Diffus alveolær blødning, Lungekapillaritis

beskrivelse af problemet

diffus alveolær blødning (DAH) forekommer i en række immunmedierede lidelser, men kan også forekomme under ikke-immunbetingelser. Alvorlig DAH kan føre til akut respirationssvigt og død. Hurtig anerkendelse er afgørende, så effektiv terapi påbegyndes så hurtigt som muligt.

den klassiske triade af DAH er hæmoptyse, bilaterale alveolære infiltrater på røntgenbillede af brystet og anæmi.

hæmoptyse varierer i Mængde og kan være fraværende, selv med livstruende DAH. Massiv hæmoptyse er usædvanlig. Alvorlig DAH med minimal (eller ingen) hæmoptyse forklares af blødningens diffuse kapillære Oprindelse. Røntgenstråler viser oftest bilaterale alveolære infiltrater, men asymmetri er ikke usædvanlig. Ensidig DAH er sjælden. Det radiografiske mønster kan ikke let skelnes fra andre alveolære påfyldningsprocesser.

anæmi skyldes blodtab i lungen. Hæmoglobinreduktion på flere gram / dL på 24 timer er almindelig med svær DAH. Gentagen DAH kan føre til jernmangelanæmi.

immunmedieret DAH skyldes i langt de fleste tilfælde en underliggende lungekapillaritis med neutrofil infiltration og fibrinoid nekrose af alveolære vægge, der fører til den udbredte ekstravasation af erythrocytter i luftrum. Involvering af kar, der er større end venuler eller arterioler, observeres sjældent. Den underliggende patologi er analagøs over for kutan leukocytoklastisk vaskulitis.

i de fleste tilfælde ledsages immunmedieret DAH af ekstrapulmonale manifestationer af den underliggende sygdom. Langt den mest almindelige ekstrapulmonale funktion er akut glomerulonephritis (GN), og tilstedeværelsen af DAH med GN kaldes undertiden lunge-renal syndrom.

de tre hovedkategorier af det pulmonale nyresyndrom (DAH med GN) er 1) antineutrofil cytoplasmatisk antistof (ANCA)-associeret vaskulitis, 2) Anti-glomerulær kældermembranantistof (AGBMA) sygdom (Goodpastures syndrom) og systemisk lupus erythematosus (SLE).

isoleret DAH (uden GN eller andre ekstrapulmonale træk) kan forekomme i både ANCA og AGBMA-medierede lidelser, men er usædvanlig og efterfølges typisk snart af udvikling af multisystemsygdom. Pulmonal capillaritis med DAH kan også forekomme i fravær af målbare patologiske antistoffer i serum. Isoleret seronegativ lungekapillaritis anses for at være en lungebegrænset vaskulitis med små kar, men dens patogenese er ukendt. Isoleret DAH er også blevet beskrevet uden påviselig kapillaritis, i hvilket tilfælde udtrykket “idiopatisk lungehemosiderose” ofte anvendes.

selvom DAH normalt er en manifestation af en underliggende immunforstyrrelse, er det vigtigt at erkende, at der er ikke-immune årsager til DAH. Nogle ikke-immune årsager til DAH inkluderer en markant stigning i lungekapillærtryk (f.eks. mitralstenose, akut mitral insufficiens), medikamenter eller toksiner (f. eks. kokain), lungebetændelse (f. eks. Panton-Valentine leukocidin-producerende
Staphylococcus aureus, invasiv aspergillus, leptospirose), alvorlige koagulopatier og knoglemarv eller stamcelletransplantation.

det er afgørende, at ikke-immun DAH ikke forveksles med en immunmedieret lidelse, da sidstnævnte lidelser ofte behandles med intensiv immunsuppression.

nødhåndtering

svær Dah kan hurtigt føre til fulminant hypoksemisk respirationssvigt og kan være dødelig. Det vigtigste aspekt ved den indledende vurdering er at bestemme behovet for intubation og mekanisk ventilationsstøtte på grund af etableret eller forestående åndedrætssvigt. Samtidig bør empirisk behandling rettet mod at standse igangværende lungeblødning påbegyndes, selv før en endelig diagnose er etableret.

