en Guide til tilladte beløb

sundhedsforsikringskrav kan være forvirrende. Mange mennesker bliver overrasket, når de lærer, at deres sygesikring ikke betaler dem tilbage baseret på det beløb, de betaler for pleje, men det beløb, deres sygesikring mener, at plejen skal koste. For krav indgivet via Better sikrer vi, at matematikken er gjort rigtigt for hvert krav.

Hvad Er Tilladte Beløb?

når du vælger at se en læge, der ikke accepterer din forsikring, går du uden for dit netværk. Mange forsikringer vil betale dig tilbage for pleje uden for netværket. Din sygesikring beregner dog din refusion baseret på deres tilladte beløb eller sædvanlige og rimelige sats for den pleje, du modtog i stedet for det beløb, du faktisk betalte lægen. Dette betyder, at din refusion kan være langt lavere, end du kunne forvente.

Amerikanske sundhedsforsikringsselskaber bruger et kodningssystem kaldet Aktuel proceduremæssig terminologi (CPT) til at beskrive medicinsk behandling. Når som helst du indsender et krav, CPT-koder bruges af din sundhedsudbyder til at beskrive din forsikring den behandling, de gav dig. For eksempel, hvis du ser en terapeut i 60 minutter, skal din regning angive CPT-koden 90837.

dit sygesikringsselskab fastsætter en pris, det vil betale for hver CPT-kode kaldet et tilladt beløb. Dette er den maksimale pris, din forsikring betaler for den specifikke kode. Prisen er specifik for din særlige forsikringspolice. En anden politik med det samme forsikringsselskab kunne sætte en helt anden pris. Tilladte beløb kan variere ikke kun efter politik, men også placeringen af sundhedsudbyderen, deres licenstype og andre faktorer.

Hvordan fungerer et tilladt beløb

når du indgiver et krav til din forsikring, afgør de først, om plejen er dækket af din politik. Hvis det er, er kravet derefter prissat. Din forsikring vil slå op det beløb, de vil tillade for hver CPT-kode på regningen baseret på den sundhedsudbyder, du så, og andre variabler. Denne pris bruges derefter til at beregne enten det beløb, der er anvendt på din fradragsberettigede, eller hvor mange penge du vil blive refunderet baseret på din medforsikring. Hvis din medforsikring er 50 procent, og din fradragsberettigede er opfyldt, vil du blive refunderet 50 procent af det tilladte beløb, der er fastsat af din forsikring, ikke 50 procent af det beløb, du faktisk har betalt.

som et eksempel, lad os sige, at du indgiver et krav om 60 minutters psykoterapi, og du betalte din terapeut $180. I San Francisco Bay Area kan det tilladte beløb for denne pleje variere fra $62 til over $300 afhængigt af politikken. Hvis din plan kun tillader $62, og din medforsikring er 50 procent, vil du kun blive refunderet $31 for besøget, når din fradragsberettigede var opfyldt. En person med en forsikringsplan, der tillader $180 eller mere for den samme pleje, ville modtage $90.

generelt har politikker for enkeltpersoner, såsom dem, der sælges på sundhedsudvekslingerne, og dem for små virksomheder lavere tilladte beløb. De højest tilladte beløb findes generelt med planer, der tilbydes af større arbejdsgivere eller andre store enheder, der er i stand til at forhandle på vegne af de mennesker, de forsikrer.

den sorte boks

tilladte beløb er vanskelige at få på forhånd. Når du køber en forsikring, er planen forpligtet til klart at forklare:

• selvrisikoen
• Copays
• Coinsurance (den del, du er ansvarlig for uden for dit netværk)

imidlertid, de afslører typisk ikke tilladte beløb, eller hvordan dine krav vil blive prissat. Dette betyder, at når disse beløb er meget lavere end det beløb, du faktisk har betalt, kan du blive overrasket.

når du indsender dine krav uden for netværket gennem Better-appen, fortæller vi dig, hvor meget din forsikring tillod den pleje, du modtog, og kan hjælpe dig med at forstå, hvordan dette sammenlignes med andre planer. Vi fanger ofte fejl i, hvordan krav er prissat, og arbejder for at sikre, at det korrekte tilladte beløb bruges til at beregne din refusion.

tilladte beløb og fradragsberettigede

tilladte beløb påvirker også, hvor hurtigt du opfylder din fradragsberettigede. Når du går uden for dit netværk, anvender dit forsikringsselskab det tilladte beløb på din fradragsberettigede, ikke det beløb, du faktisk har betalt. Det betyder, at det vil tage dig længere tid at opfylde din fradragsberettigede, end du havde forestillet dig. Hvis du betaler $180 for en 60-minutters terapisession, og din forsikring kun tillader $66 for hvert besøg, vil det tage dig langt længere tid at opfylde din fradragsberettigede, end du kunne forvente. Kun $66 tilladt vil blive anvendt på din fradragsberettigede for hvert besøg. Hvis din fradragsberettigede er $1.000, vil det tage 15 sessioner at opfylde din fradragsberettigede, ikke de 5,5 sessioner, hvis den fulde $180 blev anvendt.

hvis du ikke har indsendt dine krav uden for netværket, kan du stadig være heldig! Du kan muligvis indgive alle dine krav om refusion over to år efter besøget, afhængigt af din planens rettidige arkiveringspolitik.

prisliste ressourcer

her er nogle ressourcer, der kan hjælpe dig. Medicare offentliggør deres priser online. Dette værktøj giver dig mulighed for at finde ud af, om din politik betaler dig på, over eller under Medicare Sats. Hvis du er over Medicare sats, så er du i temmelig god form.