sikre, at patienter får den dækning, de har brug for for at heles.

Fig. 1. Terapeutiske bandagelinser, medicinske proteser til skadede patienter, er ikke til synkorrektion. De er en medicinsk behandling for at undgå progressiv handicap, okulær sygelighed eller begge dele.	Fig. 2. Denne patient modtog en bandagekontaktlinse efter tværbinding af hornhindekollagen. Efter fjernelse af bandagelinsen LED patienten en epiteldefekt.

definition af udtrykkene

den okulære overflade kan beskyttes af flere modaliteter, herunder en blød kontaktlinse, gasgennemtrængelig (scleral) linse eller endda en dag en 3D-trykt bio-gel. Mens nogle bløde linser har ansøgt om FDA-indikation og godkendelse af bandagelinser, kan nyere materialer og design tilbyde fordelen ved et større udvalg af parametre, biokompatibilitet og okulær overfladebeskyttelse (tabel 1). Mange af disse terapeutiske enheder vil blive betragtet som off-label brug af materialet eller linsedesignet, men er inden for standarden for pleje til behandling af sygdommen.

Klik på tabel for at forstørre.

mens bløde kontaktlinser ofte omtales som bandagekontaktlinser, er det mere passende at henvise til terapeutiske sklerale linser som terapeutiske sklerale proteser. Denne terminologi hjælper med at afklare sondringen mellem en meget tilpasset enhed og et engangsprodukt uden for hylden, der kræver mindre dygtighed for at passe, og som (generelt) udskiftes oftere. Denne sondring har også fakturering implikationer.

valg af en linse

bløde bandagelinser bruges ofte til sårdækning, såsom placering efter kirurgiske procedurer inklusive overfladisk keratektomi, fototerapeutisk keratektomi og tværbinding af hornhindekollagen. De kan også bruges til levering af lægemiddelforbindelser og håndtering af bleb lækager. Engangslinser, generelt high Dk silicone hydrogel, bruges ofte efter operation til at dække såret og kontrollere smerter. Engangsartikler, med fordelen ved at være allestedsnærværende og billige, kan være effektive til behandling af vedvarende epiteldefekter og eksponeringskeratopati, især i kombination med autologe serum øjendråber og punktpropper, ifølge forskning.1-3 nogle forhold som bleb lækager kræver specialfremstillede bløde linser.

gammel hund, nye Tricks

i fremtiden kan bløde bandage kontaktlinser være integreret til levering af lægemidler, såsom antibiotika, anti-glaukom medicin og antiinflammatoriske midler. Forskning viser, at lægemiddelbelastede kontaktlinser kan øge biotilgængeligheden af lægemidlet med op til 50%, hvilket til sidst reducerer dosis, doseringsfrekvens, systemisk lægemiddelabsorption og tilknyttede bivirkninger.1 efterforskere fortsætter med at udforske mange lægemiddelafgivelsessystemer, herunder blødgøring af linsen i lægemidlet, molekylær prægning, nanopartikler og liposomer. Tværbundne hyaluronsyrebandagegeler viser også løfte om hornhindeheling i ekstremt kompromitterede øjne.2

Bleb lækager er en hyppig komplikation efter glaukomkirurgi, hvor op til 30% af bleb lækker inden for de første to måneder efter proceduren.4 de tilknyttede komplikationer er ret alvorlige, lige fra hypotoni til endophthalmitis. Håndtering af lækagen afhænger af placeringen, hastigheden af vandigt tab og typen af klap og det omgivende konjunktivalvæv. Alvorlige lækager skal korrigeres kirurgisk, men små lækager placeret tæt på limbus kan tamponeres af en blød bandagelinse (figur 3). Klinikere bør udvise ekstrem forsigtighed ved montering af blebs, da faktorer som linsestørrelse er afgørende for succes. Linsen skal være stor nok til helt at dække lækagen; ellers kan såret stige i størrelse. Tilsvarende, hvis linsekanten gnider ind i bleb, kan det forårsage en bleb erosion.

Fig. 3. Store filtreringsblebhuller, som denne, kræver kirurgisk korrektion. Små huller nær limbus kan styres med terapeutiske bandagelinser.