håndtering af respirationssvigt

den mest umiddelbare livstruende komplikation af DAH er akut hypoksemisk respirationssvigt. Næsten alle patienter har brug for supplerende ilt, og mange vil kræve intubation og mekanisk ventilation. Når svær DAH resulterer i adult respiratory distress syndrome (ARDS), er der ofte behov for høje niveauer af FI02 og positivt slutekspiratorisk tryk (PEEP) for at opnå acceptabel iltning. Lav tidevandsvolumen ventilation (~6 mL/kg/ideel kropsvægt) anbefales, idet plateautrykket holdes under 30 cm H2O, hvis det er muligt.

permissiv hypercapnia kan være nødvendig i nogle tilfælde, især når en markant nedsat lungekompliance og behov for PEEP på højt niveau dikterer yderligere reduktion i tidevandsvolumen. Patienter, der har akut GN, kan have utilstrækkelig metabolisk kompensation for respiratorisk acidose. I sådanne tilfælde opnås korrektion af blandet respiratorisk og metabolisk acidose som regel mere sikkert ved dialyse end ved at øge tidevandsvolumen til niveauer, der producerer lungeoverforstyrrelse.

det er usikkert, om PEEP på højt niveau (f.eks. 15 cm H2O) direkte reducerer sværhedsgraden af blødning, men anekdotiske beviser med DAH i leptospirose antyder, at dette kan være sandt i nogle tilfælde.

for patienter med ildfast hypoksæmi omfatter mulighederne brugen af inhaleretnitrisk oksid eller aerosoliseret prostacyclin, tilbøjelig positionering eller højfrekvent oscillatorisk ventilation. Hvis disse foranstaltninger ikke lykkes, bør anvendelse af ekstrakorporeal livsstøtte (ECLS) overvejes. I betragtning af at det grundlæggende underliggende problem er massiv blødning i lungen, er en potentiel begrænsende faktor for ECLS den antikoagulation, der normalt gives for at forhindre trombose i det ekstrakorporale system.

ikke desto mindre har der været rapporter om vellykket anvendelse af ECLS med terapeutisk antikoagulation for svær dah. Desuden er de nyere roterende pumper og membraner meget mindre trombogene, og ECLS kan undertiden bruges med succes uden antikoagulation. I betragtning af at immunmedieret DAH ofte er en fuldt reversibel årsag til respirationssvigt, og at forbedring undertiden forekommer inden for få dage, er et forsøg med ECLS for fulminant DAH med ildfast hypoksæmi fuldt berettiget.

i de få tilfælde, hvor DAH ledsages af store mængder hæmoptyse, kan sidstnævnte resultere i endobronchiale blodpropper, der forhindrer luftvejene. Dette bør overvejes, hvis lunge-auskultation afslører formindskede åndedrætslyde, eller røntgenbillede af brystet viser atelektase. Hvis der er tvivl om endobronchiale blodpropper med luftvejsobstruktion, skal tidlig fiberoptisk bronkoskopi udføres.

det er vigtigt at erkende, at der i sjældne tilfælde kan forekomme blodpropper i endotrakealrøret, hvilket fører til en pludselig stigning i luftvejstrykket og hurtig klinisk forringelse. Hvis blodproppen ikke umiddelbart kan løsnes, kan fjernelse af det blokerede rør med reintubation være livreddende.

da de fleste tilfælde af ellers uforklarlig alvorlig dah i sidste ende vil blive vist at have en immunetiologi, anbefales empirisk behandling med højdosis kortikosteroider (puls methylprednisolon, 1g intravenøst), mens der arbejdes på at afklare den underliggende diagnose. Selv hvis den efterfølgende oparbejdning definerer en ikke-immun årsag til DAH, er det usandsynligt, at kortvarig brug af kortikosteroider vil være skadelig.

desværre tilbageholdes kortikosteroidbehandling undertiden fra patienter med DAH, indtil der stilles en endelig diagnose, hvilket øger sandsynligheden for progression til respirationssvigt eller endda død.

