diagnose og styring af ovarietrombose hos et sundt individ: en sagsrapport og en litteraturanmeldelse

Diskussion

Austin beskrev det første kendte tilfælde af OVT i postpartumindstillingen i 1956 2. OVT kan forekomme i mange kliniske sammenhænge, men ses oftest op til 4 uger postpartum 3. Halvfems procent af tilfældene er set i de første 10 dage 4. OVT er også kendt for at være forbundet med bækkenoperationer for maligniteter 5-7. En retrospektiv undersøgelse udført på Mayo Clinic undersøgte omkring 40 patienter med OVT og fandt, at 34% af OVT-tilfælde var forbundet med maligniteter, 23% med PID og 20% med bækkenoperationer 8.

idiopatisk OVT udelukker tilstande som postpartum, maligniteter, PID, nylige operationer og andre risikofaktorer, der disponerer for en hyperkoagulerbar tilstand. Indtil videre er der kun rapporteret om ni tilfælde af idiopatisk OVT.

efter yderligere gennemgang af de rapporterede tilfælde syntes tre patienter at have risikofaktorer, såsom nylig graviditet, brug af p-piller og nylig bækkenbetændelsessygdom efterfulgt af operation. I et tilfælde var den 29‐årige kvinde på lavdosis østrogen-progesteron kombinationspiller i 2 måneder før diagnosen af en OVT. I et andet tilfælde, 3 uger før diagnosen OVT, gennemgik patienten bilateral laparoskopisk salpingektomi for en bækkenbetændelsessygdom. I det tredje tilfælde havde patienten født kort før OVT.

forekomsten af OVT er højere i højre ovarievene, hvor 70-90% af tilfældene forekommer på højre side, mens 11-14% er bilaterale 9. Dette er formodentlig fra den længere længde og manglen på kompetente ventiler på højre side. I postpartumindstillingen antages OVT at være et resultat af fysiologisk dekstrorotation af livmoderen og kompression af den højre ovarievene og inferior vena cava (IVC) 5. Etiologien ligner andre trombotiske hændelser. I puerperal perioden menes OVT at være et resultat af venøs stasis og den øgede cirkulation af koagulationsfaktorer 7.

symptomerne kan være uspecifikke og omfatte bækkensmerter, feber og abdominal masse (som kun blev set i en ud af otte rapporterede tilfælde). OVT findes normalt, mens man leder efter andre årsager til mavesmerter i nedre kvadrant 10-13.

diagnose kræver et meget højt mistankeindeks på grund af dets sjældenhed og ikke‐specifikke præsentation. Differentialdiagnosen kan være en af de tilstande, der forårsager smerter i underlivet. Billeddannelsesundersøgelser er vigtige for at etablere en diagnose. Ultralyd er den indledende billeddannelsesundersøgelse efter eget valg, da den er billig, fri for stråling og ikke kræver kontrast. Dens ulemper er, at den kun har en følsomhed på 56%, den er operatørafhængig, og visualisering kan være begrænset af overliggende tarmgas 14. CT med intravenøs kontrast er overlegen og har 100% følsomhed og 99% specificitet. Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) har 92% følsomhed og 100% specificitet, men er dyrere sammenlignet med CT 5, 11-13, 15.

komplikationer, selvom de er sjældne, kan være dødelige og omfatte septisk thrombophlebitis, forlængelse af thrombus i IVC og lungeemboli (PE). 25% hos ubehandlede OVT-patienter, og mortaliteten er omkring 4% 2.

antikoagulation er grundpillen i behandlingen. Traditionelt anvendes Heparin og varfarin. Til dato er der ingen data, der understøtter brugen af nye orale antikoagulantia (NOACs) i OVT. NOACs tilbyder fordele i forhold til traditionel varfarin og heparin. Imidlertid er klinisk erfaring med disse lægemidler ved sjælden trombose ikke blevet undersøgt fuldt ud og har brug for yderligere forsøg. Et par sagsrapporter og en lille række patienter har vist god effekt og sikkerhed hos patienter med portalvenetrombose og cerebral venøs trombose. Disse resultater er lovende og kan muligvis udvide brugen af NOACs i andre sjældne typer trombose. Imidlertid er flere potentielle og større undersøgelser berettiget i fremtiden.

initiering og passende varighed af antikoagulation er også et spørgsmål om debat. Nogle hævder, at i øvrigt fundet OVT relateret til kirurgi muligvis ikke har brug for antikoagulation, medmindre komplikationer bemærkes 16. Et flertal af eksperter mener, at sjælden trombose bør behandles som dyb venetrombose i nedre ekstremitet (DVT). Anvendelsen af DVT-retningslinjer anses for rimelig, da resultaterne er sammenlignelige 8, 17. Der er ingen endelige retningslinjer for varigheden af antikoagulation. Nogle sagsrapporter antyder gentagelse af billeddannelse efter 40 eller 60 dage og stopper antikoagulation, hvis opløsningen af trombe eller forkalkning bemærkes ved opfølgende billeddannelse.

antibiotika anvendes som empirisk behandling for endometritis i postpartumindstillingen, når OVT præsenterer feber og mavesmerter 3, 18.

rutinemæssig screening for okkult malignitet anbefales ikke, da forekomsten af okkult kræft er lav blandt patienter med en første episode af venøs tromboemboli (VTE) 19. En Cochrane systematisk gennemgang i 2015 konkluderede, at der ikke var tegn på en overlevelsesfordel ved screening for kræft efter en første episode af uprovokeret VTE 20. Grundig historie og fysisk undersøgelse efterfulgt af patientspecifik billeddannelse anbefales. Rutinemæssig hyperkoagulerbar oparbejdning er muligvis ikke nødvendig, men alle de rapporterede tilfælde af idiopatisk OVT gennemgik oparbejdning med negative resultater.

vores patient blev diagnosticeret med en idiopatisk OVT, fordi ingen af de ovennævnte prædisponerende faktorer for OVT blev fundet. Hun blev oprindeligt startet på heparin med lav molekylvægt og senere overført til oral varfarinbehandling. Patientens mavesmerter aftog kort efter start af antikoagulation, og hun blev udskrevet med instruktioner til opfølgning med hæmatologi og en plan om at gentage billeddannelse om 3 måneder for at bestemme behovet for fortsat antikoagulation.