Fig. 4. Denne patient med graft vs. værtssygdom har fibrose i den overlegne palpebrale bindehinde. Foto: Lee Alover, MD

både hydrogel og silikone hydrogel linser er gode bandage linse muligheder for bleb lækager. Linsen skal dække mindst 2 mm til 3 mm forbi limbus, så diametre på 16 mm til 18 mm er typiske. Linsen efterlades på plads i to til fire uger som kontinuerligt slid. Hvis bleb og det forreste kammer dannes, men øjet stadig er Seidel-positivt, skal bandagelinsen påføres igen. Aktuelle antibiotika hjælper med at forhindre infektion, mens linsen er på plads.

terapeutiske sklerale proteser anvendes i langsigtede behandlingsplaner, når der findes en kronisk og løbende skade på den okulære overflade, såsom Stevens-Johnsons syndrom og graft vs. værtssygdom. Disse sygdomme udgør i sig selv kliniske udfordringer, da de repræsenterer stærkt inflammatoriske tilstande og, selv efter mange års vellykket linseslitage, kan have episodiske blusser af okulær overfladebetændelse, hvilket resulterer i dannelse af granulom, dyb stromal neovaskularisering og slimproduktion. Disse patienters øjenlåg kan være stærkt fibrotiske, hvilket forårsager linse-låg fornemmelser (figur 4). Yderligere strukturelle bekymringer såsom ectropion / entropion, svær meibomisk kirteldysfunktion (MGD), symblepharondannelse og limbal stamcellemangel kan komplicere pasformen (figur 5).

Fig. 6. Denne patient med neurotrofisk hornhinde og svær lagopthalmos bærer sin protetiske sklerale enhed 24/7 og havde betydelig opløsning over tre år til højre.

selvom det er enormt nyttigt for mange patienter, kan terapeutisk linseslitage være fyldt med komplikationer. Langvarig brug af linser, især ved samtidig brug af langsigtede antibiotika og steroider, kan føre til resistens og usædvanlige infektiøse patogener.5 for at mindske disse risici skal klinikere nøje vurdere, om linsen skal bæres om natten. I tilfælde, hvor kontinuerlig slid er indikeret, bør et profylaktisk antibiotikum ordineres. I nogle tilfælde af langvarig behandling med kontinuerlig terapeutisk skleral protetisk linseslitage bør klinikere overveje at uddanne patienten til at fjerne linsen morgen og aften til rengøring og desinfektion, hvilket ville eliminere behovet for antibiotika (figur 6).

tabel 2. Diagnostiske koder til støtte for terapeutiske Bandagelinser8

G51.0 – Bells parese
H16.01h – Central hornhindesår
H16.05h – Moorens hornhindesår
H16.07h – perforeret hornhindesår
H1612H – Trådkeratitis
H16.21h – eksponering keratoconjunctivitis
H18.83H – tilbagevendende erosion af hornhinden
M35.01 – Sicca – syndrom (Sj Lutgren) med keratoconjunctivitis
S05.0HH-skade på bindehinden og slid på hornhinden uden fremmedlegeme
T15.0hhh-fremmedlegeme i hornhinden

**sørg for at medtage hvilket øje og hvis indledende, efterfølgende møde eller efterfølger af begivenheden.

derudover er låghygiejne en integreret del af vellykket langsigtet terapeutisk linseslitage for at forhindre infektion og inflammatoriske hændelser (Figur 7). Patienter kan have en frygt for at røre ved og beskadige deres øjne, når de har betydelige øjenproblemer og undgår hygiejneritualer. Låghygiejnebehandlinger såsom hypochlorussyre kan imidlertid kontrollere lågbiomet på en nem, sikker og effektiv måde under terapeutisk linsebehandling.

andre hyppige komplikationer omfatter tørre øjne, linseaflejringer og hornhindehypoksi. Ofte skal lægen udføre en risiko-fordel-analyse for at bestemme, hvordan man håndterer hver patient baseret på indikationerne for brug og komplikationer. For eksempel i tilfælde af vedvarende epiteldefekt med progressivt ar eller mulig perforering betragtes hypoksirisikoen ofte som en minimal konsekvens sammenlignet med risikoen for overhængende tab af øjet. Som øjet heler, bør iført tidsplaner og linse design justeres.6,7

Fig. 5. Strukturelle bekymringer såsom ectropion/entropion, svær MGD, symblepharon dannelse og limbal stamcellemangel kan kræve stærkt tilpassede proteser.