plasmaferese anbefales til alle patienter med AGBMA-sygdom og til dem med ANCA-associeret vaskulitis, der har svær DAH. Ideelt set ville bekræftelse af den underliggende diagnose ved måling af serum ANCA og AGBMA gå forud for anvendelse af plasmaferese. Det er imidlertid ikke altid muligt at opnå resultater af disse analyser hurtigt. I betragtning af at ANCA og AGBMA tegner sig for de fleste tilfælde af immun DAH, er det rimeligt at starte plasmaferese, før serologi er afsluttet i indstillingen af livstruende dah.

hvis serologiske undersøgelser ender med hverken at vise ANCA eller AGBMA, er der mindre begrundelse for fortsat daglig plasmaudveksling.

Initial behandling af svær DAH: nøglepunkter

Initial behandling af patienter med potentielt livstruende DAH bør omfatte følgende:

1) Måling af O2-mætning, arterielle blodgasser og klinisk evaluering af åndedrætsarbejde for at vurdere tilstrækkeligheden af gasudveksling og behov for mekanisk ventilationsstøtte

2) hvis intuberet, brug af ventilation med lavt tidevandsvolumen (~6 ml/kg/ideel kropsvægt) og kig efter behov for at opnå acceptabel iltning

3) standardmål anvendt til ildfast hypoksæmi i ARDS (f.eks. inhaleret NO eller prostacyclin, udsat position, højfrekvent oscillatorisk ventilation) er også passende til svær Dah. Derudover bør ECLS overvejes for patienter, der ikke reagerer på ovenstående tilgange.

4) Administration af pulsmethylprednison (1g IV), medmindre en ikke-immun årsag til DAH er umiddelbart synlig. Plasmaferese er indiceret for påvist AGBMA-sygdom og for svær ANCA-associeret DAH, men bør også overvejes for patienter med livstruende DAH i afventning af serologisk bekræftelse af den underliggende lidelse.

diagnose

der er tre grundlæggende trin i nærmer sig en diagnose af DAH: 1) bekræftelse af, at årsagen til det kliniske og radiografiske billede af dyspnø, hypoksæmi og radiografiske infiltrater faktisk skyldes diffus mikrovaskulær lungeblødning, 2) eksklusive ikke-immune årsager til DAH, 3) etablering af immunforstyrrelsen hos de patienter med immunmedieret DAH.

etablering af tilstedeværelsen af DAH og udelukkelse af mulige ikke-immun-etiologier

det første trin i at nærme sig patienten med mistanke om DAH er at være sikker på, at udbredt mikrovaskulær blødning er ansvarlig for de præsenterede kliniske og radiografiske træk.

de vigtigste laboratorie-og røntgenundersøgelser, der bruges til at evaluere mulig DAH, er hæmoglobin, kreatinin, urinalyse og røntgenbillede af brystet. Hæmoglobinet vil næsten altid blive nedsat, og alvorlig anæmi kan noteres. Da de fleste patienter med immun DAH har samtidig GN, er en forhøjet kreatinin og/eller unormal urinalyse, der viser mikroskopisk hæmaturi, almindelig. Selvom kaster af røde blodlegemer muligvis ikke er synlige, etablerer de, hvis de er til stede, en utvetydig diagnose af GN.

brystrøntgen i DAH viser normalt luftrumssygdom, der næsten altid er bilateral, men kan være noget asymmetrisk. I fulminante tilfælde kan røntgenstrålen ikke skelnes fra svær lungeødem eller ARDS (Figur 1). Luftbronkogrammer kan ses på røntgenbillede af brystet og værdsættes ofte bedre på CT. I mindre alvorlige tilfælde kan der ses en mere ujævn fordeling. I sidstnævnte tilfælde kan CT være særlig nyttigt, idet det kan afsløre bilaterale opaciteter af jordglas, der ikke ses godt på rutinemæssige røntgenstråler (figur 2).

Figur 1.

figur 2.

i nogle tilfælde er præsentationen så karakteristisk, at den er diagnostisk af kliniske grunde. Et eksempel ville være en patient, der præsenterer den klassiske triade af hæmoptyse, bilaterale luftrumsopaciteter på røntgenbillede af brystet, signifikant anæmi og utvetydige beviser for enten GN eller kutan leukocytoklastisk vaskulitis.

når en klinisk diagnose af DAH er mindre sikker, er bronkoskopi med bronchoalveolær skylning (BAL) den mest nyttige bekræftende test. Ved svær DAH kan frisk blod ses op fra adskillige segmenter af lungen. I mindre fulminante tilfælde bekræftes diagnosen ved tilbagevenden af skyllevæske, der gradvist kan blive mere blodig med sekventielle alikvoter. Med subakut og kronisk DAH forekommer BAL-afkastet muligvis ikke groft blodigt, men cytologipræparater afslører rigelige hæmosiderinbelastede makrofager.

BAL-væsken skal sendes til rutinekulturer for at udelukke en infektiøs etiologi for intrapulmonal blødning.

en anden diagnostisk test for DAH er en markant forhøjet diffusionskapacitet for kulilte. Rigeligt frisk blod i alveoler binder det inhalerede kulilte og tegner sig for de højere værdier end forventet. Denne diagnostiske tilgang er imidlertid upraktisk for patienter med moderat til svær DAH og bruges sjældent i praksis.

når DAH er bekræftet, er det vigtigt at bestemme den underliggende lidelse, da tilgangen til endelig terapi vil variere. I mangel af utvetydige ekstrapulmonale træk, der definerer en immunmedieret lidelse (dvs.tydelige tegn på GN, kutan vaskulitis), er det vigtigt, at ikke-immune årsager til DAH udelukkes. Knoglemarvstransplantation eller indtræden efter en dyb neurologisk fornærmelse (anfald, hovedtraume, subarachnoid blødning), der fører til en “blastskade” i lungen.

når den kliniske indstilling ikke giver en klar etiologi, bør yderligere screeningstest til evaluering for ikke-immun årsager til DAH omfatte et ekkokardiogram (alvorlig mitralventilsygdom), koagulationsprofil og urinlægemiddelskærm (kokain). Selvom det er usædvanligt, kan alvorlig dah skyldes visse infektioner, især nekrotiserende lungebetændelse forårsaget af Panton-Valentine leukocidin-producerende stamme af S aureus, invasiv aspergillose eller leptosporose (i endemiske områder).

hæmoragisk lungebetændelse på grund af S aureus er en fulminant (og ofte hurtigt dødelig) lidelse, der er kendetegnet ved dybtgående septisk chok og multiorgansvigt. Invasiv aspergillose forekommer næsten altid i forbindelse med signifikant immunsuppression (dyb neutropeni, fast organ-eller knoglemarvstransplantation, langvarig kortikosteroidbehandling). Den kliniske indstilling og kultur af blod, sputum og BAL er afgørende for at identificere en infektiøs etiologi af DAH.

etablering af årsagen til immunmedieret DAH

de fleste tilfælde af svær dah har et immunbasis, og identifikation af den underliggende immunforstyrrelse er baseret på en kombination af klinisk undersøgelse, rutinemæssige laboratorieundersøgelser til påvisning af underliggende GN og især serologisk evaluering for ANCA, AGBMA og ANA.

størstedelen af patienter med immun DAH vil have samtidig GN. GN forekommer i ANCA-associeret vaskulitis, AGBMA sygdom og SLE, men dets tilstedeværelse udelukker lungebegrænset seronegativ lungekapillaritis og idiopatisk lungehemosiderose. Isoleret DAH kan forekomme med ANCA-associeret vaskulitis og anti-GBM sygdom, men er usædvanlig.

AGBMA sygdom er begrænset til lunger og nyrer, mens ANCA-associeret vaskulitis og SLE kan have multisystem involvering. Derfor favoriserer kliniske fund af palpabel purpura, synovitis, mononeuritis multipleks eller serositis stærkt ANCA-associeret vaskulitis eller SLE frem for AGBMA-sygdom som den underliggende immunforstyrrelse.

serologi er afgørende for at etablere den specifikke immunforstyrrelse, der er ansvarlig for DAH. De tre serologiske undersøgelser, der oprindeligt skulle opnås, er ANCA, AGBMA og ANA. Resultaterne af disse undersøgelser sammen med klinisk undersøgelse og laboratorieevaluering for GN vil muliggøre en enkel og pålidelig diagnose af immun DAH i de fleste tilfælde.