Dæk dine Kodningsbaser

det første skridt til korrekt kodning af en terapeutisk bandagelinse er at sikre, at koderne understøtter dens anvendelse. Klinikere kan ikke bruge brydningskoder eller brydningsbetingelser, såsom keratoconus, som den primære diagnosekode, når de fakturerer for en bandageanordning (tabel 2). Mens enheden kan have en vision fordel, der ikke kan være den primære årsag til montering. Hvordan linsebehandlingen faktureres afhænger af den specifikke diagnose og andre behandlinger eller procedurer, der implementeres samtidigt. For eksempel kan en bandagelinse ikke faktureres, hvis den er en del af en standardbehandlingsprotokol og placeres samme dag som en kirurgisk procedure (tabel 3).8

efterfølgende montering af en bandagekontaktlinse kan dog faktureres som en 92071 CPT—kode efter den kirurgiske dag (se hornhinde—og Kodningsbeskyttelse). Denne kode skal betales pr. øje og skal indsendes med-RT, -LT eller -50 til en bilateral procedure. Selve enheden betragtes ikke som en del af monteringskoden og skal faktureres separat ved hjælp af den relevante kontaktlinse V-kode.

Hornhindebehandling går højteknologisk

i et forsøg på bedre at efterligne den naturlige hornhinde til medicinsk terapi har forskere arbejdet på Flere 3D-trykte bio-gelvæv, der viser løfte om behandling af mange hornhindebetingelser, herunder limbal stamcellemangel.1,2 efterforskere fra Tyskland opfandt for nylig et 3D hornhinde-efterlignende væv ved hjælp af humane stamceller, der derefter blev implanteret i en svineorgankultur.1 Efter syv dage blev de 3d-bioprintede strukturer fastgjort til værtsvævet, hvilket for første gang viser levedygtigheden af 3D-trykt hornhindevæv som en mulig hornhindebehandling i fremtiden.1

ved hjælp af en eksisterende 3D digital human hornhindemodel fremstillede andre forskere i Det Forenede Kongerige med succes hornhindestrukturer, der ligner den indfødte humane hornhindestroma. De 3d-bioprintede strukturer blev fremstillet af kollagenbaseret bio-blæk indeholdende indkapslede hornhindekeratocytter og viste høj cellelevedygtighed både på dag et eftertryk og på dag syv.2

disse spændende innovationer, mens år væk fra klinisk anvendelse, kan en dag ændre, hvordan vi plejer hornhindesårspatienter.

mens denne kode skal betales i den globale postoperative periode, kan den kun faktureres en gang. Derfor, hvis en patient kommer tilbage ugentligt for justering eller udskiftning af bandagekontaktlinsen, betragtes kontaktlinsetjenesterne ikke som en montering og bør inkluderes i e&M-koden for den dag. Da tilsynsreglen ikke gælder for denne kode, kan en tekniker udføre denne service. Denne kode bruges aldrig til fjernelse af en bandagelinse.

betalingen på denne kode er typisk meget lav, med et Medicare nationalt gennemsnit på $38.52.

Fig. 7. Denne patient med svær meibomisk kirteldysfunktion efter traume ophørte med den sædvanlige låghygiejne under terapeutisk linseslitage til venstre sammenlignet med kontralateralt øje til højre.