den mest almindelige årsag til immun DAH er ANCA-associeret vaskulitis. ANCA-associeret DAH forekommer i både mikroskopisk polyangiitis (MPA) og granulomatøs polyangiitis (GPA). Patienter med vaskulitis-relateret DAH kan have enten et c-ANCA (cytoplasmisk) eller p-ANCA (perinukleært) immunofluorescerende mønster, men ikke begge dele. C-ANCA-mønsteret skyldes næsten altid antiproteinase-3-antistof (af ELISA).

derfor kræver en positiv c-ANCA i indstillingen af et klart klinisk billede af DAH ikke nødvendigvis yderligere evaluering med ELISA.Der er en stærk tilknytning til c-ANCA og GPA. P-Anca-mønsteret skyldes antimyeloperoksidaseantistof (anti-MPO) hos patienter med underliggende MPA, men p-ANCA kan også skyldes andre antistoffer, der ikke er relateret til vaskulitis. Som sådan bør en p-ANCA rutinemæssigt undersøges yderligere ved at opnå en ELISA til anti-MPO.

specificiteten af både c-ANCA (antiproteinase 3) og anti-MPO for vaskulitis er meget høj (> 90%). DAH, GN, kutan leukocytoklastisk vaskulitis), en stærkt positiv værdi for enten c-ANCA eller anti-MPO har en meget høj positiv forudsigelsesværdi til at definere underliggende ANCA-associeret vaskulitis og til praktiske formål kan påberåbes for at etablere en diagnose.

et positivt resultat i en klinisk indstilling med lav prætest Sandsynlighed for vaskulitis (f.eks. Så nyttigt som serum ANCA kan være i evalueringen af patienter med mistanke om vaskulitis, kan det ikke understreges, at en positiv test altid skal fortolkes i lyset af den kliniske præsentation.

som nævnt ovenfor kan ANCA-associeret DAH yderligere klassificeres som MPA eller GPA. Differentiering af disse to tilstande er baseret på både de kliniske og radiografiske træk. Patienter med ANCA-associeret DAH, der også har øvre luftvejspatologi (sinussygdom, nasale læsioner, otitis media), kavitære lungelæsioner eller tracheobronchial sygdom har næsten helt sikkert GPA, og det store flertal vil have et c-ANCA-mønster.

i modsætning hertil er patienter med MPA oftest p-ANCA (anti-MPO) positive og har kliniske og radiografiske træk, der udelukkende skyldes vaskulitis i små kar (f.eks. Det er usikkert, om patienter med c-ANCA-positiv DAH uden klart definerede øvre luftvej eller kavitære lungelæsioner skal klassificeres som MPA eller GPA. Fra et praktisk synspunkt gør det imidlertid lidt forskel, da den indledende tilgang til terapi er ens (se nedenfor).

med udbredt tilgængelighed af serum ANCA-analyser gennemgår patienter med vaskulitis-relateret DAH sjældent vævsbiopsi. Lungepatologien hos ANCA-associeret DAH er en pauci-immun (få eller ingen immunaflejringer) lungekapillaritis, mens nyrelæsionen er en pauci-immun nekrotiserende GN, undertiden med halvmåne dannelse. Lunge-og nyrehistopatologien i ANCA-associeret DAH og GN kan ikke let skelnes fra den, der ses i AGBMA og SLE, idet differentiering foretages på basis af immunofluorescens (se nedenfor).

AGBMA sygdom (Goodpastures) er en mindre almindelig årsag til immunmedieret DAH end ANCA-associeret vaskulitis. Patienter med AGBMA-associeret DAH har samtidig GN i langt de fleste tilfælde, selvom isoleret DAH lejlighedsvis ses ved indledende præsentation. Diagnosen stilles mest bekvemt ved at detektere serum AGBMA af ELISA. Både følsomheden og specificiteten af ELISA er fremragende (>90%). Derfor er et positivt serum AGBMA hos en patient med klar klinisk evidens for DAH diagnostisk.

en anden diagnosemetode er nyrebiopsi med den patognomoniske lineære aflejring af IgG inden for glomeruli. Lungebiopsi er sjældent indikeret, men hvis det udføres, kan det afsløre lungekapillaritis og det samme lineære immunofluorescerende mønster set i nyrerne.

en anden årsag til immun DAH er SLE. DAH normalt oocurs hos patienter med etableret SLE, og i de få tilfælde, hvor det er en præsentationsfunktion, forekommer det typisk med samtidig GN og undertiden med yderligere ekstrapulmonal/ekstrarenal manifestation (f.eks. Serologi vil afsløre en positiv ANA. Derudover vil patienter med SLE-relateret DAH og GN normalt have lave serumkomplementniveauer, et laboratoriefund, der ikke forventes ved ANCA-associeret vaskulitis eller AGBMA-sygdom.

hvis der udføres nyrebiopsi hos patienter med SLE, kan histopatologien svare til den, der ses med ANCA og AGBMA, men fjernes af tilstedeværelsen af granulær (“klumpet-ujævn”) immunofluorescens som et resultat af immunkompleksaflejringer i glomeruli. Selvom sjældent perfomed, lungebiopsi i SLE-relateret DAH forventes at afsløre kapillaritis med et lignende immunofluorescerende mønster som det, der findes i nyrerne.

selvom det ikke er almindeligt, kan DAH også forekomme ved primært antiphospholipidantistofsyndrom. Når de kliniske og serologiske undersøgelser (ANCA, AGBMA, ANA) ikke giver en klar diagnose af sygdommen, der er ansvarlig for DAH, bør serum antiphospholipid antistof måles.

i nogle tilfælde forekommer DAH uden kliniske tegn på ekstrapulmonal sygdom og en fuldstændig negativ serologisk oparbejdning. Når patienter med isoleret seronegativ DAH gennemgår lungebiopsi, vil nogle vise sig at have paucimmun pulmonal kapillaritis. Andre kan kun have kedelig blødning, i hvilket tilfælde udtrykket “idiopatisk lungehemosiderose” normalt anvendes.

hvordan man genkender, at patienten har DAH

som tidligere nævnt kan klinikeren ofte stille en selvsikker diagnose af DAH af kliniske grunde, når præsentationen er klassisk: hæmoptyse, bilateral luftrumsopacitet, anæmi og klare beviser for enten GN eller kutan leukocytoklastisk vaskulitis (håndgribelig purpura). Når diagnosen er mindre sikker, er bronkoskopi med BAL den mest nyttige diagnostiske metode.

differentiel diagnose

nogle sygdomme, der kan forveksles med immun DAH, inkluderer hæmoragisk lungeødem fra et markant forhøjet pulmonalt venetryk (mitralstenose eller akut mitral insufficiens), nekrotiserende pneumonier (s aureus, aspergillose, leptopspirose), fokal massiv blødning med sekundær aspiration (malignitet, tuberkulose, bronchiectasis) og kokaininduceret lungeblødning.

DAH forekommer også som en komplikation af knoglemarv eller stamcelletransplantation, i hvilket tilfælde den kliniske indstilling er afgørende for diagnosen. Nyttige tests til udelukkelse af ikke-immune årsager til DAH inkluderer en omhyggelig historie og klinisk undersøgelse, ekkokardiografi, bronkoskopi med visuel inspektion af luftvejene og kultur af BAL, koagulationsundersøgelser og urinlægemiddelskærm.

bekræftende tests

bekræftelse af immunmedieret DAH opnås lettest ved en kombination af klinisk evaluering og serologi (ANCA, AGBMA, ANA); nyrebiopsi kan også være nyttigt hos patienter med GN. Åben lungebiopsi er normalt forbeholdt patienter med isoleret DAH, der har negativ serologi og ingen overbevisende beviser for en alternativ ikke-immunmekanisme for dah.