92071 CPT-koden er specifik for bløde linser, ikke en terapeutisk skleral protetisk enhed. Den relevante kode for disse linser er V2627 (scleral cover shell), ikke V2531 (kontaktlinse, GP, scleral), som er til korrektion af syn. Mange medicinske planer dækker ikke længere sklerale linser og tjenester, fordi de er dækket af synsplaner; dog vil de dække en terapeutisk skleral protese til beskyttelse af den okulære overflade. Medicare nationale gennemsnit for v2627 kode er $1,232.25.

tabel 3. Procedurer, der omfatter placering af en bandage kontaktlinse på samme servicedag

65435 – overfladisk keratektomi
65780-okulær overfladekonstruktion; fostervandsmembrantransplantation
65781 – Limbal stamcelleallograft (f. eks. levende donor)
65782-Limbal konjunktival autograft (inkluderer opnåelse af transplantat)
68371-høst af konjunktival allograft, levende donor
66999-Brydningskirurgi (unoteret procedurekode)
65770-Keratoprotese
0402T – hornhindekollagen tværbinding

reglerne for v2627-koden er vage og varierer efter forsikringsselskab. Nogle forsikringsselskaber bruger v2627-koden udelukkende til dækning af den holdbare medicinske udstyrsdel af tjenesten, mens andre inkluderer evaluering, montering og opfølgning i op til seks måneder. Kontorbesøg faktureres altid separat for evaluering af den okulære sygdom.

det er ikke altid klart, hvor ofte v2627-koden kan faktureres. For eksempel bruges den til en malet okulær protese, som traditionelt udskiftes sjældnere end en terapeutisk skleral protese. Udskiftningsanordninger understøttes, når det er nødvendigt for at forhindre en betydelig handicap, når den tidligere protese blev mistet eller ødelagt på grund af omstændigheder uden for modtagerens kontrol, kan den tidligere protese ikke længere rehabiliteres eller en kombination. Sørg for at ringe til forsikringsselskabet inden montering og design af en terapeutisk scleral protese for at diskutere den specifikke dækning og regler.

terapeutisk indretning kan være en af de mest givende og klinisk tilfredsstillende oplevelser. Det er også fuld af medicinske og økonomiske risici. Før du starter en pasform, skal du sørge for at forstå den tid og de materialer, der er nødvendige for at passe patienten og den økonomiske kompensation. Ofte gælder standardmonteringsprotokoller ikke for terapeutiske linser; i stedet kræver disse patienter nye designs og materialer. Erfaring kan dog helbrede alle sår.

Dr. Sindt er direktør for kontaktlinsetjeneste og klinisk professor ved Universitetet i Iova.

1. Erdal NB, Adolfsson KH, de Lima S, Hakkarainen M. in vitro og in vivo effekter af oftalmiske opløsninger på silikone hydrogel bandage linsemateriale senofilcon A. Clin eksp Optom. 2018:101:354-62.

2. Bendavid I, Avisar I, Serov Volach I, e al. Forebyggelse af eksponering keratopati hos kritisk syge patienter: et enkelt center, randomiseret, pilotforsøg, der sammenligner okulær smøring med bandagekontaktlinser og punktpropper. Crit Care Med. 2017;45(11):1880-6.

3. Lee YK, Lin YC, Tsai SH, et al. Terapeutiske resultater af kombinerede topiske autologe serum øjendråber med silikone-hydrogel bløde kontaktlinser til behandling af hornhinde vedvarende epiteldefekter: en foreløbig undersøgelse. Cont Linse Forreste Øje. 2016;39(6):425-30.

4. Edmunds B, Thompson JR, laks JF, Ormald RP. Den nationale undersøgelse af trabeculectomy III tidlige og sene komplikationer. Øjne. 2002;16:297-303.

5. Hogg HDJ, Siah VF, Okonko A, et al. Stenotrophomonas maltophilia-en sag serie af sjælden keratitis påvirker patienter med bandage kontaktlinse. Øjenkontaktlinse. 22.januar 2018. .

6. Maulvi FA, Soni TG, Shah DO. En gennemgang af terapeutiske kontaktlinser til okulær lægemiddelafgivelse . J Levering Af Lægemidler. 29.januar 2016. .

7. D, Thompson V, et al. Evne til en ny tværbundet polymer okulær bandagegel til at fremskynde reepithelialisering efter fotorefraktiv keratektomi. J Katarakt Bryder Surg. 2018; 44 (3): 369-75.

8. Oftalmisk Kodningstræner, American Academy of Ophthalmology.