specifik behandling

Cortiocosteroider er en væsentlig komponent i terapien af immun DAH, uanset den underliggende lidelse. Desværre er der ingen gode data, der præciserer den optimale dosis kortikosteroider. Pulsmethylprednisolon (1 g/dag i 3 dage) anbefales generelt til alle patienter med kendt eller mistænkt immun DAH, hvorefter en dosis på 2 mg/kg/dag i 1 uge og prednison 60 mg/dag i yderligere 1 til 2 uger synes at være en rimelig tilgang.

efterfølgende tilspidsning dikteres af balancen mellem risiko for tilbagefald vs risiko for kortikosteroidrelaterede komplikationer. Der er ingen klare beviser for, at langvarig brug af højdosis prednison længe efter, at DAH er forsvundet, er nødvendig, og sidstnævnte tilgang øger risikoen for opportunistisk infektion, især hvis der er givet anden immunsuppression.

det synes passende at målrette mod en prednison-dosis på 20 mg/dag 4 uger efter klinisk og radiografisk bevis for DAH er aftaget med efterfølgende sænkning til 10 mg om dagen. Profylakse mod Pneumocystis bør gives, når der gives yderligere immunsuppression, eller når prednisondosis forbliver på 20 mg/dag i mere end 1 måned.

daglig plasmaudveksling er en afgørende intervention for DAH relateret til AGBMA og bør også bruges til svær ANCA-relateret DAH. For både ANCA-associeret vaskulitis og AGBMA-sygdom er begrundelsen for anvendelse af plasmaudveksling at hurtigt fjerne patogen antistof. Plasmaudvekslingens rolle for andre årsager til immun DAH er mindre sikker.

anbefalet behandling til patienter med AGBMA inkluderer også anvendelse af daglig cyclophosphamid (2 mg/kg/dag) for at forhindre resyntese af det patogene antistof efter dets fjernelse. Derfor behandles AGBMA sygdom med en kombination af kortikosteroider, cyclophosphamid og plasmaudveksling.

cyclophosphamid har også været standardbehandling for ANCA-associeret vaskulitis. Nylige data har vist, at resultaterne kan være ens, hvis cyclophosphamid erstattes af cyclophosphamid og kan være forbundet med færre bivirkninger. Det kan være særligt attraktivt for patienter i deres fødedygtige år på grund af risikoen for sterilitet med cyclophosphamid.

når rituksimab anvendes til at inducere en remission af ANCA-associeret vaskulitis, gives det ugentligt i en dosis på 375 mg pr.kvadratmeter legemsoverfladeareal pr. uge i 4 uger. Patienten følges derefter hver 2.til 3. måned for at vurdere for genopretning af B-celler og ANCA. Varigheden af remission forudsiges ikke let, men når den først forekommer, gentages 2 cyklusser med ugentlig rituksimab for at genindføre remission.

Rituksimab er også blevet brugt anekdotisk til DAH i AGBMA sygdom og til APL-relateret DAH, der viste sig at være ildfast over for andre interventioner.

patienter med SLE-relateret DAH skal modtage kortikosteroider, og hvis de har aktiv GN, som det normalt er tilfældet, skal cyclophosphamid også gives. Rapporter, der beskriver brug af plasmaudveksling og rituksimab til livstruende, ildfast SLE, er blevet offentliggjort.

patienter med isoleret seronegativ DAH bør oprindeligt gives kortikosteroider (i henhold til de ovennævnte doseringsanbefalinger), men hvis DAH ikke reagerer godt eller gentager sig på kortikosteroider, skal cyclophosphamid tilsættes.

sygdomsovervågning, opfølgning og disposition

patienter med immun DAH skal følges nøje for at vurdere aktiviteten af den underliggende immunforstyrrelse og for at overvåge for tegn på bivirkninger fra immunsuppressiv terapi.

patienter med AGBMA, der går i fuldstændig remission, og som har vedvarende negativ serologi for AGBMA efter 6 til 12 måneders observation, har en fremragende prognose, da gentagelse er sjælden.

prognosen for langvarig bevarelse af nyrefunktionen i Goodpastures syndrom er i høj grad afhængig af graden af nedsat nyrefunktion ved præsentation. Hvis patienten har nonoliguric akut nyreskade og ikke kræver dialyse, er det langsigtede resultat fremragende. Omvendt vender avanceret oligurisk nyresvigt, der kræver dialyse, sjældent.

forløbet af ANCA-associeret vaskulitis adskiller sig fra Goodpastures syndrom i et par vigtige henseender. For det første kan patienter, der oprindeligt har behov for dialyse, genvinde nyrefunktionen med immunsuppressiv behandling. For det andet er sent tilbagefald almindeligt efter induktion af en komplet remission og kan kræve genbehandling. Tilsvarende er SLE typisk en kronisk sygdom med tendens til tilbagefald. Forløbet af seronegativ isoleret DAH er ikke veldefineret, men anekdotisk erfaring antyder, at tilbagefald er almindeligt, og i nogle tilfælde kan der være måneder til år mellem tilbagefald.

kort sagt er det kun Goodpastures syndrom, der har en begrænset varighed af sygdomsaktivitet, og patienter med de andre årsager til immun DAH er i fare for forsinket tilbagefald.

Patofysiologi

patogenesen af de fleste årsager til immun DAH er ufuldstændigt forstået. Det er dog godt accepteret, at AGBMA spiller en forårsagende rolle i DAH og GN. Af interesse vil omkring en tredjedel af patienterne med cirkulerende AGBMA kun have GN. Det postuleres, at DAH opstår, når en yderligere faktor øger permeabiliteten af lungekapillærer, hvilket tillader antistof at deponere på alveolær kældermembran. Både cigaretrygning og virusinfektion er blevet foreslået som mulige udløsere.

Anca ‘ s patogenetiske rolle har været noget mindre sikker, men de fleste efterforskere mener nu, at ANCA faktisk er vigtig for at forårsage mikrovaskulær skade. En patogen rolle af ANCA giver en vigtig begrundelse for plasmaudveksling hos patienter med svær ANCA-associeret DAH. Derudover giver evnen til at inducere komplet klinisk remission med rituksimab-induceret eliminering af serum ANCA yderligere støtte til antistoffets betydning for at forårsage organskader.

særlige overvejelser for sygepleje og allierede sundhedspersonale.

Ikke relevant

hvad er beviset?

Lara, AR, MI. “Diffus alveolær blødning”. Bryst. 2010. s. 1164-1171. (En nylig kortfattet gennemgang af DAH.)

sten, JH, Merkel, PA, Spiera, R. “Rituksimab versus cyclophosphamid til ANCA-associeret vaskulitis”. N Engl J Med. vol. 363. 2010. s. 221-232. (Et multicenter randomiseret forsøg, der viser noninferiority af rituksimab til behandling af ANCA-associeret vaskulitis.)

Khan, SA, Subla, Mr, Behl, D.”resultat af patienter med vaskulitis med lille kar optaget til den medicinske ICU”. Bryst. vol. 131. 2007. PP. 972-6. (Erfaring med et enkelt center (Mayo Clinic); DAH er den mest almindelige årsag til ICU-optagelse.)

Levy, JB, Turner, AN, Rees, Aj, Pusey, CD. “Langsigtet resultat af antiglomerulær kældermembranantistofsygdom behandlet med plasmaudveksling og immunsuppression”. Ann Praktikant Med. vol. 134. 2001. s. 1033-1042. (Stor erfaring med Goodpastures syndrom fra et henvisningscenter i Storbritannien.)

Hr. “Diffus alveolær blødning og systemisk lupus erythematosus. Klinisk præsentation, histologi, overlevelse og resultat”. Lægemiddel. vol. 76. s. 192-202. (Erfaring fra enkelt center med SLE-relateret DAH.

Gomes-Puerta, JA, Hernandes-Rodrikes, J, Lopes-Soto, A. “respiratorisk sygdom og antineutrofil cytoplasmatisk antistof associeret vaskulitider”. Bryst. 2009. s. 1101-11. (Gennemgang af respiratoriske manifestationer af ANCA-associeret vaskulitis.)

Jennings, CA, King, TE, Tuder, R. “diffus alveolær blødning med underliggende isoleret, pauciimmun pulmonal capillaritis”. Lægemiddel. vol. 76. 1997. s. 192-202. (Beskrivelse af isoleret DAH med negativ serologi.)